Infekčná endokarditída - zriedkavá, ale nebezpečná • Praktický lekár online

endokarditída

Infekčná endokarditída (IE) je závažné ochorenie srdcových chlopní, ktoré napriek všetkému lekárskemu pokroku stále vedie k vysokej chorobnosti a úmrtnosti. Vyskytuje sa väčšinou bakteriálna infekcia srdcových alebo srdcových štruktúr, štruktúrneho protetického materiálu alebo intrakardiálnych zariadení. Lekár primárnej starostlivosti hrá pri včasnej diagnostike kľúčovú úlohu. Pokiaľ ide o prevenciu, musí sa tiež zaoberať otázkou antibiotickej profylaxie: ktorí pacienti ich skutočne potrebujú?

Pacient je okamžite odoslaný do najbližšej kliniky maximálnej starostlivosti. Leukocyty sú v koncentrácii 13/nl, CRP v dávke 150 mg/dl a je prítomná normochromická normocytová anémia (Hb 8,5 g/dl). Echokardiografia ukazuje typické ložiská endokarditídy na mitrálnej a aortálnej chlopni, každá so závažnou nedostatočnosťou (obr. 1).

Po odobratí troch krvných kultúr sa zaháji vypočítaná antibiotická liečba amoxicilínom, flukloxacilínom a gentamicínom. Kvôli narastajúcemu hemodynamickému zhoršeniu sa operácia uskutočňuje nasledujúci deň pomocou biologickej náhrady chlopne mitrálnej a aortálnej chlopne. Streptococcus gallolyticus subspecies gallolyticus (predtým bovis) sa deteguje v krvných kultúrach a v chirurgickom prípravku. To je veľmi podozrivé z prítomnosti rakoviny hrubého čreva [1]. Po rehabilitácii sa vykoná kolonoskopia na odhalenie invazívneho karcinómu hrubého čreva.

IE je väčšinou spôsobená baktériami, menej často plesňami. Ide o zriedkavé ochorenie so stúpajúcim výskytom (v Nemecku 2006 9,5 prípadov/100 000 obyvateľov, 2014 14,4/100 000) a nezmenenou vysokou úmrtnosťou (v Nemecku 17%) [1]. Okrem natívnych srdcových chlopní čoraz viac ovplyvňuje cudzí materiál, ako sú chlopňové a vaskulárne protézy, ako aj intrakardiálne sondy - vďaka moderným, minimálne invazívnym postupom, ktorými sú napr. B. umožniť zákroky chlopní u starších multimorbidných pacientov [4]. To tiež zmenilo spektrum patogénov: IE spôsobená streptokokmi sa znížila, ale stafylokoky (V. a. Staphylococcus aureus) sa zvýšili s obzvlášť agresívnym priebehom [5].

Diagnóza

Klinické príznaky

Pri IE sa často vyskytujú všeobecné príznaky ako únava, strata chuti do jedla, strata hmotnosti alebo bolesť svalov. Ak sa horúčka opakuje, mala by sa vždy vykonať srdcová auskultácia. Nový alebo zhoršený srdcový šelest by mal naznačovať endokarditídu. Rovnako ako dyspnoe alebo srdcová kongescia, to je koniec. H. deštrukcia ventilových štruktúr s následným vitiom. Ďalším častým počiatočným príznakom je septická embólia, ktorá sa v zásade môže vyskytnúť vo všetkých orgánoch. Cievne alebo imunologické javy sú zriedkavé: Oslerove uzliny (vaskulitída imunitného komplexu so subkutánnymi hemoragickými uzlinami), krvácanie z rozštiepenia (krvácanie pod nechtami a nechtami nôh, obr. 2) a Janewayove lézie (krvácanie v dlaniach a chodidlách) z imunitných komplexov. Zhoršenie funkcie obličiek môže byť spôsobené septickou embóliou a tiež imunologicky glomerulonefritídou.

