Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack (TIA); Kardiovaskulárny manuál

Pacienti musia byť klinicky vyšetrení na mieste a bez straty času pomocou vhodného skóre a vyšetrení na akútny zásah. Najznámejšia je stupnica Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), ktorú je možné šíriť a inštruovať v rámci kampaní na zvyšovanie povedomia. Stupnica záchranárskych cievnych mozgových príhod v Los Angeles (LAPSS) je viac prispôsobená záchrannej zdravotnej službe [1]. .

RÝCHLO - tvár, paže, reč (abnormality) a telefón

CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale)

Áno	Nie
1. Ochrnutie tváre (F.eso)	☐	☐
2. Jednostranná slabosť paže (A.rm)	☐	☐
3. Abnormálny jazyk (S.peech)	☐	☐
4. Telefonické oznámenie pohotovostnej službe (Telephone)

Ďalšie kritériá, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť mozgovej príhody

Vek> 45 rokov
Žiadna anamnéza záchvatových porúch
Výskyt neurologických príznakov za posledných 24 hodín. Presný začiatok príznakov (svedkovia?)
Pacient funkčne, fyzicky a psychicky nezávislý pred udalosťou
Glukóza v krvi medzi 3,3 a 22 mmol/l

Padám Kritériá CPSS splnené existuje vysoká pravdepodobnosť, že v oblasti predného toku hemisféry dochádza k ischémii. Ak je hlavné kritérium pozitívne, tento test „tváre/paže/reči“ má citlivosť približne 90% na detekciu ischémie v oblasti stredného prietoku. Citlivosť na rozpoznanie ischémie v oblasti zadného toku je horšia. v mozgovom kmeni (napr. bazilárna trombóza).

Po prvotnom posúdení

Ak existuje podozrenie na cievnu mozgovú príhodu, určte nízku prahovú hodnotu, volajte cieľovú nemocnicu, ktorá má zmluvu o akútnej liečbe ako súčasť siete mozgových príhod (KSSG 071 494 11 11, neurológ v službe, interné číslo 9420) a zaregistrujte sa ako urgentná mozgová príhoda. Požiadajte o prepravu pacienta prostredníctvom čísla lekárskej pohotovosti 144 alebo REGA 1414.

Obmedzte opatrenia

Zabezpečenie životne dôležitých funkcií
Podávanie glukózy pri hypoglykémii
Ak je to možné, vytvorte veľký venózny prístupový kubitál (biely, sivý alebo oranžový)

Zlyhanie

Nepodáva sa aspirín alebo heparín (ischemický a hemoragický infarkt nemožno spočiatku klinicky odlíšiť).
Spravidla to nie je antihypertenzívna liečba

Poznámka

Mŕtvica sa môže vyskytnúť aj v starobe

Nevykonávajte predbežné vyšetrovania v ústavoch, ktoré nemajú mandát na akútnu liečbu.

Pokiaľ je to možné, pošlite sprevádzanú osobu z rodiny na vonkajšiu anamnézu a akékoľvek potrebné rozhodovanie, alebo aspoň napíšte telefónne číslo pre dotazy.

Ak je to možné, určite čas udalosti (alebo posledný čas bez príznakov).

Indikačné kritériá pre intravenóznu trombolýzu alebo endovaskulárnu revaskularizáciu

Klinická diagnóza ischemickej cievnej mozgovej príhody
Vylúčenie akútneho intrakraniálneho krvácania pri CT alebo MRI
Deaktivácia deficitu v čase vyšetrenia (skóre NIHSS ≥ 4 body) a/alebo afázia a/alebo hemianopia
Interval medzi začiatkom príznakov a terapiou 0–4,5 hodiny pri intravenóznom podaní a 0–8 hodín pri endovaskulárnej liečbe
Na začiatku príznakov
V prípade prebudenia alebo nejasného času začiatku bez dôkazu proximálnej vaskulárnej oklúzie, ale s existujúcou penumbrou (na základe MRI/CT) intravenóznou trombolýzou.

Kontraindikácie pre intravenóznu alebo intraarteriálnu trombolýzu [2] alebo endovaskulárnu revaskularizáciu [3] sú početné a sú súčasťou urgentného skríningu v Stroke Center resp. v zdvihovej jednotke.

