Intolerancia laktózy u detí príznaky, diagnostika, terapia!
U dospelých je Neznášanlivosť laktózy častá nealergická intolerancia potravín. Neznášanlivosť na laktózu sa však môže vyskytnúť aj u detí. Ako sa u detí vyskytuje intolerancia laktózy? Ako sa prejavujú príznaky, ak dieťa neznáša laktózu? Ako sa diagnostikuje a ako vyzerá terapia? MeinAllergiePortal hovoril s Dr. med. Annette Brunert, hlavná lekárka, detská gastroenterologička, princezná Margaret v detskej nemocnici v Darmstadte, o Intolerancia laktózy u detí.
Slečna Dr. Brunert, intolerancia laktózy sa považuje za chorobu dospelých, do akej miery môžu byť ovplyvnené aj deti?
Intolerancia laktózy je druhou najčastejšou príčinou u detí s opakujúcimi sa, t.j. opakujúcimi sa bolesťami brucha, ktoré sú staršie ako 10 rokov. Až 25 percent z týchto detí má intoleranciu laktózy alebo malabsorpciu fruktózy.
Jeden často počuje, že intolerancia laktózy je v skutočnosti „normálna“ ....
Zníženie aktivity laktázy, to znamená enzýmu laktázy, ktorý štiepi laktózu v našom tenkom čreve, je skutočne fyziologický, teda prirodzený proces. Tento degradačný proces možno nájsť u približne 20 percent všetkých Nemcov, až 80 percent Afroameričanov a takmer 100 percent Ázijcov.
Aj u detí klesá aktivita laktázy po odstavení, čo je fyziologické, t. J. Prirodzene určené. Tento mierny pokles aktivity laktázy však zvyčajne nie je taký závažný, aby spôsoboval vážne nepohodlie pri konzumácii mliečnych výrobkov. Tieto príznaky sa často objavia až v dospievaní a v závislosti od dávky.
V detstve sa môžu občas vyskytnúť aj nepríjemné pocity v bruchu spôsobené neznášanlivosťou laktózy. V detstve má však tendenciu prevažovať malabsorpcia fruktózy.
Existujú teda zreteľné regionálne rozdiely v zmysle znižovania aktivity laktázy alebo výskytu intolerancie laktózy?
Existujú štúdie, ktoré ukazujú, že prevalencia intolerancie laktózy v severnej Európe nie je v takom rozsahu ako v tejto krajine. Tam má 8 až 10 percent populácie intoleranciu laktózy, teda podstatne menej ako v Nemecku. Predpokladá sa, že je to spôsobené skorým zavedením chovu dojníc v týchto krajinách, čo fungovalo ako výhoda pri výbere.
Ako sa vyskytujú typické príznaky intolerancie laktózy?
Ak sa laktóza z dôvodu nedostatku laktázy nestrávi, tj. Nerozštiepi, do hlbších častí tenkého čreva alebo hrubého čreva, dôjde pri fermentácii k vzniku plynov, ktoré spôsobujú typické príznaky. U detí, ako aj u dospelých, to často vedie k bolestiam brucha, plynatosti, hnačkám a nevoľnosti. To môže viesť k strate chuti do jedla, všeobecnej nevoľnosti, únave a chudnutiu.
Na rozdiel od dospelých, deti do 8 až 10 rokov často nedokážu presne určiť tieto príznaky. To znamená, že nie sú schopní presne povedať, či ich brucho bolí viac hore alebo dole, viac vpravo alebo vľavo. Často potom lokalizujú sťažnosti v oblasti pupka, čo sťažuje ošetrujúcemu lekárovi presne vyhodnotiť sťažnosti.
Pri diagnostike je preto potrebné konzultovať pozorovania rodičov, pričom vnímanie rodičov a detí môže byť úplne odlišné. Napríklad rodičia majú skôr dojem, že deti trpia bolesťami brucha, ako ich deti samy vyjadrujú. Deti často nič nehovoria, ale rodičia im hovoria, že majú sťažnosti. V prípade opakujúcich sa bolestí brucha sa však stáva aj to, že si rodičia signály zle vysvetlia. V prípade detí je preto dôležité objektivizovať, aké závažné sú príznaky a ako často sa v skutočnosti vyskytujú. K tomu sú k dispozícii zodpovedajúce štúdie.
