Ischemická choroba srdca - časopis Galenus
Abstrakt: Ischemická choroba srdca je stav spôsobený nedostatočným zásobovaním krvou a implicitne kyslíkom v časti myokardu. Vyskytuje sa vtedy, keď existuje nerovnováha medzi prietokom krvi v koronách a potrebami myokardu, ktorá je spôsobená zmenami v koronárnom obehu. Najbežnejšou príčinou srdcovej ischémie je aterosklerotická lézia koronárnej artérie, ktorá vedie k zníženému prietoku krvi a hypoperfúzii myokardiálneho územia susediaceho s touto artériou.
Abstrakt: Ischemická choroba srdca je stav, pri ktorom je nedostatočná dodávka krvi a kyslíka do časti myokardu. Vyskytuje sa vtedy, keď existuje nerovnováha medzi dodávkou koronárnej krvi a potrebou myokardu. Najbežnejšou príčinou ischémie myokardu je aterosklerotická lézia koronárnej artérie, ktorá vedie k zníženiu prietoku krvi a hypoperfúzii územia myokardu dodávaného touto artériou.
Ischemická choroba srdca má akútnu aj chronickú formu (stará angina pectoris, starý infarkt myokardu, ischemická kardiomyopatia).
Rizikové faktory: Ischemická choroba srdca spôsobuje viac úmrtí a zdravotných postihnutí ako ktorákoľvek iná choroba v dnešnom svete. Hlavnými rizikovými faktormi sú zástupcovia stravy bohatej na tuky a sacharidy; fajčenie a sedavý životný štýl. Obezita, inzulínová rezistencia a cukrovka typu II sú tiež dôležitými rizikovými faktormi pre tento typ ochorenia.
Etiopatogenéza: príčiny ischemickej choroby srdca môžu byť aterosklerotického alebo nealterosklerotického pôvodu.
- Koronárna ateroskleróza s rôznymi morfologickými typmi je príčinou viac ako 90% všetkých akútnych alebo chronických koronárnych príhod (1). Aterosklerotické lézie sú lokalizované na epikardiálnych koronárnych artériách a môžu byť jednoduché alebo viacnásobné; rozptýlené alebo obmedzené; sústredné alebo výstredné; komplikované alebo nekomplikované; významné, nevýznamné alebo kritické v závislosti od použitých hodnotiacich kritérií.
- Neaterosklerotické príčiny, ktoré znižujú alebo prerušujú koronárny prietok krvi a vytvárajú obraz ischemickej choroby srdca, sú nasledujúce: embólia (trombus, vegetácia, vápnik); vrodené anomálie (abnormálny pôvod v aorte alebo trupe pľúcnej tepny; koronárne fistuly); desectie; spazmus, trauma (penetračná, nepreniknuteľná, chirurgická, katetrizačná); metabolické poruchy (homocystinúria; Fabryho choroba; amyloidóza); vonkajšia kompresia; primárna trombóza (polycythemia vera; trombocytóza; kosáčikovitá anémia, leukóza, hyperkoagulabilita); arteritída (nodulárna polyarteritída; SLE; syfilis; Kawasakiho choroba, Buergerova choroba; Takayasuova choroba); nerovnováha medzi potrebami a príjmom kyslíka v myokarde (aortálna stenóza; systémová hypertenzia; tyreotoxikóza); malé srdcové choroby (hypertrofická kardiomyopatia; amyloid, cukrovka) atď.
Klasifikácia ischemickej choroby srdca podľa kardiologickej spoločnosti a kardiologickej federácie:
- Primárna zástava srdca;
- Angina pectoris
- Cvičenie angína: opäť angína; stabilná cvičebná angína a zhoršená cvičebná angína
- Spontánna angína
- Infarkt myokardu
- Srdcové zlyhanie pri ischemickej chorobe srdca
- Predpokladané alebo dokázané srdcové arytmie ischemického pôvodu
Hlavné koronárne syndrómy, s ktorými sa v praxi stretávame, sú:
- Akútny infarkt myokardu s eleváciou segmentu ST;
- nestabilná angina pectoris/infarkt myokardu bez elevácie segmentu ST;
- stabilná chronická angina pectoris;
- variant s angínou Prinzmetal;
Akútny infarkt myokardu s eleváciou segmentu ST: môže sa vyskytnúť na základe patogénnej diagnózy (predstavovanej koagulovanou nekrózou a stiahnutou nekrózou v páse v dôsledku smrti myocytov v dôsledku dlhotrvajúcej ischémie) a klinickej diagnózy vyplývajúcej zo spojenia anamnestických údajov so známkami nekrózy myokardu zvýraznenými v zobrazovacích, elektrokardiografických a biochemických testoch konkrétne.
Anamnéza je základným kritériom pri stanovení diagnózy akútneho infarktu myokardu. Prodrom sa prejavuje ako nepríjemný pocit na hrudníku, podobný angíne pectoris, ktorá sa vyskytuje v pokoji alebo s malým úsilím. Ďalšími príznakmi sú úzkosť, dýchavičnosť, únava.