Body, ktoré je potrebné poznamenať

Systémová trombolýza pomocou rt-PA zlepšuje výsledok pri akútnom ischemickom mozgovom infarkte.
V prípade proximálnych vaskulárnych oklúzií prináša endovaskulárna revaskularizácia v kombinácii so systémovou trombolýzou (premostenie) jasný ďalší prínos.
Či už samostatne alebo v kombinácii, je prínos veľmi závislý od času.
Časové rámce:
„Dvere do ihly“: 30 minút Alebo „Dvere do slabín“: 60 min.
Príjem aspirínu a/alebo klopidogrelu nie je kontraindikovaný pri trombolýze. Ak sa však obe látky kombinujú, je potrebné očakávať zvýšenú mieru pooperačného krvácania.
Pacienti s terapeutickou perorálnou antikoaguláciou s antagonistom Vit.-K (INR> 1,7) alebo priamym perorálnym antikoagulanciom môžu byť liečení endovaskulárnou revaskularizáciou v prípade akútneho upchatia proximálnej cievy.
Pokročilý vek (> 80 rokov) nie je kritériom vylúčenia.
Po trombolýze/endovaskulárnej revaskularizácii: žiadne antiagreganty/antikoagulanciá po dobu 24 hodín, kým sa neurobí mozgové vyšetrenie, aby sa vylúčilo príslušné krvácanie. Výnimky za zvláštnych okolností, ako je disekcia karotídy, akútne stentovanie extra- a intrakraniálne (individuálne rozhodnutie)
Pacienti, u ktorých nie je možná trombolýza a endovaskulárna revaskularizácia (kontraindikácia, prekročené časové okno atď.), Majú dostať 250 mg aspirínu iv (alternatívne 300 mg po) a heparín, spočiatku 10 000 U/24 h, po vykonaní cerebrálneho zobrazenia s cieľom vylúčiť krvácanie prijímať.
Mechanická trombektómia by sa mala považovať za jedinú akútnu liečbu u pacientov, u ktorých nie je možná trombolýza (kontraindikácia).
Ak existujú náznaky srdcovej embólie, s intravenóznym podaním heparínu sa začne 24 hodín po zákroku, spočiatku s 10 000 U/24 h. Terapeutická antikoagulácia potom prebieha v rozmedzí 3–14 dní, v závislosti od veľkosti infarktu [4].
Časové okno pre liečbu akútnej cievnej mozgovej príhody (mechanická trombektómia/systémová trombolýza) je možné až 24 hodín po objavení sa príznakov alebo v prípade prebudenia. Triedenie sa musí uskutočniť v kvalifikovanej nemocnici (jednotka úderov, centrum úderov)
V akútnej situácii je možné významné neurologické zlepšenie so sekundárnym zhoršením, a preto je indikované nepretržité sledovanie najmenej 24 hodín.

V akútnej alebo postakútnej fáze môžu špecifické neurologické a všeobecné vnútorné problémy viesť k život ohrozujúcim komplikáciám alebo narušiť neurologický výsledok interakciou s cerebrovaskulárnou rezervou. Zodpovedajúcim spôsobom je starostlivosť o pacientov s akútnou mozgovou príhodou skúseným liečebným tímom (mozgová jednotka) spojená s lepším výsledkom.

Dysfágia po mŕtvici

Poruchy prehĺtania po mozgovej príhode sú časté (až 50%).
Z dôvodu rizika aspirácie a rizika podvýživy je potrebné systematicky vyhľadávať poruchy prehĺtania (skríning dysfágie) a v prípade potreby vykonať terapeutické kroky.

Masový efekt v dôsledku malígneho edému mozgu [5]

Indikácia pre skorú (24–48 hodín) parieto-temporálnu dekompresiu lebky pri malígnom mediálnom infarkte:

Vek Neúspešný pokus o rekanalizáciu alebo neúspešná trombolýza je ďalším argumentom v prospech hemikraniektómie

Indikácia dekompresie okcipitálnej lebky pri cerebrálnom infarkte, obvykle doplnená vonkajšou komorovou drenážou (EVD):

Známky postupného zvyšovania tlaku v oblasti mozgového kmeňa
Rádiologicky viditeľná hmotnosť
Predpokladaná ochota pacienta aktívne konať
Žiadne kontraindikácie pre chirurgický zákrok

Problémy, ktoré môžu mať vplyv na cerebrovaskulárnu rezervu

Závažná stenóza vnútornej krčnej tepny
Arteriálna hypertenzia a hypotenzia
Tachyarytmia a bradyarytmia, zvyčajne v súvislosti s fibriláciou predsiení (pozri nižšie).

