Je potrebné vziať do úvahy gastrointestinálne prejavy boreliózy a koinfekcie; Novinky; DR

Publikované pokyny k lymskej borelióze
Gastrointestinálne prejavy boreliózy
Pacienti s priamou detekciou patogénov pri chronickej lymskej borelióze: klinika, laboratórna diagnostika, antibiotická liečba a progresia ochorenia
Dlhodobá liečba antiinfektívami na perzistentnú boreliózu s detekciou DNA borélií pomocou PCR
Skúsenosti s dlhodobou antibiózou pri neskorej borelióze a argumenty pre ňu - poznatky o biofilmoch ako možnej príčine chronických infekcií
Babezióza - „Malária severu“ - chronická infekcia, ktorá sa podceňuje svojou frekvenciou, ale aj závažnosťou

Prednáška, ktorú na jesennej konferencii Spoločnosti Borreliose 2005 predniesol
DR. Wolfgang Klemann

V mojej dnešnej prezentácii je to opäť o „mnohých tvárach“ lymskej boreliózy (B);

Dnes by som chcel diskutovať o často zanedbávanom aspekte, konkrétne o „gastrointestinálnych prejavoch lymskej boreliózy“ a novších publikáciách na túto tému, pri ktorých často zohrávajú dôležitú úlohu súbežné infekcie s gastrointestinálnymi prejavmi.

Z Steere a kol. (1) uvádzajú gastrointestinálne príznaky boreliózy už v roku 1983 (v tejto práci predovšetkým indikácia zvýšenia pečeňových enzýmov typických pre B).
Medzitým sme sa všetci dozvedeli, že kliešte môžu prenášať nielen boréliu, ale celý rad ďalších patogénov.

Prehľad týchto patogénov možno nájsť v publikáciách Zaidi a Singer (2).

Patogén v detaile:

Borrelia burgdorferi
Ehrlichia chaffeensis a Ehrlichia phagocytophilia
Rickettsia rickettsii (Škvrnitá horúčka Skalistých hôr), európske náprotivky: Rickettsia conori, patogén stredomorskej škvrnitej horúčky (nosič: „hnedý kliešť“), ale aj
Rickettsia prowazekii, pôvodca týfusu (nosič: voš), literatúru pozri tiež v (3)
Francisella tularensis, Patogén spôsobujúci tularémiu (mor králikov), literatúru pozri tiež (3)
Coloradská horúčka, ochorenie vysokej horúčky spôsobené vírusom „Colti“; Tu uvedená horúčka kliešťov Colorado zodpovedá i. Europe the Eyach virus, ktorý pravdepodobne tiež patrí do skupiny vírusov Reo. Klinický priebeh podobný TBE s obdobím vrcholiacej horúčky. Literatúru k tomu pozri tiež na (3)
Recidivujúca horúčka kliešťov spôsobená Borrelia (B.) z rodu B. turricatae, B. hermsii a B. parkeri, nosič: mäkké kliešte z rodu „Ornithodorus“, výskyt na celom svete. Už v roku 1905 Dutton a Todd identifikovali spirochéty ako zodpovedný patogén pre kliešte, ktorými boli Borrelia; Relapsová horúčka - borélie sa v skutočnosti líšia od patogénov d. Lymská borelióza, ale majú prudké záchvaty horúčky, zvyčajne každých 7 dní. Ďalšie označenia:
Borrelia hispanica, crocidurae, microti atď., V závislosti od geografického výskytu; Literatúra k tomu pozri tiež na (3)
Q horúčka, spôsobené Coxiella burnetti, obligátnym intracelulárnym patogénom patriacim do rickettsiálnej rodiny; Patogén sa prenáša na domáce zvieratá - ovce, kozy, dobytok - kliešťami rodu Dermacentor, prenos na človeka je často sekundárny prostredníctvom aerosólov, ale aj konzumáciou surového mlieka alebo čerstvého kozieho syra, čo môže viesť k hepatitíde (4)
Babezióza; Patogén: Babesia microti (USA), Babesia divergens (Európa) atď. Babézie, rovnako ako patogény spôsobujúce maláriu, patria do skupiny prvokov a sú jednobunkové v erytrocytoch, a preto ich možno zistiť aj v krvnom nátere.

