Insulinom Kompetentné zdravie na iLive
Lekársky expert článku
Inzulín je najbežnejším endokrinným nádorom pankreasu. Predstavuje 70-75% aktívnych hormonálnych nádorov tohto orgánu. Inzulín je izolovaný a viacnásobný, v 1-5% prípadov je nádor súčasťou mnohonásobnej endokrinnej adenomatózy. Môže sa vyskytnúť v akomkoľvek veku, ale častejšie - u ľudí vo veku od 40 do 60 rokov, s rovnakou frekvenciou u mužov a žien. Prevalentné benígne nádory (približne 90% prípadov). Inzulinóm sa môže nachádzať v ktorejkoľvek časti pankreasu. Asi 1% pacientov sa nachádza extrapankreaticky - v omente, stene žalúdka, dvanástniku, bránach sleziny a ďalších oblastiach. Veľkosť nádoru sa pohybuje od niekoľkých milimetrov do priemeru 15 cm, častejšie predstavuje 1 - 2 cm.
Väčšina buniek v nádore sú B bunky, ale existujú aj A bunky, bunky bez sekrečných granúl, podobné bunkám vylučovacieho potrubia. Malígny inzulinóm môže metastázovať do rôznych orgánov, ale častejšie do pečene.
Hlavnými patogenetickými faktormi v inzulinóme sú nekontrolovaná tvorba a vylučovanie inzulínu bez ohľadu na obsah glukózy v krvi (zvýšená tvorba inzulínu v nádorových bunkách a znížená schopnosť ukladať peptidpepteptid). Výsledkom väčšiny klinických príznakov je hypoglykémia z hyperinzulinizmu.
Spolu s inzulínom môžu byť bunky inzulínu produkované vo veľkom množstve a ďalšie peptidy - glukagón, PP.
Insulinóm - nádor beta buniek Langerhansových ostrovov, vylučujúci nadmerné množstvo inzulínu, ktorý sa prejavuje ako komplex hypoglykemických príznakov. V literatúre nájdete tieto názvy chorôb: inzulín, hypoglykemické ochorenie, organická hypoglykémia, Harrisov syndróm, organický hyperinzulinizmus, sekrécia afmo-inzulínu. Aktuálny pojem je výraz inzulinóm. Sekrécia inzulínu je opísaná vo všetkých vekových skupinách - od novorodencov až po staršie osoby, ale častejšie postihuje tých najschopnejších - od 30 do 55 rokov. Z celkového počtu chorých detí je asi 5%.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Čo spôsobuje inzulín?
Ihneď po objave inzulínu Buntingom a Westingom v roku 1921 boli príznaky jeho predávkovania známe vďaka klinickému použitiu komerčných liekov u diabetických pacientov. To Harrisovi umožnilo sformulovať koncept spontánnej hypoglykémie spôsobenej zvýšenou sekréciou tohto hormónu. Početné pokusy o identifikáciu a liečbu uhryznutí inzulínom v roku 1929, keď Graham ako prvý úspešne odstránil nádor vylučujúci inzulín. Pretože vo svetovej literatúre existujú správy o približne 2 000 pacientoch s fungujúcimi neoplazmami beta-buniek.
Niet pochýb o tom, že príznaky inzulinómu súvisia s jeho hormonálnou aktivitou. Hyperinzulinizmus je hlavným patogenetickým mechanizmom, od ktorého závisí celý komplex príznakov ochorenia. Konštantná sekrécia inzulínu, bez toho, aby podliehala fyziologickým mechanizmom regulácie homeostázy vo vzťahu k glukóze, spôsobujúcej hypoglykémiu, je glykémia nevyhnutná pre normálne fungovanie všetkých orgánov a tkanív, najmä mozgu, kôra využíva intenzívnejšie ako iné orgány. Funkcia mozgu spotrebuje asi 20% z celkového množstva glukózy, ktorá sa dostane do tela. Citlivosť na mozog špecifická pre hypoglykémiu, kvôli tomu, že na rozdiel od takmer všetkých tkanív v tele nemá sacharidy mozgovú rezervu a nie je schopná ich využívať ako zdroj cirkulujúcej energie voľných mastných kyselín. Po ukončení príjmu glukózy v mozgu v mozgovej kôre po dobu 5-7 minút v bunkách prechádzajú nezvratné zmeny, zatiaľ čo umierajúce prvky sú najviac diferencovanou kôrou.
S poklesom hladín glukózy pred hypoglykémiou sú zahrnuté mechanizmy vrátane glykogenolýzy, glukoneogenézy, mobilizácie voľných mastných kyselín, ketogenézy. Na týchto mechanizmoch sa podieľajú hlavne 4 hormóny - noradrenalín, glukagón, kortizol a rastový hormón. Zdá sa, že iba prvý z nich spôsobuje klinické prejavy. Ak dôjde k reakcii na hypoglykémiu s uvoľnením noradrenalínu rýchlo, u pacienta sa vyvinie slabosť, tremor, tachykardia, potenie, úzkosť a hlad; Medzi príznaky centrálneho nervového systému patria závraty, bolesti hlavy, dvojité videnie, poruchy správania, strata vedomia. Ak sa hypoglykémia vyvíja postupne, potom prevažujú zmeny spojené s centrálnym nervovým systémom a reaktívna fáza (pre noradrenalín) môže chýbať.
