Inhibítory protónovej pumpy Ako sa mení biologická dostupnosť iných liekov
Schweikert-Wehner, Peter M.
Inhibítory protónovej pumpy (PPI) zvyšujú hladinu pH v žalúdku. To znamená, že majú vplyv na absorpciu iných liekov a potravinových doplnkov. Toto sa musí brať do úvahy pri krátkodobej aj dlhodobej liečbe PPI.
K dispozícii je päť aktívnych a do veľkej miery zameniteľných liekov na liečbu a prevenciu chorôb spojených s kyselinami: omeprazol, jeho S-enantiomér ezomeprazol, ako aj lanzoprazol, pantoprazol a rabeprazol (1).
Inhibítory protónovej pumpy (PPI) sú indikované na krátkodobú alebo dlhodobú liečbu v prípade regurgitácie kyselín, pálenia záhy alebo iných gastroezofageálnych refluxných chorôb, prevencie peptických vredových chorôb, v prípade kombinácie s nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID) alebo s antibiotikami proti Helicobacterial pylori.
PPI sú proliečivá, ktoré sa kyslou hodnotou pH konvertujú na aktívnu formu v luminálnych kanálikoch parietálnej bunky žalúdka a nevratne sa viažu na membránovú H +/K + -ATPázu (protónovú pumpu). Na rozdiel od krátkeho polčasu rozpadu (0,5–2 hodiny) je protónová sekrécia žalúdka inhibovaná po dlhú dobu, nezávisle od látok prenášajúcich informácie histamín, acetylcholín alebo gastrín, vďaka väzbe na enzým až do jeho regenerácie (asi 36 hodín) ( 2).
Výsledkom je, že PPI nechali pH žalúdka stúpnuť na viac ako štyri, čo sa dá považovať za terapeutický cieľ pri liečbe vredových chorôb. To je výhodné pri eradikácii Helicobacter pylori, pretože sa zvyšuje biologická dostupnosť antibiotík.
Aby bola antiretrovírusová terapia účinná z dlhodobého hľadiska, sú nevyhnutné neustále vysoké plazmatické koncentrácie liečiv. Príliš nízke koncentrácie umožňujú aspoň prerušovane zvýšenú replikáciu vírusu, čo súvisí s rizikom vzniku mutácií rezistencie. Atazanavir (ATV) sa veľmi ťažko rozpúšťa vo vode. Rozpustnosť závisí od hodnoty pH. Štúdie na 48 zdravých dobrovoľníkoch, ktorí po podaní 300/100 mg atazanaviru/ritonaviru (ATV/r) počas 10 dní dostali buď 40 mg omeprazolu, 40 mg omeprazolu plus 225 ml kolového nápoja alebo ďalších 100 ďalších 10 dní. mg ATV plus 40 mg omeprazolu ukázalo, že hladiny ATV sa znížili asi o 75% v kombinácii s omeprazolom, čo sa nedá prekonať zvýšením dávky ATV alebo okyslením obsahu žalúdka kolovým nápojom (pH = 2) (3). Preto sa atazanavir nemá podávať s PPI. Kombinácia s H2 blokátormi je možná, mala by sa však robiť opatrne (napríklad s 12-hodinovým odstupom). Indinavir, fosamprenavir a tipranavir majú tiež svoju maximálnu rozpustnosť v kyslom prostredí, ktorá je spojená so zníženou plazmatickou hladinou pod PPI.
Vďaka úzkemu terapeutickému rozsahu a značnej toxicite sú inhibítory tyrozínkinázy (TKI), podobne ako klasické cytostatiká, všeobecne predurčené na interakcie. Na jednej strane znížené účinky s neprimeranými protinádorovými účinkami, na druhej strane zvýšené účinky so značnou toxicitou predstavujú potenciálne smrteľné riziká pre pacienta. Rozpustnosť dasatinibu závisí od pH. Súčasné použitie s PPI môže znížiť biologickú dostupnosť dasatinibu až o 60% (4). Ďalej bosutinib, nilotinib, erlotinib a pazopanib vstupujú do roztoku iba pri nízkej hodnote pH v žalúdku, čo vedie k zníženiu účinných hladín, keď sa podávajú antacidá. Ak sa nedá vyhnúť antacidám, možnou alternatívou sú H2 blokátory s krátkym polčasom rozpadu (5).
PPI, rovnako ako všetky látky blokujúce kyseliny, môžu znižovať absorpciu vitamínu B12 (kyanokobalamín). Toto je potrebné vziať do úvahy u pacientov so zníženou telesnou pamäťou, vegetariánov, vegánov alebo u pacientov s inými rizikovými faktormi pre zníženie absorpcie kyanokobalamínu (5).
Vápnik a horčík
Kyslé pH tiež zvyšuje absorpciu vápnika. PPI môžu zvýšiť riziko zlomenín o 10–40% - najmä ak sa užívajú dlhšie ako rok. Pacienti s rizikom osteoporózy by mali byť počas dlhodobej liečby PPI liečení dostatkom vápniku a vitamínu D (6).
U pacientov liečených PPI niekoľko mesiacov bola hlásená závažná hypomagneziémia. Väčšina z nich mala zlepšenú hypomagneziémiu po podaní horčíka (Mg) a vysadení PPI. Všeobecne je pravdepodobné, že horčík v spojení so slabými kyselinami je rozpustený a absorbovaný v kyslom prostredí žalúdka, zatiaľ čo pri zásadách, ako je oxid horečnatý, sa to deje predovšetkým v alkalickom prostredí čreva. Toto je potrebné vziať do úvahy pri podávaní Mg pod antacidami. Nie je jasné, či je zmena hodnoty pH pri PPI výlučne zodpovedná za zníženú hladinu Mg. Pre istotu je potrebné u pacientov liečených PPI sledovať príznaky; je možné, že bude potrebné sledovať hladiny Mg (7).