Ischémia končatín - Nestrácajte čas! • praktický lekár online

Pri akútnej ischémii končatín sa môže tkanivo nenávratne poškodiť v priebehu niekoľkých hodín. Rýchla diagnostika a terapia sú preto priekopnícke pre prognózu postihnutých pacientov. Počiatočná ambulantná starostlivosť zahŕňa okrem anamnézy a fyzického vyšetrenia aj okamžité opatrenia, ako je podanie heparínu a analgetík. Potom by ste mali byť čo najskôr prevezení na kliniku.

končatín

Akútna ischémia končatiny je urgentný stav, ktorý je charakterizovaný náhlym nástupom zlej arteriálnej perfúzie končatiny [14, 18]. Ak príznaky pretrvávajú menej ako 14 dní, ischémia končatín sa považuje za akútnu. Na rozdiel od toho príznaky chronickej končatinovej ischémie zvyčajne pretrvávajú oveľa dlhšie, takže sa zvyčajne môžu vyvinúť cievne kolaterály a je zabezpečená adekvátna perfúzia. V prípade akútneho uzáveru tepny nie je dostatok času na tento kompenzačný mechanizmus.

Výskyt a úmrtnosť

Výskyt akútnej ischémie končatín sa udáva ako 7-15/100 000 obyvateľov ročne [7, 8]. Miera úmrtnosti 15 až 30% počas prvých 30 dní odráža závažnosť tohto ochorenia [8]. Najmä pacienti s embolickou genézou vaskulárnej oklúzie majú zvýšené riziko úmrtia v dôsledku srdcových komorbidít. Na druhej strane pacienti s trombotickými oklúziami trpia častejšími amputáciami, pretože zvyčajne existujú aj značné artériosklerotické zmeny. Celkovo je miera amputácie za 30 dní u pacientov s akútnou ischémiou končatiny okolo 10 - 30% [7, 8, 10].

Príčiny a umiestnenia

Najbežnejšími príčinami akútnej ischémie končatín sú arteriálna embólia a arteriálna trombóza v dôsledku arteriosklerotických vaskulárnych zmien [16, 17]. Zriedkavejšími príčinami sú vaskulárne disekcie, (čiastočne) trombované aneuryzmy, traumatické vaskulárne ruptúry, vaskulitída alebo vonkajšie stlačenie ciev. Horná končatina je postihnutá asi v 10 - 20% prípadov, pričom ide spravidla o embolickú genézu [1, 9]. Špecifická anamnéza a fyzikálne vyšetrenie môžu poskytnúť počiatočné indikácie etiológie vaskulárnej oklúzie.

Embolické oklúzie sa vyskytujú často u pacientov s predchádzajúcim srdcovým ochorením a sú spôsobené u viac ako 70% trombmi ľavej predsiene pri fibrilácii predsiení [9]. Ďalšie srdcové zdroje embólie sa vyskytujú pri ochoreniach srdcových chlopní, aneuryzmách srdcových stien, dysfunkcii ľavej komory alebo pri akútnom infarkte myokardu. Najbežnejšou lokalizáciou vaskulárnych oklúzií pri embolických príhodách sú vaskulárne dôsledky, najmä bifurkácia femuru a popliteálna oblasť.

Arteriálna trombóza sa vyskytuje primárne u pacientov s ateroskleroticky poškodeným vaskulárnym systémom [19]. Arteriálne stenózy môžu viesť k akútnej vaskulárnej oklúzii v dôsledku progresie aterosklerózy, prasknutia plaku a zmeneného prietoku krvi (hypovolémia, hyperviskozita a/alebo hyperkoagulácia). Pacienti s desikkózou, šokom, srdcovou nedostatočnosťou, trombocytózou, polycytémiou, malígnymi ochoreniami a poruchami zrážania sú teda náchylní na trombotickú vaskulárnu oklúziu [21]. Nie je nezvyčajné, že sa vyskytujú arteriálne trombózy v dôsledku akútneho uzavretia periférneho venózneho alebo plastického bypassu. Príčinami sú väčšinou stenózy anastomóz a výsledný znížený prietok krvi v bypase. Typické miesta arteriálnej trombózy sú miesta náchylnosti na chronické okluzívne ochorenie periférnych artérií (PAD): iliaca artéria, femorálna artéria a popliteálna artéria [9].

