Intersticiálna nefritída - zápalové ochorenie obličiek

Intersticiálna nefritída je zápalové ochorenie obličiek, ktoré sa môže prejavovať v akútnej alebo chronickej forme.

Intersticiálna nefritída (IN) je najbežnejšou léziou v nefrológii. Vo svojej primárnej forme je zodpovedný za 15% prípadov akútneho zlyhania obličiek a za 25% prípadov chronického zlyhania obličiek. Chronická intersticiálna nefritída (CIN) sa môže vyvinúť sekundárne v dôsledku glomerulárneho alebo vaskulárneho poškodenia a predstavuje tak spoločný konečný postup pre všetky choroby vedúce k terminálnemu zlyhaniu obličiek.

Intersticiálna nefritída dostala svoje meno podľa histologicky detekovateľnej infiltrácie interstícia a tubulov T bunkami, makrofágmi, plazmatickými bunkami a príležitostne granulocytmi v kombinácii s intersticiálnym edémom. Preto je správny názov tubulo-intersticiálna nefritída. Pre chronickú formu je charakteristická intersticiálna fibróza a tubulárna atrofia. Granulómy s obrovskými bunkami možno pozorovať histologicky v akútnom aj chronickom štádiu. Nie sú patognomické pre určité ochorenie (Sjögrenov syndróm, sarkoid alebo tuberkulóza), ale nachádzajú sa aj v liekovej intersticiálnej nefritíde.

Akútna intersticiálna nefritída (AIN) - klinika a diagnostika

Akútna intersticiálna nefritída sa zvyčajne klinicky prejavuje ako akútne až subakútne zlyhanie obličiek, ktoré sa vyvíja niekoľko dní alebo týždňov. Patogeneticky vo väčšine prípadov dochádza k oneskorenej reakcii z precitlivenosti na antigén, zvyčajne na liečivo alebo infekčné agens. Existujú aj niektoré autoimunitné ochorenia, ktoré môžu byť spojené s akútnou intersticiálnou nefritídou. Ak sa v intersticiálnych infiltrátoch nachádzajú granulocyty a infekčné patogény, hovorí sa o akútnej bakteriálnej, intersticiálnej nefritíde.

Intersticiálne ochorenie obličiek možno často podozrievať z presnej anamnézy. Pri akútnom intersticiálnom zápale obličiek sa obličky javia ako normálne alebo mierne zväčšené, niekedy s nešpecifickou zvýšenou kortikálnou echogenicitou. Často je potrebná biopsia obličky

zabezpečiť diagnózu intersticiálnej nefritídy,
vylúčiť iné ochorenia obličiek (napr. akútnu tubulárnu nekrózu a akútnu glomerulonefritídu) a
vedieť robiť prognostické vyhlásenia na základe histologických zmien.

Liečivé spúšťače

Intersticiálna nefritída vyvolaná liekmi často spôsobuje príznaky generalizovanej alergickej príhody. Medzi typické triády, ktoré možno pozorovať iba u tretiny pacientov, patrí

Často citované dôkazy o eozinofilných granulocytoch v moči (pozitívne, ak> 1% leukocytov v moči sú eozinofily) naznačujú alergickú príhodu, a preto naznačujú diagnózu AIN vyvolaného liekom. Absencia eozinofilúrie však nijako nevylučuje diagnózu AIN, ani nie sú presvedčivé. Eozinofily v moči sa môžu vyskytnúť napríklad aj pri pyelonefritíde, prostatitíde, cystitíde, cholesterolových embóliách alebo pri rýchlo progresívnej glomerulonefritíde. Tubulárne defekty (napr. Fanconiho syndróm) a renálna tubulárna acidóza sú pri AIN zriedkavé, sú však bežné pri chronických intersticiálnych procesoch.

Etiológia akútnej intersticiálnej nefritídy

Drogy patria medzi najbežnejšie spúšťače AIN (pozri tabuľku 1), po ktorých nasledujú infekcie a autoimunitné ochorenia.

Prognóza a liečba akútnej intersticiálnej nefritídy vyvolanej liekom

Dlhodobo sa predpokladalo, že prognóza akútnej intersticiálnej nefritídy vyvolanej liekom po odstránení vyvolávajúcej príčiny je priaznivá a že normalizáciu parametrov funkcie obličiek možno očakávať v priemere za 4 až 6 týždňov. Posledné štúdie ukázali, že priebeh nie je vždy taký benígny a že v 40% prípadov zostávajú hodnoty retencie trvale zvýšené, so všetkými výslednými dôsledkami (napr. Zvýšené vaskulárne riziko).

