Ischemická choroba srdca Ťažiskom diagnostiky je detekcia ischémie
Flachskampf, Frank A .; Hagendorff, Andreas
Aj keď niet pochýb o hodnote CT pre prípady pochybností pri kardiologickom zobrazovaní, jeho rutinné použitie v základnej diagnostike CAD sa v súčasnosti nejaví ako platné pre „modernú“ diagnostickú cestu. Príspevok do diskusie
Rýchly technický rozvoj zobrazovania srdca súbežne s výbušným kvantitatívnym nárastom diagnostiky a intervencie katétrov zmenil prax a štruktúru kardiológie v Nemecku. O to dôležitejšie sa javí jasne identifikovať, čo je v diagnostike isté a hypotetické.
V posledných rokoch sa navrhuje, aby u symptomatických, stabilných pacientov s podozrením na ochorenie koronárnych artérií (CHD) mala byť pravidelne a centrálne venovaná neinvazívna koronárna angiografia pomocou srdcovej počítačovej tomografie (CT) pri rozhodovaní o invazívnej diagnostike a v prípade potreby o revaskularizácii. Túto morfologicky orientovanú diagnostickú cestu (Dtsch Arztebl 2008; 105 [46]: A-2448) nie je možné adekvátne odôvodniť súčasným stavom vedomostí, ako bude uvedené nižšie.
Nasledujúce základné otázky vyvstávajú u stabilného pacienta bez známej choroby koronárnych artérií, ktorý sa sťažuje na podozrivé príznaky, ako je angina pectoris, dyspnoe a/alebo arytmia:
- Sú príznaky spôsobené ICHS?
- Je u neho vysoké riziko infarktu myokardu alebo srdcovej smrti?
- Ako by sa mala liečiť CHD, ak je prítomná, aby sa zlepšili príznaky a optimalizovala prognóza, a predovšetkým existuje náznak revaskularizácie (zásah alebo bypass)?
V súčasnosti platné pokyny (1, 2) poskytujú klasickú diagnostiku záťažových testov pre pacientov, ktorých príznaky, vek a rizikový profil naznačujú ICHS, ale ktorí neponúkajú „učebnicové“ príznaky a rizikové konštelácie - závažné ICHS založené na anamnéze sa zdá takmer isté. Túto počiatočnú situáciu popisuje termín „priemerná pravdepodobnosť testu“ na ICHS spôsobujúcu ischemické príznaky, ktorý sa zvyčajne odhaduje na desať až 90 percent.
V týchto prípadoch pokyny stanovujú záťažový EKG ako štandardný test. Ak záťažové EKG nie je zmysluplné (v prípade blokády vetvy ľavého zväzku), majú sa použiť zobrazovacie záťažové testy, pacient nemôže byť dostatočne stresovaný - až do dosiahnutia cieľovej srdcovej frekvencie - alebo stresové EKG nie je jasné (grafické). Bez ohľadu na zvolenú metódu sa klasická diagnostika zameriava na pokus o vyvolanie ischémie myokardu pri strese a teda o zodpovedanie vyššie spomenutých otázok o existencii, prognóze a možnostiach liečby.
Jasne diagnostikovaná indukovateľná ischémia naznačuje veľmi vysokú pravdepodobnosť výraznej CAD a je spojená so značne zvýšeným rizikom infarktu myokardu alebo srdcovej smrti. Obidve sú rozsiahlo a presvedčivo zdokumentované. Eliminácia alebo redukcia indukovateľnej ischémie myokardu (konzervatívnej, intervenčnej alebo chirurgickej) zlepšuje alebo eliminuje príznaky a zlepšuje prognózu, najmä ak je ischémia rozsiahla (3, 4).
Určité skupiny pacientov nemajú žiadnu nevýhodu
Niektoré štúdie - najznámejšia je štúdia COURAGE (5) - však preukázali, že niektoré skupiny pacientov s induktívnou ischémiou, ktoré nie sú príliš rozsiahle, neutrpia nijakú nevýhodu v porovnaní s intervenčne liečenými pacientmi s veľmi opatrnou konzervatívnou liečbou (ktorá tiež zmierňuje ischémiu, napríklad betablokátory).
Na rozdiel od vynikajúco zdokumentovaného významu „funkčného“ dôkazu kritického ICHS v súčasnosti neexistujú spoľahlivé údaje, ktoré by spájali príznaky alebo prognózu ICHS s určitým stupňom koronárnej stenózy nezávisle od dôkazov ischémie.
Ľudský dynamický význam vaskulárnej stenózy
Experimentálne stenózy z priemeru asi 50 percent znižujú koronárnu rezervu postihnutej cievy, takže pri strese môže dochádzať k relatívnemu zníženiu prietoku krvi. U pacienta vzhľadom na rozdielnu morfológiu stenózy (dĺžku), možné difúzne postihnutie ciev, súčasnú mikroangiopatiu a ďalšie faktory nie je možné s určitosťou poskytnúť ostro definovaný „významný“ stupeň stenózy - pokiaľ nejde o závažnú stenózu.