Príznaky inzulínu
Príznaky inzulinómu zvyčajne zahŕňajú v rôznej miere obe skupiny príznakov, ale prítomnosť neuropsychiatrických porúch a nízky počet lekárov, pokiaľ ide o túto chorobu, často vedú k skutočnosti, že v dôsledku diagnostických chýb pacientov s dlhým inzulinómom a neúspešne liečený pre najrôznejšie diagnózy. Chybná diagnóza sa uvádza u% pacientov s inzulínom.
Príznaky inzulínu sa zvyčajne liečia s dôrazom na príznaky hypoglykemických epizód, aj keď obdobie voľného záchvatu s príznakmi, ktoré odrážajú škodlivý vplyv chronickej hypoglykémie na centrálny nervový systém. Tieto lézie pozostávajú z deficitu párov hlavových nervov VII a XII podľa centrálneho typu "; asymetria šľachových a periosteálnych reflexov. Niekedy je možné odhaliť patologické reflexy Babinského, Rossolima, Marinescu-Radovica. Niektorí pacienti majú príznaky pyramidovej nedostatočnosti. Porušenie činnosti hornej nervovej sústavy v interkalátnom období sa prejavuje poklesom pamäti a duševnej schopnosti pracovať, stratou profesionálnych schopností, čo pacientov často núti k menej kvalifikovanej práci.
Chybná diagnóza u pacientov s inzulínom
Porušenie cerebrálneho obehu
Zvyškové javy neuroinfekcií
Obdobie akútnej hypoglykémie je výsledkom prerušenia protichodných faktorov a adaptačných vlastností centrálneho nervového systému. Najčastejšie sa útok vyvíja skoro ráno, čo je spojené s dlhou prestávkou (v noci) v jedle. Pacienti sa zvyčajne nemôžu „prebudiť“. Toto už nie je sen, ale porucha vedomia rôznych hĺbok, ktorá ho nahrádza. Po dlhú dobu zostávajú dezorientovaní, produkujú zbytočné opakujúce sa pohyby, monosyllable odpovedajú na najjednoduchšie otázky. Pozorované u týchto pacientov sa epileptiformné záchvaty líšia od skutočného dlhšieho trvania, choroformné záchvaty, hyperkinéza, hojné neurovegetatívne príznaky. Napriek dlhému priebehu ochorenia nemajú pacienti nijaké charakteristické zmeny v osobnosti opísanej pri epilepsii.
Hypoglykemické poruchy sa u pacientov s inzulínom často prejavujú záchvatmi psychomotorickej agitácie: určitá hanba, niečo kričať, niekomu sa vyhrážať; iní - spievajú, tancujú, v podstate neodpovedajú na otázky, vyvolávajú dojem, že sú opití. Niekedy môže hypoglykémia inzulínu prejaviť stav snov: pacienti odchádzajú alebo idú neurčitým smerom a potom nemôžu vysvetliť, ako sa tam dostali. Niektorí pôsobia asociálne - uzdravia sa na prvú nevyhnutnosť, dostanú sa do rôznych nemotivovaných konfliktov, môžu platiť peniaze namiesto peňazí predmetmi. Progresia záchvatu často vedie k závažnej poruche vedomia, z ktorej sú pacienti vyradení intravenóznou infúziou roztoku glukózy. Ak nie je poskytnutá žiadna pomoc, hypoglykemický záchvat môže trvať niekoľko hodín až niekoľko dní. O povahe útoku nemôžu pacienti povedať, pretože si nepamätajú, čo sa stalo - retrográdna amnézia.
Inzulínová hypoglykémia sa vyvíja na prázdny žalúdok. Príznaky sú zákerné a môžu pripomínať rôzne psychiatrické a neurologické poruchy. Vedľajšie účinky na CNS zahŕňajú bolesť hlavy, zmätenosť, halucinácie, svalovú slabosť, paralýzu, ataxiu, zmeny osobnosti a pravdepodobne s SRI progresiou vedomia, záchvaty a kóma. Príznaky Často chýba vegetatívna časť nervového systému (závraty, slabosť, tras, palpitácie, potenie, hlad, zvýšená chuť do jedla, nervozita).
Kde to bolí?
Čo ťa trápi?
