Injekcia do Diabetes Mellitus - PDF na stiahnutie zadarmo
Sprievodca injekciou VDBD pri cukrovke
1. vydanie, máj 2011 Zodpovedná za obsah: Birgit Cureu, diabetologická poradkyňa DDG Evelyn Drobinski, diabetologická poradkyňa DDG Dr. Jutta Liersch, Dipl. Oekotrophologin Elisabeth Schnellbächer, diabetologická poradkyňa DDG Harald Stäblein, diabetická poradkyňa DDG Kontakt: kancelária VDBD Am Eisenwald 16 66385 St. Ingbert email: [email protected] Internet: www.vdbd.de Ďakujeme spoločnosti Becton Dickinson GmbH za tvoja milá podpora
sprievodca rôznymi psychologickými prekážkami injekcie. Tu sa osvedčil nový trend smerom k obzvlášť krátkym a menej traumatizujúcim ihlám, ktorý je tiež podrobne uvedený v pokynoch. Som presvedčený, že cenný a užitočný sprievodca po injekciách pri diabete mellitus nás môže podporiť v každodennom živote a pomôcť mnohým pacientom s cukrovkou, ktorí si injekčne podávajú inzulín, dosiahnuť lepšiu hladinu cukru v krvi a vyššiu kvalitu života. DR. Andreas Liebl Diabetes and Metabolism Center at the Bad Heilbrunn Specialist Clinic, May 2011 5
OBSAH Predhovor 4, 5 Cieľ 8 Úvod 9 Metódy 10, 11 Nový Sprievodca injekciami 1. Úloha zdravotníckeho pracovníka 13 2. Psychologické bariéry injekcií 14 2.1. Deti 14, 15 2.2. Mladí ľudia 16 2.3. Dospelí 17 3. Výcvik 18, 19 4. Výber a údržba miesta vpichu 20, 21 5. Uchovávanie a resuspendovanie (miešanie) inzulínu 22 6. Injekčný proces 23, 24 7. Správne použitie pier 25 8. Správne použitie injekčných striekačiek 26 9. Ľudské inzulíny 27 10. Analógy inzulínu a aktívne zložky GLP-1 28 11. Dĺžka ihly 29 11.1. Deti a mladí ľudia 30, 31 11.2. Dospelí 32, 33 12. Tvorba kožného záhybu 34, 35 13. Geriatria 36 14. Injekcia ošetrujúcim personálom 37 15. Bezpečnostné ihly 38 16. Lipodystrofia 39 16.1. Lipoatrofia 39 16.2. Lipohypertrofia 40, 41 17. Zmena miest vpichu (rotácia) 42, 43 18. Krvácanie a podliatiny 44 19. Likvidácia injekčného materiálu 45 Otvorené otázky 46 Hlavné tvrdenia pokynu 47, 48 Všeobecné 49 Literatúra 50 57 7
Objektívne Injekcie, ktoré si ľudia s cukrovkou podávajú sami alebo ich dávajú príbuzní alebo opatrovatelia, majú zásadný význam pre ich liečbu. Správna injekčná technika je nevyhnutná, aby sa zabránilo intramuskulárnym injekciám, aby sa zabezpečilo správne dodanie inzulínu do podkožného tkaniva, a tým aj včasné uvoľnenie inzulínu, ako aj predchádzanie častým komplikáciám, ako sú lipodystrofie. V Európe bolo doteraz publikovaných iba niekoľko formálnych pokynov, ktoré sumarizujú preukázané poznatky o injekcii inzulínu v zmysle najlepšej praxe. Skupina odborníkov teraz vypracovala pre Nemecko pokyny založené na vedeckých dôkazoch s využitím európskych odporúčaní. 8.