A ako sa diagnostikuje intolerancia laktózy u detí?
Rovnako ako u dospelých sa diagnostika intolerancie laktózy u detí robí takzvaným dychovým testom H2. Ak chýba enzým laktáza, pri štiepení laktózy v hrubom čreve vzniká vodík. Vodík sa potom dostane do krvi a prostredníctvom výmeny plynov v pľúcach do vydychovaného vzduchu, kde je možné ho zmerať. Zvyčajne je to jasná diagnóza intolerancie laktózy.
Týmto spôsobom sa konkrétne vykonáva dychová skúška H2. Na začiatku testu sa zmeria súčasná koncentrácia vodíka vo vydychovanom vzduchu. Nemalo by to byť vyššie ako 10 ppm. Deti sú potom v strese podaním laktózy - prispôsobenej ich hmotnosti a do 10 až 15 minút. Po 15, 30, 60, 90 a 120 minútach sa vykoná ďalšie meranie vydychovaného vzduchu, aby sa presne zistilo, kedy sa zaznamená nárast obsahu vodíka.
Veľmi skorý nárast naznačuje, že tenké črevo je nesprávne osídlené určitými baktériami. Pri neskorších prírastkoch, od asi 90 minút nad 20 ppm, sa hovorí o abnormálnom dychovom teste a možno stanoviť diagnózu intolerancie laktózy.
Tento pozitívny dychový test s H2 však musí vždy korelovať s príznakmi. Ak je obsah vodíka vo vydychovanom vzduchu nad 20 ppm bez toho, aby dieťa malo skutočne nejaké príznaky, nemožno predpokladať intoleranciu laktózy. Pri dychovej skúške H2 sa podáva veľmi veľké množstvo laktózy a ak to nespôsobuje príznaky, je otázne, či by vylúčenie laktózy z potravy dieťaťu pomohlo. V takom prípade sa musí ďalej skúmať príčina bolesti brucha. Existujú však aj takzvaní „nevýrobcovia“.
Do akej miery je veľmi skorý nárast znakom nadmernej kolonizácie tenkého čreva?
Veľmi skorý nárast naznačuje, že určité baktérie už reagujú na laktózu v tenkom čreve. Zvyčajne laktózový diskomfort nevzniká, kým sa nedostane do hrubého čreva. V horných častiach čreva laktóza zvyčajne nespôsobuje príznaky, pretože tu sa nachádza enzým laktáza odbúravajúci laktózu. Ak sa však baktérie, ktoré tam nepatria, usadili v horných častiach tenkého čreva, môžu už reagovať s laktózou a môžu sa tvoriť plyny. Vyšetrenie stolice poskytuje informácie o tom, či je nesprávna kolonizácia taká dôležitá, že by bolo treba liečiť antibiotikom, alebo či by stačila náhrada „dobrými“ črevnými baktériami.
Nesprávna kolonizácia môže byť príčinou sekundárnej intolerancie laktózy, to znamená intolerancie laktózy, ktorá je výsledkom základného ochorenia. Medzi tieto choroby patrí okrem nesprávnej kolonizácie aj celiakia, chronické zápalové ochorenie čriev alebo gastrointestinálna infekcia. Sekundárna intolerancia laktózy zmizne, keď sa lieči základné ochorenie. Preto v prípade podozrivých dychových testov na H2 by sa malo vždy objasniť, či je prítomné také základné ochorenie.
Čo sa rozumie pod pojmom „nevýrobca“ v súvislosti s dychovou skúškou H2?
Takzvaní „producenti“ netvoria v čreve žiadny vodík, čo môže viesť k tomu, že dychová skúška H2 bude nesprávne negatívna. Potom by dieťa mohlo mať intoleranciu laktózy, ktorú nemožno jednoducho merať dychovým testom H2.