Laboratórne parametre, rizikoví pacienti a ďalšia diagnostika

Môžu sa zvýšiť obvyklé sérologické markery zápalu (leukocytóza s možným ľavým posunom, zvýšenie C-reaktívneho proteínu a prokalcitonínu). Sprievodná anémia je obzvlášť častá, ak je ochorenie predĺžené (endocarditis lenta). Ani pri mierne zvýšených alebo normálnych hodnotách (najmä prokalcitonínu) nemožno vylúčiť IE. Zvlášť ohrození sú pacienti s intrakardiálnym cudzím materiálom (chlopňové/vaskulárne protézy, sondy), intravenóznym zneužívaním liekov (v minulosti ešte dlhšie), s materiálom katétra (port, dialýzový katéter, skrat) a predovšetkým s predchádzajúcou endokarditídou.

V usmerneniach z roku 2015 [3] patrí medzi diagnostické piliere echokardiografia a detekcia mikrobiologických patogénov. Okrem toho boli zaznamenané moderné sekčné zobrazovacie metódy. Najskôr sa vykoná transtorakálna echokardiografia (TTE), často sa však vyžaduje transesofageálna echokardiografia (TEE) [8], najmä pri umelých chlopniach alebo pri obmedzených podmienkach vyšetrenia [9]. Pacienti s komplikovaným priebehom (príznaky srdcového zlyhania, hemodynamická nestabilita, sepsa alebo embólia) by mali byť odoslaní do strediska maximálnej starostlivosti s tímom endokarditídy (kardiológia, kardiochirurgia, infektológia, mikrobiológia, rádiológia a ideálne neurológia). Táto multidisciplinárna starostlivosť môže znížiť úmrtnosť [10].

Ak je echokardiografia na začiatku normálna, ale podozrenie na IE pretrváva, vyšetrenie by sa malo opakovať po piatich až siedmich dňoch. Dôkaz bakteriémie je tiež podstatným diagnostickým kritériom. Pred antibiotickou liečbou by si mal človek - bez ohľadu na horúčku - zaobstarať krvné kultúry (tri páry aeróbne/anaeróbne punkciou trikrát). V mnohých prípadoch nie je možné patogén zistiť (až 31% [7]). Medzi dôvody môže patriť antibiotická terapia alebo ťažko kultivovateľné patogény. Ide hlavne o gramnegatívne patogény skupiny HACEK (druhy Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens a Kingella), druhy Bartonella a Coxiella, rickettsiae, chlamydie a huby [11]. Lekár by si mal určite všimnúť podozrenie na endokarditídu, aby bolo možné v laboratóriu vykonať ďalšie testy (dlhodobé kultúry, špeciálne kultivačné médiá alebo PCR).

Diagnóza a terapia

V roku 2015 boli upravené aj známe Dukeove kritériá [12] (tabuľka 1). Mali by sa chápať predovšetkým ako diagnostické kritériá. Ak stále existuje vysoká miera podozrenia na „možnú“ alebo „vylúčenú“ endokarditídu, odporúča sa použiť rozšírené diagnostické kritériá (18FDG-PET/CT alebo SPECT/CT, ako aj kardio-CT), najmä na chlopňové protézy a na detekciu abscesov. Tieto postupy sú však v súčasnosti vyhradené pre špeciálne indikácie. Terapeutické ciele sa považujú za najšpecifickejšiu možnú eradikáciu mikróbov, liečbu komplikácií a v prípade potreby chirurgickú rehabilitáciu. Ak existuje urgentné podozrenie na IE, lekár by mal po odbere požadovaných krvných kultúr okamžite zahájiť antibiotickú liečbu. Počiatočná vypočítaná antibióza závisí od zárodočného spektra (natívna chlopňa alebo výmena chlopne v skorej pooperačnej fáze). Neskorá protéza-
endokarditída (> 12 mesiacov po operácii) sa kvôli modifikovanému bakteriálnemu spektru lieči ako natívna endokarditída chlopne. Pri včasnej protetickej endokarditíde sa dajú očakávať viac gramnegatívne a multirezistentné patogény, najmä MRSA.