Každé z nových odporúčaní je vybavené kódom pozostávajúcim z veľkého písmena a čísla (napr. A2). Veľké písmeno označuje, aký význam by malo mať odporúčanie v každodennej praxi; číslo označuje, do akej miery toto odporúčanie podporuje lekárska literatúra. Najdôležitejšie publikácie, na ktorých je odporúčanie založené, sú citované s odkazmi. Existuje pomerne málo randomizovaných klinických štúdií v oblasti injekčnej technológie (napr. V porovnaní so štúdiami kontroly krvného tlaku), takže úsudky ako dôrazne odporúčané oproti odporúčaným sú založené na kombinácii závažnosti klinických dôkazov, účinku na liečbu Ľudia s cukrovkou a hodnotenie expertnou skupinou sú založené. Pre každú tému je uvedený úvod a časť s východiskovými informáciami, po ktorých nasledujú skutočné odporúčania v svetlozelenom poli. Platia pre veľkú väčšinu injekčne podávaných ľudí s cukrovkou, existujú však nevyhnutne individuálne výnimky, pri ktorých je potrebné tieto pravidlá upraviť. 11
2. Psychologické bariéry pri podávaní injekcií 2.1 Deti Na začiatku môže inzulínová terapia vyvolať u detí a rodičov obavy, ktoré sú spôsobené ich vlastnými negatívnymi skúsenosťami s injekciami a sú posilnené všeobecnými sociálnymi predsudkami [Chantelau 1991]. U mladších detí (do približne 6 rokov) sa rodičia alebo dokonca zdravotnícki pracovníci často obávajú, že by dieťaťu spôsobili bolesť. Existuje riziko, že sa tieto obavy prenesú na dieťa. Obavy z očakávania tohto druhu sa často javia subjektívne hrozivejšie ako skutočné skúsenosti s injekciou. Rodičia majú sugestívnu vzorovú funkciu, najmä pre menšie deti. Preto by ste mali znížiť svoje obavy tým, že sa budete učiť napríklad Nastreknite soľný roztok. Predtým, ako rodičia dajú dieťaťu injekciu inzulínu, dosiahnu tieto cvičenia a cielené injekčné tréningy najvyššiu možnú úroveň sebadôvery a menšej úzkosti. Rodičia, ktorí sú dobre pripravení, prenášajú na svoje deti menej strachu, majú upokojujúci účinok a môžu tak uvoľniť proces injekcie inzulínu [Cocoman 2008, Karlegärd 2001]. 14
Odporúčania Zdravotnícky pracovník by mal objasniť, či majú ľudia s cukrovkou (alebo ich prípadní príbuzní) obavy z injekcie alebo zo samotného inzulínu. [Joy 2008, Reach 2008] A3 Na začiatku injekčnej liečby by mal zdravotnícky pracovník prediskutovať každú z vyššie opísaných tém a zabezpečiť, aby poskytnuté informácie boli úplne pochopené. [Genev 1992] A3 Je potrebné spochybniť súčasnú injekčnú prax a počas injekcie treba sledovať ľudí s cukrovkou. Miesta vpichu by sa mali preskúmať a naskenovať. Pokiaľ je to možné, malo by sa to robiť pri každej návšteve, najmenej však raz ročne. [Heinemann 2006, Joy 2008, Seyoum 1996] A3 Mal by sa ustanoviť postup riadenia kvality, ktorý zabezpečí použitie správnej techniky vstrekovania a zdokumentovanie výsledkov/úprav. A3 19