Bolesť pri akútnom infarkte myokardu je lokalizovaná retrosternálne s prekordiálnym predĺžením, vo väčšine prípadov, alebo retroxyfoidná, epigastrická v prípade infarktov s hornou lokalizáciou. Vyžaruje do ľavého ramena a hornej končatiny alebo v niektorých prípadoch do dolnej čeľuste, interskapilovertebrálnej, epigastrickej atď. Bolesť je veľmi vysokej intenzity, zriedka strednej intenzity alebo neprítomnosti; má charakter drvenia, zúženia, tlaku a trvá niekoľko desiatok minút alebo hodín a zmizne asi za 24 hodín, keď nastane srdcová nekróza. Neprestáva podávať nitroglycerín alebo iné dusičnany a zvyčajne je spojená so zvláštnou fyzickou námahou, psychickým stresom alebo chirurgickým zákrokom.
Medzi ďalšie príznaky, ktoré sa môžu vyskytnúť pri akútnom infarkte myokardu, patrí dyspnoe alebo polypnoe, synkopa a neurologické príznaky ohniska, palpitácie, únava s bolesťou alebo bez bolesti, mierna horúčka počas prvých 2 - 5 dní po nástupe. (2)
Vyšetrenia: Na odhad progresie alebo regresie syndrómu počas liečby by sa malo čo najskôr vykonať EKG u 12-15 elektród. Každý typ infarktu má v závislosti od miesta špecifické zmeny na EKG. Pri stanovení diagnózy hrajú mimoriadne dôležitú úlohu markery srdcovej nekrózy: zvýšenie hladiny izoenzýmu CPK-MB znižuje diagnózu. Zvyšujú sa tiež hodnoty AST a LDH, ktoré však majú pomalšiu dynamiku a majú úlohu pri retrospektívnej diagnostike AMI. Srdcové troponíny (troponín T a troponín I) sa zvyšujú asi za 6-8 hodín.
Okamžitá liečba spočíva v podaní morfínu, kyslíka, nitroglycerínu a aspirínu, ktoré súvisia so srdcovou reperfúznou liečbou, čo je možné vykonať 3 spôsobmi: trombolytickou liečbou, perkutánnou koronárnou angioplastikou alebo núdzovým aorokoronárnym bypassom. 3)
Nestabilná angína pectoris/infarkt myokardu bez nerovností ST: predstavuje akútny koronárny syndróm s klinickými prejavmi anginy pectoris alebo s ekvivalentom ischemického hrudného diskomfortu, s ktorým súvisí jedno z nasledujúcich kritérií:
- Vyskytuje sa v pokoji alebo s minimálnym cvičením a trvá dlhšie ako 20 minút, ak sa nepodáva nitroglycerín,
- Je závažná a je opísaná ako úprimná alebo nedávna bolesť (menej ako 1 mesiac);
- Má charakteristiky typu crescendo - závažnejšie, dlhotrvajúce a častejšie ako opakované záchvaty angíny.
Z morfologického hľadiska sa líši od stabilnej angíny puklinami alebo prasknutiami v aterómových plakoch. Špecifické elektrokardiografické a biologické zmeny zvýrazňujú srdcovú ischémiu bez zamerania na srdcovú nekrózu
Pokiaľ ide o liečbu, dôležitú úlohu zohráva antitrombotická liečba podávaním protidoštičkových látok (nízke dávky asipyrínu), znižovaním hladiny cholesterolu (statíny a zabezpečením stravy s nízkym obsahom tukov a vlákniny), zlepšovaním činnosti ľavej komory. podávaním inhibítorov konverzných enzýmov a trvalým odvykaním od fajčenia.
Stabilná angina pectoris prejavuje sa ako retrosternálna bolesť alebo diskomfort alebo na priľahlých hrudných územiach, pri ktorých sa ožaruje predovšetkým do ľavého ramena a ruky. Má presne definované vlastnosti: trvá asi 3 - 15 minút, je vyvolané námahou alebo emóciami a dáva priestor odpočinku alebo podaniu nitroglycerínu.
Z morfologického hľadiska je zvýraznená stenóza jednej alebo viacerých koronárnych artérií v dôsledku aterosklerózy. Ateromatózne plaky môžu byť „mäkké“ plaky, ktoré majú zvýšené riziko progresie do akútnych koronárnych syndrómov a dlhé vláknité plaky, ktoré spôsobujú závažné koncentrické stenózy. Ďalšie necharakteristické morfologické zmeny predstavujú difúzne kalcifikácie aterómových plakov, koronárne vaskulárne oklúzie; intímne neoformačné cievy alebo intímne infiltráty do adventície.
Pozitívna diagnóza je stanovená na základe anamnézy, koronorografie a vyšetrenia EKG, ktoré zvýrazňujú ischemické lézie v pokoji, v kríze alebo počas provokačných testov.
Diagnóza je stanovená na základe anamnestických kritérií, prechodného charakteru zmien EKG a mierneho zvýšenia srdcových enzýmov.
Za normálnych koronárnych podmienok je prognóza relatívne dobrá a dlhodobá liečba blokátormi kalciových kanálov zlepšuje dlhodobú prognózu (3).
- Fauci AS, Brawnwald E, Kasper D, Hauser SL, Longo DL, Jamson JL, Loscalzo J, Harrison’s Principlals of Internal Medicine; 17. vydanie; 2008, 1514
- Cozlea L, Semiológia kardiovaskulárneho systému, 2006, 149-185
- Matei D, The Essential in Family Medicine, 2007; 269-275