Ak na základe anamnézy existuje podozrenie, že laktóza je príčinou bolesti brucha dieťaťa, možno vykonať druhý test s laktulózou.
Laktulóza je komplexný sacharid, ktorý sa v tele rozkladá na fruktózu a galaktózu. Laktulóza sa však neabsorbuje, to znamená, že sa vždy dostane do hrubého čreva a vytvorí tam H2. Ak pacient nevykazuje žiadny vodík ani po podaní laktulózy, je to „výrobca“, dychový test H2 s laktózou bol „falošne negatívny“ a bola by užitočná eliminačná diéta s laktózou.
Ako alternatívu ku všetkým testom môžete samozrejme nasadiť aj eliminačnú diétu s laktózou.
Eliminačná diéta s laktózou by potom nahradila dychový test H2?
Časovo obmedzený pokus o elimináciu laktózy pod lekárskym dohľadom by bol určite možnosťou objasniť, či existuje alebo nie je intolerancia laktózy. Na to by rodina musela dva týždne dôsledne vylučovať z jedálnička dieťaťa laktózu alebo zvoliť výrobky bez laktózy. To si však vyžaduje podrobné rady od rodiny, pretože existuje veľa výrobkov so skrytou laktózou. Ak po dvoch týždňoch spozorujete výrazné zlepšenie príznakov, môžete predpokladať, že neznášate laktózu.
Nevýhodou tejto metódy je, že na rozdiel od testovania nezistí ochorenie „čiernobielo“. Vynechaná strava na zistenie intolerancie laktózy je dobrou alternatívou, ak menšie deti ešte nie sú schopné vypiť potrebné množstvo laktózy 300 ml na test v stanovenom časovom rámci.
Aké sú možnosti liečby v prípade preukázanej intolerancie laktózy u dieťaťa?
Vynechanie laktózy je vždy najlepšou voľbou, ak dieťa intoleruje laktózu. Po podozrivých dychových testoch na H2 sa odporúča vždy dva až tri týždne prísne bezlaktózová diéta. Ak sa príznaky pri tejto diéte zlepšia, ďalším krokom by bolo zistiť úroveň individuálnej tolerancie laktózy u dieťaťa. Prahová hodnota individuálnej tolerancie pre laktózu nie je odvodená z dychového testu H2, pri ktorom sa vo vode zmiešajú neobvykle vysoké dávky laktózy 2 až 3 g laktózy na kg telesnej hmotnosti.
U detí s vrodenou intoleranciou laktózy však môžete zistiť množstvo laktózy, ktoré môžu len tolerovať, napríklad tak, že dieťaťu najskôr dáte štvrť pohára mlieka alebo jogurtu, aby ste zistili, či je to tolerované. Mali by sa tiež podniknúť pokusy ponúkať mliečne výrobky spolu s hlavným jedlom. To spomaľuje čas prechodu črevom, to znamená, že sa zvyšuje čas, ktorý zostáva v čreve. Existuje teda možnosť, že zvyšková aktivita laktázy je dostatočná na odbúranie laktózy.
Príznaky intolerancie laktózy sa môžu zlepšiť iba krátkodobo. Môže za to napríklad placebo efekt bezlaktózovej diéty, ktorý by sa nemal podceňovať. V takom prípade by mali nasledovať ďalšie vyšetrovania.
Ďalšia poznámka: Rada otestovať individuálne tolerované množstvo laktózy sa nevzťahuje na deti s vrodeným nedostatkom laktázy. Toto je vážny, ale mimoriadne zriedkavý klinický obraz, ktorý sa prejavuje u novorodenca. Týmto deťom sa za žiadnych okolností nesmie podávať laktóza.
Ak sa pri pokuse o stanovenie množstva laktózy, ktoré znášate, vyskytnú príznaky, existujú spôsoby, ako ich liečiť?
V zásade môžete zaistiť optimálny vývoj črevnej flóry. Či to potom zmierni nejaké príznaky, závisí od jednotlivca. Tiež neodporúčame nahradiť laktázu, pretože je ťažké vypočítať optimálnu dávku u detí.