4. Výber a údržba miesta vpichu Uprednostňovanými oblasťami podania injekcie sú brucho, nohy a zadok (obr. 1). [Annersten 2005, Bantle 1993, Frid 1992-1, Koivisto 1980, Vidal 2008] * * * Obrázok 1. Injekčné oblasti * Injekcie do hornej časti ramena: u dospelých je bezpečná injekcia inzulínu do hornej časti ramena pri použití krátkej ihly (4 mm) ) možné aj bez tvorby kožného záhybu. Samotné podanie injekcie do hornej časti ramena by sa malo uskutočniť až po zaškolení, pretože bezpečná subkutánna injekcia tu nie je jednoduchá kvôli menšej hrúbke podkožného tukového tkaniva a ťažko prístupnej injekčnej zóne. Injekcia cez odev nemá nepriaznivý vplyv na inzulínový účinok [Fleming 1997], ale v tejto praxi nie je možné zdvihnúť záhyb pokožky ani vidieť miesto vpichu. Prepichnutie cez odev môže poškodiť jemný hrot ihly a povrchovú vrstvu ihly. Preto by sa injekcia cez odev vo všeobecnosti nemala odporúčať. 20
Odporúčania Pred injekciou skontrolujte miesta vpichu. [EADV 2008, Danish Nurse Organisation 2006] A3 Je potrebné zvoliť iné miesto, ak pôvodne vybrané miesto vpichu vykazuje známky lipodystrofie, zápalu, infekcie alebo opuchu. [Ariza-Andraca 1991, Chowdhury 2003, Frid 1992-2, Johansson 2005, Overland 2009, Saez-de Ibarra 1998, Young 1984] A2 Neaplikujte si injekcie do jaziev, vlasových korienkov, materských znamienok a iných kožných abnormalít. A3 Injekcia sa má vždy robiť čistými rukami na čistom mieste vpichu. [Gorman 1993] A2 S výnimkou nemocníc alebo opatrovateľských ústavov nie je dezinfekcia miesta vpichu zvyčajne nutná. [EADV 2008, DGKH 2010, Le Floch 1998, McCarthy 1993, Swahn 1982] B2 21
6. Injekčný proces Väčšina injekcií inzulínu je bezbolestná, s výnimkou veľmi zriedkavých prípadov, keď ihla prichádza do priameho kontaktu s nervovým koncom. Odporúčania (všetky A3) Bežný postup pre injekčné podanie perom by mal byť nasledovný: 1. Skontrolujte miesto vpichu (čistota, vzdialenosť od predchádzajúceho miesta, nerozpoznateľná lipodystrofia alebo zmeny kože) 2. Skontrolujte, či liek vyhovuje predpisu (krátky alebo dlhodobo pôsobiaci inzulín) 3. Premiešanie inzulínu (ak je to potrebné) 4. Kontrola funkcie pera 5. Nastavenie dávky 6. Ak je to potrebné, zdvihnite kožný záhyb (iba ak je to potrebné) 7. Ihla v 90 uhloch k povrchu kožného záhybu (pozri kapitolu 12 Kožný záhyb) vpich 8. Injekciu inzulínu podávajte pomaly a rovnomerne 9. Nechajte ihlu v koži ďalších 10 sekúnd po úplnom stlačení injekčného tlačidla pera 10. Vytiahnite ihlu z kože 11. Odstráňte prípadné kožné záhyby 12. Použitú ihlu bezpečne zlikvidujte 23
Odporúčania Použitý inzulín skladujte pri izbovej teplote alebo ho vyberte z chladničky 30 minút pred injekciou, aby dosiahol izbovú teplotu. Studený inzulín môže po podaní spôsobiť bolesť. Ak sa na dezinfekciu použil alkohol, mal by sa pred podaním injekcie úplne vysušiť. Používajte krátke ihly s malým priemerom. Na každú injekciu použite novú ihlu. [EADV 2008, Bohannon 1999, Chantelau 1991, Danish Nurse Organization 2006, Dejgaard 1989, DGKH 2010] A2 Jedným rýchlym pohybom vpichnite ihlu do kože. Injekcia sa musí robiť pomaly a rovnomerne. Piest (injekčná striekačka) alebo tlačidlo (pero) musia byť úplne zatlačené. [Ginsberg 1994] A3 Masírovanie miesta injekcie pred alebo po injekcii môže zvýšiť rýchlosť absorpcie, a preto sa všeobecne neodporúča. [EADV 2008, Danish Nurse Organisation 2006, Ezzo 2001] C3 24
