Interdisciplinárne chirurgické riešenie prípadu adenokarcinómu žalúdka spojeného s ochorením

Horațiu Moldovan (1), Dr. Stanislav Rurac (1),
Dr. Teodor Buliga (1), Dr. Daniela Popescu (1),
Dr. Dana Mincu (1), Dr. Mihaela Crăciun (1),
Dr. Arleziana Florescu (1), Dr. Carmen Hara (1),
Dr. Gabriel Vasile (1), Dr. Antonia Ionescu (1),
Dr. Elena Rusu (2)
1. Klinická nemocnica SANADOR
2. Lekárska fakulta UTM

interdisciplinárne

Uvádza sa prípad 61-ročného muža s nedávnou totálnou gastrektómiou pre hemoragický nádor žalúdka, pričom sú dôležité komorbidity: cukrovka závislá od inzulínu typu II, chronická hepatopatia s vírusom C, hypertenzia II. Stupňa, chronické ochorenie obličiek III., obliterujúca arteriopatia panvových končatín s chronickou ischémiou IIA, atortoilickou okluzívnou chorobou typu II a multifaktoriálnou anémiou. Asi mesiac po operácii má pacient febrilný syndróm s výrazným zápalovým syndrómom. Pri echokardiografickom vyšetrení sa zistila závažná aortálna insuficiencia a vegetácia aortálnej chlopne. Krvné kultúry boli pozitívne na Staphylococcus saprophyticus. Diagnóza infekčnej endokarditídy na aortálnej chlopni bola stanovená (3 hlavné kritériá: horúčka, chlopňová vegetácia, pozitívna kultivácia krvi) a bola zahájená antibiotická liečba levofloxacínom a vankomycínom. Zdôrazňuje sa význam multidisciplinárneho prístupu týchto zložitých prípadov v nemocniciach, kde sú splnené všetky špecializácie.

Kľúčové slová: nádor žalúdka, gastrektómia, endokarditída aortálnej chlopne

Vynára sa v prípade mužského pacienta vo veku 61 rokov s nedávnou úplnou gastrektómiou pre hemoragický nádor žalúdka s komorbiditami: diabetes mellitus závislý od inzulínu typu II, chronická hepatitída typu C, hypertenzia II. Stupňa, chronické ochorenie obličiek III. Stupňa, obliterárna panva. arteriopatia končatín s chronickou ischémiou II. stupňa, aortoilickým okluzívnym ochorením typu II a pluripotenciálnou anémiou. Asi mesiac po zákroku má pacient horúčkovitý syndróm s výrazným zápalovým syndrómom. Pri echokardiografickom vyšetrení sa pozoruje ťažká aortálna insuficiencia a aortálna chlopňová vegetácia. Hemultúry boli pozitívne na Staphylococcus saprophyticus. Bola stanovená diagnóza infekčnej endokarditídy na aortálnej chlopni (3 hlavné kritériá: horúčka, chlopňová vegetácia, pozitívna hemokultúra) a bola stanovená antibiotická liečba levofloxacínom a vankomycínom. Ukázalo sa dôležitosť multidisciplinárneho prístupu k týmto zložitým prípadom medzi nemocnicami, kde sú splnené všetky špecializácie.

Kľúčové slová: nádor žalúdka, gastrektómia, endokarditída aortálnej chlopne

Úvod

Infekčná endokarditída môže komplikovať vývoj pacienta, ktorý sa podrobuje chirurgickému zákroku na inú patológiu. Počnúc zubnými zákrokmi alebo chirurgiou maxilofaciálnej oblasti môže akýkoľvek chirurgický zákrok spôsobiť infekciu srdcových chlopní. Endokarditída ľavého srdca je bežnejšia. Pravé srdcové chlopne sú častejšie postihnuté infekčnou endokarditídou u pacientov podstupujúcich hemodialýzu, u používateľov intravenóznych liekov a u nosičov implantovateľných elektronických srdcových zariadení. Endokarditída ľavého srdca sa vyskytuje častejšie u pacientov so závažnými komorbiditami, ktorí podstúpia veľkú nekardiálnu operáciu.