Najlepšie prognostické ukazovatele sú trvanie akútneho zlyhania obličiek a stupeň intersticiálnej fibrózy, nie však maximálna hladina sérového kreatinínu. Okrem vysadenia spúšťacieho lieku, ktorého identifikácia je niekedy ťažká alebo nemožná, sa odporúča aj stredne vysoká dávka kortizónu (1 mg/kg telesnej hmotnosti, pomalý postupný pokles počas jedného mesiaca).

Jednoznačný prínos zatiaľ nebol dokázaný, ale funkcia obličiek by sa mala pod kortizónom zotaviť rýchlejšie. Ak nedôjde k zlepšeniu funkcie obličiek jeden týždeň po ukončení liečby daným liekom, je potrebné podniknúť krátky pokus o liečbu kortizónom (za predpokladu, že sa diagnostikuje akútna intersticiálna nefritída pomocou biopsie).

Okamžité použitie kortizónu je potrebné zvážiť u pacientov, ktorí už potrebujú dialýzu, u pacientov s renálnou insuficienciou trvajúcou niekoľko týždňov a v prípade závažných intersticiálnych zmien v biopsii. Ak nie je odpoveď na kortizón alebo ak existuje kontraindikácia pre kortizón, je možný pokus o liečbu mykofenolátmofetilom. Údaje o tom sú však veľmi riedke.

Akútna intersticiálna nefritída ako dôsledok infekčných chorôb

Mnoho infekčných patogénov môže spustiť imunologicky spôsobenú akútnu intersticiálnu nefritídu, ktorá sa histologicky nelíši od formy vyvolanej liekom (pozri Tab. 2).

V týchto prípadoch liečte základnú infekciu. V žiadnom prípade nie je indikovaná liečba kortizónom.

Nakoniec existujú aj dva podobné, niekedy dramatické klinické obrázky. V obidvoch prípadoch sú exkrementy hlodavcov (myši, potkany atď.) Zásobníkmi patogénov, ktoré sú absorbované dýchacími cestami a vedú k závažným systémovým ochoreniam s hemoragickou horúčkou.

The Hantavírusová infekcia sa vyskytuje na celom svete a je spojená s horúčkou, bolesťami hlavy, ospalosťou, nevoľnosťou, vracaním, bolesťami brucha a trombocytopéniou. Pridružené zlyhanie obličiek je charakterizované intersticiálnymi zápalovými infiltrátmi a krvácaním. Diagnóza sa stanovuje sérologicky prostredníctvom detekcie protilátok. Liečba je zvyčajne symptomatická; môžu sa vyskúšať antivirotiká (ribavirín). Prognóza závisí od virulencie patogénu.

Leptospira patria medzi spirochéty, vylučujú sa močom hlodavcov a prenikajú cez kožu alebo sliznice človeka. Horúčka, myalgia, artralgia a bolesť hlavy znamenajú prvý vrchol ochorenia - výsledkom je žltačka, zvýšenie transamináz a zlyhanie obličiek, väčšinou na základe AIN. Diagnóza sa zvyčajne robí sérologicky. Terapeuticky sa podáva penicilín alebo perorálny tetracyklín. Chronické poškodenie obličiek môže zostať pozadu.

Akútna intersticiálna nefritída ako dôsledok systémových ochorení

Sarkoid

V ojedinelých prípadoch môže byť prítomná akútna intersticiálna nefritída s tvorbou granulómu, ktorá je klinicky zvyčajne relatívne nehlučná (zvýšenie retenčných parametrov, mierna proteinúria, pravdepodobne sterilná leukúria) a rýchlo prechádza do chronickej formy. Často sa vyskytujú extrarenálne príznaky sarkoidu, ale môžu sa tiež izolovať z obličiek.

Diagnózu je možné stanoviť iba pomocou biopsie. Terapeuticky je absolútne nevyhnutný pokus s kortizónom, aj keď úplná normalizácia funkcie obličiek je zriedkavá. Trvanie liečby by sa malo začať najmenej 9–12 mesiacov dávkou 1 mg/kg telesnej hmotnosti a postupne znižovať.

Sjogrenov syndróm

Vo vybraných prípadoch Sjogrenovho syndrómu sa môže objaviť AIN, pričom sú viditeľné histologické plazmacelulárne infiltráty (DD: extramedulárny plazmocytóm, pri Sjogrenovom syndróme nie monoklonálna, ale polyklonálna hypergamaglobulinémia). U kortizónu možno očakávať dramatické zlepšenie funkcie obličiek.

Systémový lupus erythematosus

V zriedkavých prípadoch sa lupusová nefritída môže vyskytnúť primárne v tubulointerstíciu s histologicky detekovateľnými usadeninami imunitného komplexu pozdĺž tubulárnej bazálnej membrány. Terapeuticky tieto zmeny veľmi dobre reagujú na kortizón, takže ďalšia imunosupresia zvyčajne nie je potrebná.