Zriedkavé problémy

Centrálne apnoe a hypopnoe pri dreňových infarktoch
Syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe vyžadujúci liečbu

Všeobecné vnútorné problémy v akútnej a postakútnej fáze

Používajte antipyretickú liečbu (fyzikálnu, liečivú [paracetamol alebo metamizol]) pri teplotách> 37,5 ° C (tympanickú). Okrem toho je možné rýchlo vyhľadať zameranie (anamnéza, odbery krvných kultúr, röntgenové vyšetrenie hrudníka s otázkami ohľadom aspiračnej pneumónie, stavu moču), aby bolo možné v prípade bakteriálnej infekcie okamžite zahájiť cielenú antibiotickú liečbu.
Infúzie: primárne 0,9% NaCl ako základná infúzia. Nepoužívajte hypotonické infúzne roztoky, ako je 5% glukóza (opatrnosť: edém mozgu).
Profylaxia tromboembolizmu: v prípade obmedzenej pohyblivosti (a bez kontraindikácií), podávanie nízkomolekulárneho heparínu sc v profylaktickom dávkovaní. V prípade kontraindikácií prerušované pneumatické stlačenie nôh
Krvný cukor: zamerajte sa na dôkladné sledovanie (denný profil cukru v krvi) a hodnoty nalačno medzi 5,5 a 8,5 mmol/l.
Rýchle obnovenie enterálnej výživy (v prípade trombolýzy najskôr nasledujúci deň), v prípade dysfágie použite nazogastrickú sondu. Parenterálna výživa iba vo výnimočných prípadoch
Dodávka kyslíka: Cieľ> 94% by mal byť zameraný na saturáciu kyslíkom.
Krvný tlak: Pred začiatkom a počas prvých 24 hodín po trombolýze sa treba vyhnúť hodnotám 20% pôvodnej hodnoty. Inak sa akútna potreba liečby predpokladá iba vtedy, ak sú trvalé hodnoty> 200/110 mmHg.
Dolná hranica krvného tlaku závisí od klinického obrazu, pravidlo je> 120/80 mmHg. Symptomatickú hypotenziu liečte predovšetkým objemovým podaním (NaCl 0,9% iv).

Prechodný ischemický záchvat sa v súčasnosti považuje za neurologický stav, pretože riziko závažnej cievnej mozgovej príhody počas prvých 48 hodín je až 12%. Preto musia byť medzi pacientmi s TIA rýchlo identifikovaní vysoko rizikoví pacienti. Všetko s ABCD 3 - resp. ABCD 3 -I skóre 4 body a viac. Lepšie nami používané skóre ABCD 3 -I obsahuje aj možné. Dôkazy o ipsilaterálnej stenóze viac ako 50% (CTA alebo Dopplerova/duplexná sonografia) a lézii DWI. V závislosti od posúdenia rizika recidívy a latencie po TIA, konštelácie rizika a lokálne dostupných zdrojov by sa malo prijať rozhodnutie pre rýchle ambulantné alebo stacionárne objasnenie. Rýchla diagnostika a liečba môže zabrániť približne 80% recidív.

Mŕtvica - terapeutický rozhodovací strom

Hodnotenie rizika na základe skóre ABCD 3 a ABCD 3 I.

Porucha reči bez jednostrannej slabosti

Farmakoterapia

Antitrombotická liečba

Zvyčajne aspirín, 300 mg/deň v akútnej fáze, po 7 dňoch, 100 mg/deň
V prípade TIA alebo ľahkej cievnej mozgovej príhody (NIHSS ≤ 5) dočasne (približne 2 týždne) duálna inhibícia agregácie krvných doštičiek s aspirínom, 100 mg/deň + klopidogrel, 75 mg/deň (plus počiatočná nasycovacia dávka)
Vo vybraných prípadoch s veľmi vysokým rizikom recidívy cievnej mozgovej príhody (intrakomunitná/extrakraniálna stenóza vysokého stupňa, ulcerovaný plak, pozitívne sledovanie embólie v dopplerovskej sonografii pod aspirínom): aspirín 100 mg/deň + klopidogrel 75 mg/deň (plus začiatočná nasycovacia dávka) maximálne 3 mesiace
Extrakraniálna vaskulárna disekcia (3 - 6 mesiacov): aspirín 100 mg/deň alebo perorálna antikoagulácia s Marcoumarom [cieľ INR 2-3]]
Dlhodobá dvojitá liečba (> 3 mesiace) nie je indikovaná z čisto neurologického hľadiska, pretože riziko krvácania prevažuje nad sekundárnym profylaktickým prínosom.
Ak terapia zlyhá, skontrolujte účinnosť inhibítora agregácie krvných doštičiek pomocou in vitro testu s viacerými doštičkami.