Materiál a spôsob

Je uvedený prípad 61-ročného pacienta s diabetom vyžadujúcim inzulín, chronickou hepatopatiou s vírusom C, vyhladzujúcou arteriopatiou panvových končatín s chronickou ischémiou v štádiu IIA, okluzívnou aortoiliálnou chorobou typu II a multifaktoriálnou anémiou, u ktorých sa vyvinul nádor žalúdka. krvácanie, pričom onkologickou diagnózou je krvácanie z multicentrického adenokarcinómu žalúdka. Kvôli krvácavej povahe nádorov a následnej anémii bol pacient podrobený urgentnému chirurgickému zákroku. Celková gastrektómia sa uskutočňovala s eso-jejuno-anastomózou na prvej slučke pri omega a anastomóze hnedého typu na päte slučky. Počiatočný vývoj po operácii bol priaznivý.

Približne 4 týždne po operácii sa u pacienta vyvinul výrazný zápalový syndróm (sedimentácia erytrocytov 100 mm/h, leukocytóza 20 000/mm3, C-reaktívny proteín 30 mg/dl, prokalcitonín pozitívny test) a večerná horúčka. Klinické vyšetrenie ukázalo výskyt diastolického šelestu v aortálnom zameraní a periférnych príznakov aortálnej insuficiencie. Bolo vykonané echokardiografické vyšetrenie, ktoré detekovalo prítomnosť vegetácie aortálnej chlopne a potvrdilo závažnú nedostatočnosť aortálnej chlopne (stupeň IV). Krvné kultúry identifikovali infekciu Staphylococcus saprophyticus.

Bola zahájená antibiotická liečba levofloxacínom a vankomycínom [2]. Vývoj v rámci antibiotickej liečby bol priaznivý z infekčného hľadiska, ale nepriaznivý z hemodynamického hľadiska. U pacienta došlo k srdcovému zlyhaniu, ktoré prešlo do akútneho pľúcneho edému a syndrómu angíny pectoris s opakovanými záchvatmi.

Z dôvodu postupného zhoršovania celkového stavu a nástupu akútneho pľúcneho edému bol pacient preložený na ATI, kde mu bola poskytnutá pozitívna inotropná liečba dobutamínom a levosimendanom, bola vykonaná diuretická liečba a boli vyšetrené kardiovaskulárne chirurgické zákroky. Bola vykonaná koronárna angiografia, ktorá indikovala existenciu proximálnej kritickej stenózy prednej zostupnej artérie a existenciu kritickej stenózy prvej okrajovej artérie v arteriálnej cirkulácii („ľavá hlavná choroba“). Transesofageálna echokardiografia preukázala pokles ejekčnej frakcie ľavej komory na 8% a existenciu hypokinetickej oblasti v prednej stene ľavej komory. Bola zistená perforácia nekoronárneho hrotu a bola potvrdená závažná aortálna nedostatočnosť a prítomnosť veľkej vegetácie (

20 mm) na úrovni aortálnej chlopne [5]. Vypočítané Euroscore II bolo 33,4%.

Bol vykonaný chirurgický zákrok a náhrada aortálnej chlopne pomocou prasacej biologickej protézy Medtronic Hancock II č. 21 a dvojitý aortokoronárny bypass s ľavou vnútornou prsnou tepnou na prednej zostupnej tepne a vnútorným saphenóznym venóznym štepom na okrajovej tepne 1 arteria arteria. Intraoperačne sa potvrdila existencia perforácie nekoronárneho hrotu aortálnej chlopne, ako aj prítomnosť chlopňovej vegetácie na úrovni všetkých hrčiek [2-6].