Diagnóza

Anamnéza by sa mala pýtať na začiatok a priebeh bolesti končatín. To často umožňuje vyvodiť počiatočné závery o genéze ischémie. Príznaky, ktoré sa objavia náhle a náhle, sú charakteristické pre embolickú udalosť. V prípade trombotických oklúzií je zvyčajne možné určiť už existujúcu PAOD s bolesťou závislou od námahy. V tomto prípade majú príznaky tendenciu k subakútnemu vývoju s rýchlym poklesom pešej vzdialenosti bez bolesti. V anamnéze by ste sa mali opýtať na súčasné lieky (inhibítory agregácie krvných doštičiek, (nové) perorálne antikoagulanciá, pravidelnosť príjmu liekov), predchádzajúce choroby (PAD, srdcové choroby, fibrilácia predsiení, vaskulárne punkcie/operácie) a alergie (heparín, kontrastné látky).

Pri fyzikálnom vyšetrení sa akútna končatinová ischémia zvyčajne prejavuje ako bledosť, mramorovanie alebo modravé sfarbenie kože (obr. 1).

Postihnutá končatina sa často cíti chladnejšia ako opačná strana a kapilarizačný čas sa oneskoruje. Úplný stav pulzu by sa mal zaznamenať v porovnaní vedľa seba; to môže poskytnúť počiatočnú indikáciu polohy vaskulárnej oklúzie. Pozornosť by sa mala venovať aj možnej arytmii. Šesť Ps podľa Pratta sa často uvádza ako klasické príznaky akútnej ischémie končatín, ktoré sa zvyčajne vyskytujú úplne iba v prípade úplnej ischémie spôsobenej embolickou udalosťou: Bolesť (bolesť), bezduchosť (nedostatok pulzu), Bledosť (bledosť), parestézia (emočné poruchy) Ochrnutie (neschopnosť pohybu), Prostácia (príznaky šoku).

Klasifikácia akútnej končatinovej ischémie a nakoniec ďalšia diagnostika a terapia sú založené na závažnosti klinických - najmä neurologických - symptómov (porovnaj tabuľku 1) [20]. U každého pacienta je preto potrebné neurologické vyšetrenie s testovaním citlivosti a motoriky.

Patofyziologicky hrá dôležitú úlohu rozdielna tolerancia ischémie postihnutých tkanív. Krátka tolerancia ischémie nervov a svalového tkaniva spôsobí nezvratné poškodenie v priebehu niekoľkých hodín. V ďalšom priebehu možno očakávať poškodenie podkožného a kožného tkaniva. Štádium I a II a sa tiež označuje ako nekompletná (čiastočne kompenzovaná) ischémia, od štádia II b do úplného štádia, a v štádiu III až po ireverzibilnú ischémiu.

Okamžitá akcia

Po anamnéze a fyzickom vyšetrení sa stanoví podozrenie na diagnózu a je potrebné začať s okamžitými opatreniami. Zodpovedajúci algoritmus je znázornený na obrázku 2.

Po zavedení intravenózneho prístupu je potrebné odobrať vzorku krvi. Laboratórne parametre sú tu relevantné z hľadiska rozsahu poškodenia tkaniva (elektrolyty, kreatínkináza, myoglobín, LDH, GOT, laktát) a nadchádzajúcej intervencie/operácie (krvný obraz vrátane hematokritu a krvných doštičiek, hodnoty obličiek, koagulácia, TSH) [18]. Aby sa optimalizovali reologické vlastnosti krvi a zabránilo sa progresii trombov, odporúča sa podávanie heparínu a podávanie kryštaloidnej tekutiny (0,9% roztok NaCl i.v.) [12, 21]. Ovplyvnená končatina by mala byť ošetrená bavlneným obväzom a umiestnená hlboko (asi 30 stupňov). Adekvátna liečba bolesti sa dá zabezpečiť intravenóznym podaním analgetík (napr. Opioidov). Intramuskulárne podanie lieku je v tejto situácii kontraindikované, pretože by stálo v ceste možnej budúcej lýzovej terapii. Nemali by sa vykonávať aplikácie za studena alebo za tepla. Pacient by mal zostať triezvy, pretože môže hroziť chirurgický zákrok.

Najdôležitejším opatrením je však čo najrýchlejší transport na kliniku - pokiaľ je to možné, s dostatočnými znalosťami v diagnostických a terapeutických možnostiach revaskularizácie [17].