Streptokoky a stafylokoky spôsobujú viac ako 80% prípadov endokarditídy [6]. Natívna endokarditída chlopne sa preto počíta s kombinovanou liečbou pozostávajúcou z ampicilínu, flukloxacilínu a gentamicínu a pri alergii na betalaktámové antibiotiká vankomycínom a gentamicínom. Pri včasnej protetickej endokarditíde sa podáva gentamicín, vankomycín a rifampicín. Ak sa zistí choroboplodný zárodok, lekár by mal upraviť antibiózu - terapeutické schémy nájdete v súčasných pokynoch [2, 14 15]. Protetickú endokarditídu je obvykle potrebné liečiť podstatne dlhšie (natívna chlopňa dva až šesť týždňov, protetická endokarditída najmenej šesť týždňov po negatívnych mikrobiologických kultúrach z krvi alebo chirurgického materiálu). Vždy sa odporúča úzka spolupráca s mikrobiológmi alebo infektológmi, najmä s negatívnymi krvnými kultúrami.

Takmer polovica pacientov potrebuje v priebehu choroby aj chirurgickú liečbu - mali by byť preto v ranom štádiu prevezení do centra so srdcovou chirurgiou [4]. Indikácie: zlyhanie srdca spôsobené deštrukciou chlopní, nekontrolovanými infekciami a prevenciou embolizácie vegetáciou. Obzvlášť kritické sú infekcie stafylokokmi, multirezistentnými patogénmi alebo hubami.

Prevencia

Pre IE je zlá prognóza veľmi dôležitá (tab. 2). Okrem eliminácie multirezistentných patogénov, liečby rán a antibiózy zahŕňa predovšetkým adekvátnu, predovšetkým ústnu, hygienu. Ak je riziko endokarditídy vysoké, lekár by mal zabezpečiť, aby sa o pacienta staralo odborne. Vzhľadom na obmedzené dôkazy a dôkazy o negatívnych účinkoch [13] sa odporúča profylaxia antibiotikami pre úzku skupinu vysoko rizikových pacientov (tabuľka 3).
s príslušnou bakterémiou (pred zubnými lekármi, ale nie s aseptickými zásahmi do dýchacích, gastrointestinálnych alebo urogenitálnych ciest). Do vysoko rizikovej skupiny patria aj pacienti s minimálne invazívnou náhradou srdcovej chlopne na základe katétra. Každý pacient, ktorý potrebuje profylaxiu endokarditídy, by mal dostať zodpovedajúci cestovný pas. V prípade pochybností sa obráťte na zodpovedného kardiológa. Profylaxia prebieha pomocou amoxicilínu alebo ampicilínu (dospelí: 2 g, deti 50 mg/kg telesnej hmotnosti po alebo iv), v prípade alergie na betalaktámové antibiotiká klindamycínom (dospelí 600 mg, deti 20 mg kg/telesná hmotnosť po alebo iv) 30 - 60 Minúty pred zákrokom.

  • IE je zriedkavé, ale život ohrozujúce ochorenie s rastúcim výskytom. Rýchla diagnostika a terapia sú rozhodujúce pre zlepšenie prognózy.
  • Echokardiografia a produkcia krvných kultúr sú základnými kameňmi diagnostiky. Terapiu by mal sprevádzať interdisciplinárny tím endokarditídy v centre.
  • Základná a ústna hygiena sú najdôležitejšie preventívne opatrenia.
  • Antibiotická profylaxia sa odporúča pre vysoko rizikových pacientov i. Zvyčajne obmedzené na vysoko rizikové zákroky (hlavne u zubára).

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne

Publikované v: Praktický lekár, 2019; 41 (5) strany 26-30