Pooperačný vývoj bol pomaly priaznivý. Pacient bol odstavený od mechanického ventilátora a 24 hodín po operácii bol extubovaný. Vyžadovalo si vazokonstrikčné ošetrenie norepinefrínom 3 dni a pozitívnu inotropnú liečbu dobutamínom 14 dní. Prvých 10 dní sa uskutočnili 3 hemodiafiltrácie, potom sa zvýšila diuréza a znížili sa vzorky obličiek. Desať dní po operácii sa ejekčná frakcia ľavej komory zvýšila na 45% a vzorky zápalu sa znížili. O dva týždne sa objavil edematózny syndróm poznačený mnohými mechanizmami (hypoalbuminémia, zlyhanie srdca, zápalový syndróm), ktorý bol odstránený diuretickou liečbou, podaním albumínu a železa.

výsledok

Pacient bol prepustený 18 dní po operácii v optimálnych podmienkach. Aortálna protéza bola normofunkčná, funkcia ľavej komory sa výrazne zlepšila s ejekčnou frakciou ľavej komory 50%, bez srdcového zlyhania, bez zápalového a afebrilného syndrómu. V liečbe antibiotikami pokračoval až do 6 týždňov po operácii, a to ambulantne. Následne bol pacient vyšetrený jeden mesiac, 3 mesiace a 6 mesiacov, jeho stav bol veľmi dobrý.

Závery a diskusie

Infekčná endokarditída v aortálnej chlopni je hrozivou komplikáciou u pacienta, ktorý nedávno podstúpil veľkú operáciu adenokarcinómu žalúdka v podmienkach významných komorbidít: diabetes typu II, chronické ochorenie pečene s vírusom hepatitídy C, hypertenzia II. Štádia, ochorenie obličiek štádia. III, obliteratívna arteriopatia panvových končatín s chronickou ischémiou v štádiu IIA, aortoilická okluzívna choroba typu II a multifaktoriálna anémia. Zložitosť prípadu je daná existenciou ischémie myokardu spôsobenej kritickými koronárnymi léziami („ľavá hlavná“) a aortálnou insuficienciou. Nedostatok kardiovaskulárnych symptómov pred operáciou žalúdka naznačuje príčinnú súvislosť: nízka imunita v súvislosti s novotvarom žalúdka, veľká operácia zažívacieho traktu - totálna gastrektómia - infekčná endokarditída na aortálnej chlopni. Úspešné vyriešenie tohto prípadu odhaľuje význam zapojeného multidisciplinárneho tímu: gastroenterológie, všeobecnej chirurgie, kardiológie, infekčných chorôb, kardiochirurgie a intenzívnej starostlivosti. To predstavuje výhodu multidisciplinárnej nemocnice pri riešení tejto kategórie pacientov [1,7].

Bibliografia:

  1. Koyanagi H, Tsutsui T, Nakamura K, Endo M, Imamura E, Hashimoto A a kol .: Prehľad stotridsaťštyri pacientov s infekčnou endokarditídou so zvláštnym odkazom na chirurgické riešenie. Jpn Circ J 1983; 47: 1128-1136.
  2. Arbulu A, Asfaw I: Manažment infekčnej endokarditídy: Sedemnásťročná skúsenosť. Ann Thorac Surg 1987; 43: 144-149.
  3. Atkinson JB, Connor DH, Robinowitz M, McAllister HA, Virmani R: Srdcové plesňové infekcie: prehľad nálezov pitvy u 60 pacientov. Human Pathology 1984; 15: 935-942.
  4. Rubinstein E, Noriega ER, Smberkoff MS, Holzman R, Rahal JJ ml.: Fungálna endokarditída: Analýza 24 prípadov a prehľad literatúry. Medicína (Baltimore) 1975; 54: 331-334.
  5. Jaffe WM, Morgan DE, Pearlman AS, Otto CM: Infekčná endokarditída, 1983-1988: Echokardiografické nálezy a faktory ovplyvňujúce chorobnosť a úmrtnosť. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 1227-1233.
  6. Fujita T, Kawazoe K, Nagata S: Infekčná endokarditída, súčasný stav a problémy pri chirurgickej liečbe. Jpn Circ J 1985; 49: 562-569.
  7. Hamada, Y. a kol. (1996). „[Dva prípady kandidovej endokarditídy spojené s brušným ochorením].“ Nihon Ronen Igakkai Zasshi 33 (1): 33-37.