Syndróm TINU

Idiopatická forma tubulo-intersticiálnej nefritídy v súvislosti s prednou uveitídou sa príležitostne vyskytuje u dospievajúcich (väčšinou žien) a zriedka u dospelých. Bolesť očí a rozmazané videnie - v kombinácii s horúčkou a myalgiou - sú často prvými príznakmi. Najmä v dospievaní sú prognózy s kortizónovou liečbou alebo bez nej priaznivé, u dospelých môže kortizónová terapia zabrániť progresii chronického zlyhania obličiek. Uveitída väčšinou reaguje na lokálne steroidy (môže sa relapsovať).

Príčina ochorenia nie je známa. Chronická (tubulo-) intersticiálna nefritída (CIN) Príčiny chronického poškodenia renálneho interstícia sú rôzne: toxíny (ťažké kovy), lieky (analgetiká), kryštály (fosforečnan vápenatý, urát), infekcie, poruchy odtoku moču, lipidové usadeniny, imunologické mechanizmy, ischémia.

Typickými histologickými znakmi CIN sú tubulárna atrofia a intersticiálna fibróza. Často sa vyskytuje sekundárna glomeruloskleróza. V tubuloch občas vypadnú takzvané „odliatky“, ktoré pozostávajú z deskvamovaných tubuloepiteliálnych buniek zaliatych v proteíne Tamm-Horsfall. Intersticiálne bunkové infiltráty pozostávajúce z lymfocytov a makrofágov nie je vždy možné vidieť.

Balkánska nefropatia

Balkánska nefropatia je chronická intersticiálna nefritída, ktorá sa vyskytuje takmer výlučne vo vlhkých oblastiach bývalej Juhoslávie, Rumunska a Bulharska. V endemických regiónoch sú postihnuté 1–4% populácie, prevažne z vidieka. Výskyt sa v posledných rokoch významne znížil. Hlavný vek nástupu je vo veku od 30 do 50 rokov.

Asi 10% dialyzovaných pacientov v endemických oblastiach má ako príčinu terminálneho zlyhania obličiek balkánsku nefropatiu. Postihnutí pacienti majú vysoké riziko rakoviny dolných močových ciest (2–47%).

Ako príčina sa dnes ustanovuje kyselina aristolochová (zložka rastliny Aristolochia clematitis s mutagénnym potenciálom, ktorá rastie na vlhkých obilných poliach). Absorbuje sa cez kontaminovanú múku.

Kyselina aristolochová je tiež zodpovedná hlavne za „čínsku bylinkovú nefropatiu“, ktorej histologický obraz je veľmi podobný obrazu balkánskej nefropatie. V každom prípade nie je kauzálna terapia zatiaľ známa.

Analgetická nefropatia

V mnohých epidemiologických štúdiách, najmä v 50. a 60. rokoch, sa poukazovalo na súvislosť medzi chronickým zneužívaním analgetík a výskytom chronickej intersticiálnej nefritídy s kalcifikáciami a papilárnou nekrózou.

Prevalencia choroby je geograficky veľmi odlišná. V Európe, najmä v Škótsku a Belgicku, je analgetická nefropatia rozšírená a je zodpovedná za 10 až 20% dialyzovanej populácie. Nakoniec sa výskyt choroby v posledných rokoch významne znížil. Okrem toho je u žien 5 až 7-krát vyššia pravdepodobnosť postihnutia ako u mužov.

Okrem pravidelného, väčšinou denného užívania analgetík po dobu niekoľkých rokov, to boli v minulosti hlavne zmiešané prípravky, ktoré spôsobovali chronickú intersticiálnu nefritídu. Zodpovedajúce zmiešané prípravky s acetaminofénom, fenacetínom, kofeínom a kodeínom už nie sú k dispozícii. Rozhodujúca je jemná anamnéza, pretože konzumácia analgetík je väčšinou popieraná alebo bagatelizovaná. Klinicky majú pacienti zvyčajne sterilnú pyúriu, noktúriu a hypertenziu.

Anémia je často výraznejšia, ako by zodpovedala stupňu renálnej insuficiencie. Chronické gastrointestinálne krvácanie sa objavuje znova a znova v dôsledku peptického vredového ochorenia. Pretože výskyt uroepiteliálnych karcinómov je masívne zvýšený, mali by sa minimálne raz ročne vykonávať skríningové vyšetrenia na cytológiu moču pre malígne bunky.

Intersticiálna nefritída. OA Dr. Manfred Wallner. MEDMIX 4/2008