Odporúčania pre liečbu arteriálnej hypertenzie

Liečba antikoagulanciami

Indikácia pre perorálnu antikoaguláciu

Ťažká karotická stenóza

V prípade závažnej symptomatickej karotidovej stenózy (> 70% [distálny stupeň stenózy/NASCET]) je indikovaný stent alebo endarterektómia.
Prínos invazívnej liečby rastie so stupňom stenózy. Prínos invazívnej liečby je menší, ak je stupeň stenózy medzi 50 a 70% u žien a ak sa zákrok vykonáva po 12. týždni po udalosti indexu.
Obdobie medzi udalosťou a invazívnou liečbou by malo byť preklenuté inhibítormi agregácie krvných doštičiek (ASA 100 mg). Ak sa stenóza stane symptomatickou pri liečbe inhibítorom agregácie krvných doštičiek, odporúča sa až do operácie kombinácia ASA 100 mg/deň s klopidogrelom 75 mg/deň. Potom ASA 100 mg/deň. Okrem toho sa má až do zákroku podávať vysoko účinný a vysokodávkovaný statín (napr. 80 mg atorvastatínu). Ak sa primárne zvažuje zavedenie stentu, mala by sa vykonať kombinácia ASA 100 mg/deň s klopidogrelom 75 mg/deň 8 dní pred zákrokom a prípadná neodozva sa má skontrolovať 1 deň pred zákrokom pomocou testov na viacerých doštičkách.
Karotická angioplastika so zavedením stentu má mierne vyššie krátkodobé riziko ako chirurgická liečba, pokiaľ ide o periprocedurálne riziko pri liečbe symptomatických stenóz karotíd (najmä u pacientov> 70 rokov).
U osôb mladších ako 70 rokov je periprocedurálne riziko stentovania porovnateľné s rizikom endarterektómie.
Dlhodobé výsledky (10 rokov) týkajúce sa mozgovej príhody sú porovnateľné pre obidva postupy. Miera restenózy je porovnateľná.
Karotická endarterektómia je v súčasnosti prvou voľbou terapie pre pacientov starších ako 70 rokov. Do 70 rokov sa majú obidva postupy klasifikovať ako rovnocenné. Stentovanie je liečba prvej voľby u pacientov s rekurentnou stenózou po TEA, vysoko kvalitnou stenózou po radiačnej terapii alebo vysoko prístupnou stenózou, ktorá je ťažko prístupná po chirurgickom zákroku, ako aj u vysoko rizikových pacientov.

Trvalé foramen ovale, PFO

Sekundárna profylaxia pre PFO [11]

Sekundárna profylaxia (inhibítory agregácie krvných doštičiek/statín) sa zvyčajne zachováva bez ohľadu na rozhodnutie týkajúce sa uzavretia PFO
Výnimkou sú pacienti so všeobecným odporúčaním na OAC (porucha zrážania krvi, pľúcna embólia, DVT atď.)
Bez ohľadu na to sa s vaskulárnymi rizikovými faktormi musí zaobchádzať podľa obvyklej stratifikácie rizika.

Skóre RoPE umožňuje odhadnúť prevalenciu náhodného vs. patogénneho PFO u pacientov s kryptogénnou (nevysvetliteľnou) mozgovou príhodou. Skóre RoPE ≥ 6 v zásade naznačuje patogénny PFO.

Liečba drog po intervenčnom, katétrovo-technickom uzavretí PFO

Kombinácia ASA 100 mg/deň a klopidogrelu 75 mg/deň po dobu 12 týždňov, potom sekundárna profylaxia podľa zvyčajného rozsahu indikácií

Periintervenčný manažment u pacientov po ischemickej cievnej mozgovej príhode pri perorálnej antikoagulácii (OAC)

www.strokeunit.kssg.ch
www.guidelines.ch (Pokyny pre sieť Stroke vo východnom Švajčiarsku)
www.neurovasc.ch
www.eso-stroke.org
www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-schlaganfall-gesellschaft-dsg.html
www.strokecenter.org/prof/guidelines.htm

PD Dr. Georg Kägi
DR. Markus Diethelm
DR. Gian-Reto Kleger
DR. Jochen Vehoff