11.1 Deti a dospievajúci Hrúbka kože u detí je o niečo tenšia ako u dospelých a s vekom sa zvyšuje [Hofman 2010, Seidenari 2000]. Hrúbka podkožného tkaniva je až do puberty u oboch pohlaví prakticky rovnaká. Potom sa u dievčat vyvinie viac tukovej hmoty, zatiaľ čo sila podkožného tkaniva u chlapcov trochu klesá [Smith 1991]. Chlapci sú preto dlhodobo vystavení vyššiemu riziku intramuskulárnych injekcií [Birkebaek 1998, Lippert 2008, Tafeit 2007]. Zvyšujúca sa prevalencia obezity u detí a dospievajúcich je ďalším parametrom, ktorý je potrebné vziať do úvahy [Haines 2007]. Tabuľka 1 Odporúčania týkajúce sa dĺžky ihly a techniky injekcie u detí a dospievajúcich Skupina pacientov Dĺžka ihly Kožný záhyb Vstrekovací uhol Klasifikácia Dôkazy Deti a 4 mm bez 1 90 (vertikálne) A 1 Adolescenti 5 mm s 90 (vertikálne) A 1 6 mm s 90 (vertikálne) 2 A 1 1 ) Veľmi štíhle deti a dospievajúci tvoria kožný záhyb na injekcii (A1). 2) Namiesto vytvorenia kožného záhybu je možná aj injekcia pod uhlom 45 (šikmá) (A1). 30
Obrázok 5. Správne (ľavé) a nesprávne (pravé) záhyby kože 90 90 Obrázok 6. Vertikálna injekcia na vrchol kožného záhybu. Uhol vstrekovania je 90 zo všetkých strán (zhora: ľavá fotografia; zo strany: pravá fotografia) 35
14. Injekcie ošetrujúcim personálom Pre injekcie ošetrovateľského personálu v nemocniciach, domovoch dôchodcov a ambulantnej starostlivosti platia odporúčania Nemeckej spoločnosti pre hygienu nemocníc a Inštitútu Roberta Kocha (DGKH 2010, RKI 2005). Odporúčania Na každú injekciu inzulínu použite novú ihlu. (DGKH 2010, RKI 2005) Použité ihly na perá musia byť bezpečne zlikvidované, aby nehrozilo riziko poranenia alebo vystavenia. (TRBA-250 2008) V prípade subkutánnych injekcií sa musí pokožka v mieste vpichu opatrne pretrieť kožným antiseptikom a musí sa dodržať čas jej vystavenia. (DGKH 2010, RKI 2005) Okrem toho majú nemocnice a opatrovateľské zariadenia zvyčajne ďalšie hygienické predpisy pre inzulínové injekcie, ktoré je potrebné dodržiavať. Platia príslušné pokyny alebo hygienický plán zariadenia. 37
16. Lipodystrofia Lipodystrofie (zmeny v podkožnom tukovom tkanive) vyvolané aplikáciou inzulínu sa môžu vyskytnúť ako lipohypertrofie (benígny rast a/alebo stuhnutie podkožného tukového tkaniva) alebo ako lipoatrofie (zmenšenie podkožného tukového tkaniva) v miestach vpichu. Zatiaľ čo lipohypertrofie majú veľký klinický význam, lipoatrofie sú v dnešnej dobe zriedkavé. 16.1 Lipoatrofia Existuje niekoľko výskumov a štúdií o vývoji lipoatrofie v súvislosti s inzulínovou terapiou. Na základe ďalších poznatkov platí odporúčanie nepodávať injekciu do oblastí s lipoatrofiou. Nie sú dôkazy o regresii existujúcej lipoatrofie. Obrázok 7. Lipoatrofie vľavo a vpravo od pupka. Foto s láskavým dovolením Becton Dickinson GmbH 39