Preto v prípade miernych stenóz zostáva „hemodynamická relevancia“ nejasná iba kvôli samotnej angiografickej morfológii. Preto je možné túto relevantnosť spoľahlivo vyhodnotiť iba (neinvazívnym) dôkazom ischémie alebo ďalšími invazívnymi testami, ako je stanovenie rezervy frakčného prietoku. Dôkaz ischémie - a nie dôkaz stenózy - je preto ústredným bodom diagnostiky CAD.
Na detekciu ischémie je možné zvoliť rôzne metódy, ktorých presnosť a prognostický význam boli dôkladne preskúmané a overené. Stresové EKG je metóda prvej voľby, pretože je lacná, jednoduchá, dostupná všade a porovnateľne bezpečná. Nevýhody sú vysoká miera falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov a nedostatok ergometrickej odolnosti u mnohých pacientov (napríklad problémy s kolenami alebo bedrovými kĺbmi).
Zobrazovacie cvičebné metódy sú jednoznačne nadradené cvičebnému EKG, čo sa týka ich diagnostického významu, a navyše nezávisia od dostatočnej ergometrickej zaťažiteľnosti. Najmä scintigrafia myokardu a stresová echokardiografia preukázali u veľmi veľkého počtu pacientov, že negatívny (nepatologický) výsledok takéhoto vyšetrenia súvisí s „tvrdou“ mierou úmrtia alebo infarktu myokardu na menej ako jedno percento ročne, zatiaľ čo pozitívny výsledok (postupne rastie s expanziou) a závažnosť ischémie) je spojená s mnohonásobne vyšším rizikom. Na základe menšieho počtu pacientov by sa dalo podobné prognostické tvrdenie preukázať aj pre (stresovú) magnetickú rezonančnú tomografiu (6).
Čo je „moderné“ v diagnostike ICHS ?
V novej diagnostickej ceste s ICHS (DД, číslo 46/2008) (7) hrá invazívna koronárna angiografia pomocou CT namiesto toho ústrednú úlohu.
Toto poskytuje CT pre symptomatických pacientov bez predtým známej CAD, kedykoľvek existuje „stredná“ pravdepodobnosť testu (desať až 90 percent) pre významnú CAD. Odporúča sa cvičebné EKG, ale CT sa uloží, iba ak sú nálezy jednoznačne patologické.
CT je nepochybne nevyhnutným a nevyhnutným rozšírením kardiologickej diagnostiky. Má veľmi dobré, homogénne priestorové rozlíšenie, ktoré umožňuje detekciu ateromatóznych koronárnych zmien, ako sú kalcifikácie a plaky, s vysokou mierou presnosti pri vylúčení koronárnych stenóz (99%) (8). Deklarovaným účelom tejto „modernej“ diagnostickej cesty je využiť veľmi vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu CT a ušetriť pacientom invazívnu koronárnu angiografiu, u ktorých sa na CT nevyskytujú závažné stenózy koronárnych artérií. Nízka pozitívna prediktívna hodnota, t. J. Presnosť predikcie CT významnej koronárnej stenózy, sa tu neberie do úvahy.
V poslednej väčšej publikovanej multicentrickej štúdii bola pozitívna prediktívna hodnota 64-riadkového CT na detekciu „významnej“ koronárnej stenózy v určitom segmente (meraná následnou invazívnou koronárnou angiografiou) iba 46 percent (8), čo zodpovedá „hlavám alebo chvostom“. pri hode mincou. Tomu zodpovedajú aj vyšetrenia, pri ktorých sa u toho istého pacienta uskutočňovala CT koronárna diagnóza aj scintigrafia myokardu. Iba asi polovica všetkých pacientov s „kritickými“ (> 50 percentný priemer) stenózami na CT mala pozitívny dôkaz ischémie pri perfúznej scintigrafii (9). Indikácia revaskularizácie však závisí od dôkazu indukovateľnej (obzvlášť rozsiahlej) ischémie, nie od samotnej prítomnosti artériosklerotických lézií. Posledné uvedené iba naznačuje, že by sa mali prijať sekundárne preventívne opatrenia, ako napríklad intenzívnejšie stanovenie rizikových faktorov. Neexistujú dôkazy, že eliminácia neischemicky indukovanej koronárnej stenózy vedie k lepšej kvalite života alebo prognóze.
Je tiež dôležité, aby boli vylúčené významné stenózy v CT so značnými nákladmi, výdajmi žiarenia a kontrastných látok a akceptovaním značnej miery falošne pozitívnych diagnóz so zodpovedajúcimi následnými vyšetreniami. Praktické dôsledky tohto vylúčenia sú však do veľkej miery totožné s dôsledkami - správne vykonaného a informatívneho - negatívneho dôkazu ischémie.