Diagnóza inzulinómu
V diagnostike inzulinómu pomocou funkčných testov. Široko používaný na pôstny test počas dňa a s vymenovaním nízkokalorickej stravy (s obmedzením sacharidov a tukov) na 72 hodín. U pacientov s inzulinómom sa objavia príznaky hypoglykémie, ale aj v ich neprítomnosti sa zaznamenávajú koncentrácie glukózy v krvi počas dňa pod 2,77 mmol/l. Inzulínové bunky produkujú inzulín autonómne, nezávisle od glukózy v krvi a pomeru inzulínu/glukóza je vysoká (kvôli nízkej hladine cukru v krvi a zlepšenému inzulínu), čo je patognomické. Diagnostická presnosť testu s takmer stopercentným pôstom.
Používa sa tiež test potlačenia inzulínu. Zavedenie exogénneho inzulínu indukuje hypoglykemický stav. Normálne vedie pokles glukózy v krvi spôsobený exogénnym inzulínom k potlačeniu uvoľňovania endogénneho inzulínu a peptidu C. Inzulínové bunky naďalej produkujú hormón. Vysoké hladiny peptidu C, neprimerané nízkej koncentrácii glukózy, naznačujú prítomnosť inzulinómu. Diagnostická hodnota testu je rovnako vysoká ako pri teste nalačno. Nedostatok týchto vzoriek - u pacientov s inzulínom nie je možné vyhnúť sa rozvoju hypoglykémie a neuroglukopénie, ktoré si vyžadujú stacionárne podmienky ich správania.
Inzulínprovokatsionny test je zameraný na uvoľňovanie endogénneho inzulínu intravenóznym podaním glukózy (0,5 g/kg) alebo glukagónu (1 mg) alebo saharoponizhayuschih sulfonylmočovín (napr. Tolbutamidu, v dávke 1 g). Ale nárast sérového inzulínu u pacientov s inzulínom je významne vyšší ako u zdravých ľudí, iba v 60-80% prípadov. Frekvencia pozitívneho testu na stimuláciu uvoľňovania inzulínu sa významne zvyšuje pri súčasnom podávaní glukózy a vápnika (5 mg/kg). Inzulínové bunky sú na podráždenie teplom citlivejšie ako normálne B bunky. Tento test navyše kompenzuje vznik hypoglykémie infúziou glukózy.
Spolu s definíciou natoschakovoy glukózy v sére môže inzulín a C-peptid v diagnostike inzulinómu pomôcť štúdii proinzulínovej rádioimunoanalýzy. Hyperproinzulinémia je však možná nielen u pacientov s organickým hyperinzulinizmom, ale aj u pacientov s uremiou, cirhózou pečene, hypertyreoidizmom, u pacientov, ktorí užívali napríklad inzulín alebo hypoglykemické lieky s úmyslom spáchať samovraždu.
Diferencovaná hypoglykémia spontánny stav ochorenia vnepankreaticheskim bez hyperinzulinizmu prítomnosť hypofýzovej a/alebo nadobličkovej nedostatočnosti, závažné ochorenie pečene (nedostatočná tvorba glukózy), extrapankreatické malignity, napríklad z veľkého fibrosarkómu (zvýšená absorpcia glukózy a choroby z ukladania glykogénu (nedostatok enzýmov) poruchy CNS (nedostatočná spotreba sacharidov). Diagnostika klinickej pomoci a laboratórne údaje, ktoré spôsobili každú z vyššie uvedených skupín chorôb. Vymedzenie sa použilo na stanovenie inzulinómu imunoreaktívneho inzulínu a C-peptidu v krvi nalačno, spolu s určením glukózy a vykonaním testov s intravenóznou injekciou glukózy a vápnika. Hyperinzulinémia a pozitívny test na inzulínprovokatsionnogo charakter budú svedčiť v prospech inzulinómu. Hladové testy a nízkokalorická diéta sú v niektorých prípadoch kontraindikované (napr. Primárny alebo sekundárny hypokortikoidizmus).
Mal by urobiť diferenciálnu diagnostiku medzi organickou a toxickou hypoglykémiou (alkoholom a drogami indukované podávanie inzulínu saharoponizhayuschih alebo derivátov sulfonylmočoviny). Alkoholická hypoglykémia sa vyskytuje bez hyperinzulinémie. Exogénny inzulín alebo lieky na zníženie cukru vedú k zvýšenému obsahu imunoreaktívneho inzulínu v krvi pri normálnej alebo nízkej hladine peptidu C, pretože oba peptidy sa produkujú v ekvimolárnych množstvách proinzulínu a vstupujú do krvi.
Pri reaktívnych (postprandiálnych) formách hyperinzulinizmu - vysoký vagový tonus, cukrovka, syndróm neskorého dumpingu - je pokojová hladina glukózy v krvi normálna.
U dojčiat a malých detí sa zriedka vyskytuje hyperplázia ostrovčekových buniek - nesidioblastóza, ktorá môže byť príčinou organickej hypoglykémie (nezidioblasty - epiteliálne bunky malých mozgových príhod, ktoré majú vplyv na bunky insulinkompetentnye). U malých detí je neidioblastóza na základe klinických a laboratórnych údajov nerozoznateľná od inzulínu.
[9], [10], [11]