Starostlivosť v nemocnici

Ďalšia diagnostika a terapia v nemocnici závisí od klinického štádia (pozri obr. 2). Okrem merania systolického tlaku v členkových tepnách (pozri nižšie) by sa mala spočiatku vykonať farebne rozlíšená duplexná sonografia [4, 17]. Vo väčšine prípadov poskytuje rýchle informácie o umiestnení, morfológii a rozsahu vaskulárnej oklúzie.

V prípade akútnych arteriálnych oklúzií sú chirurgické zákroky (trombembolektómia katétrom Fogarty, lokálna trombektómia, trombendarterektómia, bypass), katétrom asistované zákroky (lokálna trombolýza, mechanická tromboembolektómia, perkutánna transluminálna angioplastika (PTA) a stentovanie) a kombinácia intervenčných postupov (PTA). K dispozícii [2, 13, 15, 22]. Rozhodnutie pre konkrétne liečebné opatrenie závisí od

  • Závažnosť ischémie
  • Trvanie ischémie
  • Lokalizácia/expanzia vaskulárnej oklúzie
  • Etiológia (embolická/trombotická)
  • riziká špecifické pre pacienta (komorbidity)
  • Riziko intervencie/anestézie a
  • existujúce kontraindikácie pre lýzovú terapiu [5, 12, 14, 21].

Rozhodujúcim faktorom pri výbere optimálneho postupu je štádium ischémie a najmä rýchla dostupnosť vhodnej terapie [17]. Zlatým štandardom v diagnostike lokalizácie je nakoniec digitálna subtrakčná angiografia (DSA). Výhodou je, že pri jednom zákroku je možné najskôr vizualizovať vaskulárny systém s následným terapeutickým zásahom (pozri obr. 3) [2].

V prípade neživotného ohrozenia končatiny (stupeň I) je možné indikovať aj konzervatívnu liečbu pomocou antikoagulácie, terapiu prostaglandínmi a nácvik chôdze. V prípade úplnej ischémie (stupeň II b) je potrebné vykonať revaskularizáciu po lokalizácii vaskulárnej oklúzie bez straty času v dôsledku diagnostických opatrení [17]. Z časových dôvodov sa často odporúča priama cievna chirurgia, najmä s proximálnymi vaskulárnymi oklúziami [3]. U pacientov s ireverzibilným poškodením tkaniva (štádium III) je zvyčajne potrebné vykonať amputáciu („život pred končatinou“).

Úspešná revaskularizácia v žiadnom prípade nevylučuje nebezpečenstvo pre končatiny a pacientov. Sekundárne komplikácie môžu vzniknúť pri reperfúzii. Post-ischemický edém mäkkých tkanív môže viesť k kompartment syndrómu, ktorý si nakoniec vyžaduje fasciotomiu. Ďalšou obávanou komplikáciou je turnajový syndróm s rabdomyolýzou, metabolickou acidózou, hyperkaliémiou, myoglobinúriou a akútnym zlyhaním obličiek. Vyskytuje sa to najmä pri dlhodobej (> šesť hodín) a proximálnej vaskulárnej oklúzii a vyžaduje si intenzívne lekárske sledovanie [11]. V takýchto prípadoch je potrebné pred revaskularizáciou prediskutovať primárnu amputáciu.

Sekundárna profylaxia

Po úspešnej revaskularizácii je potrebné diagnostikovať a liečiť základné ochorenie. Pri liečbe fibrilácie predsiení je nevyhnutná dôsledná antikoagulácia, aby sa zabránilo opakovaniu alebo iným embóliám (cievna mozgová príhoda). V prípade trombotických vaskulárnych oklúzií spôsobených aterosklerotickými plakmi je v popredí sekundárna profylaxia pomocou liekovej inhibície agregácie krvných doštičiek a liečby statínmi. Mali by sa objasniť komorbidity, ako je napríklad ochorenie koronárnych artérií alebo cerebrovaskulárne ochorenia [14]. U pacientov so stavom po dodávke periférneho bypassu (stenózy anastomóz? Bypass) by sa mali robiť pravidelné duplexné ultrazvukové kontroly [14].

Konflikt záujmov: nikto nevyhlásil

Publikované v: Praktický lekár, 2014; 36 (4) strany 16-21