Koronárne MRI zobrazovanie nie je dostatočne spoľahlivé
Pokiaľ ide o prognózu, na základe rozsiahlych publikácií možno povedať, že zobrazovací záťažový test (stresová echokardiografia, scintigrafia myokardu, stresová magnetická rezonancia) bez akýchkoľvek patologických nálezov predpovedá ročnú pravdepodobnosť „tvrdých“ nežiaducich udalostí (srdcová smrť a infarkt myokardu) hlboko pod jedno percento ročne (3, 6, 12).
Je potrebné uznať zostávajúci argument, že CT môže diagnostikovať skoré formy aterosklerózy (koronárne plaky) skôr, ako sa stanú indukujúcimi ischémiu, ale diskusia o význame CT pre včasné zistenie asymptomatickej ICHS sa týka zásadne odlišnej otázky a išlo by nad rámec tohto článku.
MRI až doposiaľ nebolo dostatočne spoľahlivé na podrobnú morfologickú diagnostiku koronárnych stenóz v širokom rozsahu aplikácií. Poskytuje však vynikajúcu alternatívu k klasickým záťažovým testom, a to buď vyšetrením regionálnej perfúzie (MR adenozínu), alebo ako klasický farmakologický záťažový test na vyvolanie indukovateľných porúch pohybu steny (dobutamín MRT).
Stresové vyšetrenie pomocou zobrazovacej metódy
V súčasnosti nie je dôvod vzdať sa dobre validovanej ústrednej úlohy záťažového testovania v diagnostike asymptomatickej ICHS s pravdepodobnosťou stredného testu. Kontroluje, či je možné vyvolať ischémiu, a poskytuje informácie o jej rozsahu. Najjednoduchším postupom pre toto zostáva záťažové EKG, ktoré však pre veľký počet pacientov nepochybne nie je možné alebo zmysluplné. V takom prípade by malo byť zamerané na záťažové vyšetrenie zobrazovacou metódou (stresová ozvena, perfúzna scintigrafia, stresová MRI).
Tieto postupy sú nákladnejšie z hľadiska vybavenia a financií, ale diagnosticky jednoznačne prevyšujú záťažové EKG. Ich prognostický význam je dobre zdokumentovaný. Okrem toho poskytujú klasickú indikáciu revaskularizácie, najmä v prípade rozsiahlej ischémie.
Naproti tomu morfologické postupy, ako je neinvazívna a invazívna koronárna angiografia, všeobecne neposkytujú žiadne funkčné informácie, pokiaľ nie je možné úplne vylúčiť CAD. V takom prípade je však veľmi pravdepodobné negatívne zlyhanie testu funkčnej ischémie. Možno tvrdiť, že morfologické vylúčenie CAD je ešte istejšie ako funkčné vylúčenie, avšak v obidvoch prípadoch sa v nasledujúcich rokoch preukázala veľmi nízka miera kardiovaskulárnych príhod.
Ďalším aspektom, ktorý je potrebné zohľadniť pri používaní CT, je vystavenie žiareniu a kontrastným látkam. Vystavenie žiareniu (efektívna dávka 8 až 18 mSv pre 64-líniové CT), ktoré bolo doteraz rádovo vyššie ako koronárna angiografia (2 až 16 mSv), sa dá skutočne veľmi výrazne znížiť na menej ako 1 mSv, napríklad perspektívnym spustením konštitutívna charakteristika metódy však zostáva (11). Na základe modelových výpočtov sa riziko vzniku karcinómu vyvolaného žiarením v dôsledku 64-líniového CT po zvyšok života odhaduje na 0,35 percenta u 40-ročnej ženy a 0,1 percenta u 40-ročného muža (12 ). To je jeden z dôvodov, prečo sa CT v súčasnosti nezdá byť rozumné ako štandardný postup pre diagnostiku CAD.
Štandardným argumentom tých, ktorí uprednostňujú CT, je to, že pridanie CT proti prúdu v diagnostickej ceste môže zabrániť zbytočným invazívnym koronárnym angiografiám kvôli ich vysokej negatívnej prediktívnej hodnote. V súčasnosti však o tom v praxi neexistujú dôkazy. Na druhej strane zo štatistík Spolkového úradu pre zabezpečenie kvality vyplýva, že v Nemecku je iba asi u tretiny všetkých koronárnych angiografií diagnostikovaná ischémia (13). Tu určite existuje potenciál úspor.
Objektívne a zmysluplné priame porovnanie výhod a nevýhod „funkčnej“ a „morfologickej“ diagnostiky CAD (napríklad s ohľadom na prognózu a náklady) u veľkého počtu pacientov zatiaľ neexistuje. V súlade s tým pokyny národných a medzinárodných odborných spoločností dôsledne odporúčajú funkčnú a nie morfologickú ischemickú diagnostiku ICHS v prípade zodpovedajúcich symptómov.