V tabuľkovom znázornení obsiahnutom v bode (2) je ľahké vidieť, že nielen borélie môžu spôsobovať gastrointestinálne príznaky, ale aj všetky uvedené patogény prenášané kliešťami, pričom klinické príznaky sú veľmi podobné alebo sa prekrývajú.

Príznaky podrobne:

Strata hmotnosti, nevoľnosť, vracanie, bolesti brucha, hnačky, zväčšenie pečene a sleziny, žltačka (zvýšenie bilirubínu), zvýšenie enzýmov typických pre pečeň.

Pokiaľ ide o frekvenciu jednotlivých príznakov pri jednotlivých chorobách, odkazujem na tabuľku 1 v bode 2.

Vysvetlenie:

Ehrlichiosis (E): - klinické prípady boli odvtedy v Európe hlásené iba sporadicky;
Ehrlichia, skutočné patogény, súvisia s rickettsiami; U ľudí sa rozlišuje medzi granulocytovou a monocytovou formou d. E .; Okrem horúčky, bolesti hlavy a bolesti svalov je veľmi charakteristické zvýšenie hladiny transamináz, ako aj leukopénia a trombocytopénia.

Tularemia (T) znamená v nemčine aj „zajačí mor“, patogén: Francisella tularensis;
Hlavnou nádržou sú divé zajace a iné hlodavce; existuje niekoľko prenosových trás:

1. Priamy kontakt s krvou infikovaných zvierat,
2. uhryznutie kliešťom (kliešťami rodu Dermacentor a Ixodes);
3. Vdýchnutie infekčných aerosólov: mŕtvi hlodavci boli v sene, počas nakládky inhalovali vysoko infekčné aerosóly, čo zvyčajne viedlo k pneumonickému priebehu d. T. vedie; Lit s. A. o (3).

Pôvodcom horúčky Q je Coxiella burnetti; Diagnóza môže byť zvyčajne potvrdená sérologicky; akútna forma zvyčajne prebieha ako horúčkovitý klinický obraz s bolesťami hlavy a končatín, príležitostne ako atypický. Ako komplikácia sa môže vyskytnúť zápal pľúc, granulomatózna hepatitída, pozri tiež referencie (4) a (3)

Všetky uvedené patogény môžu byť preto prenášané kliešťami a môžu spôsobiť gastrointestinálne príznaky. V závislosti od klinického obrazu je potrebné pri diferenciálnej diagnostike brať do úvahy aj vyššie uvedené infekcie.

Ale teraz k aktuálnej téme:

Simultánne gastrointestinálne infekcie rôznych patogénov vrátane boreliózy.

Už v roku 1996 publikovali Fried, Duray a Pietrucha vedecký článok o patologických zmenách v gastrointestinálnom trakte u detí trpiacich lymskou boreliózou (5).

V tejto štúdii bolo vyšetrených 10 detí vo veku od 8 do 19 rokov s lymskou boreliózou a chronickými gastrointestinálnymi príznakmi.
V tkanive sa objavil zápal žalúdka, dvanástnika, ale aj hrubého čreva
Histologický dôkaz spirochét bol úspešný v 5 z 10 prípadov, v neskorších štúdiách ich bolo možné identifikovať ako Borrelia burgdorferi.

Ďalšie vedecké publikácie od tej istej skupiny autorov na rovnakú tému nasledovali v rokoch 1999 a 2002. (6) a (7)

V roku 2002 Fried a kolegovia tiež publikovali prácu, v ktorej bola Bartonella henselae spájaná s gastrointestinálnymi príznakmi, ako sú pálenie záhy, bolesti brucha, mezenterická lymfadenitída, gastritída a duodenitída, ale tiež začervenaná pokožka (8).
Bartonella henselae je inak známa ako pôvodca chorôb mačiek poškriabaných.

Posledná práca na túto tému sa objavila v novembri 2004 (9) a publikovali Fried, Adelson a Eli Mordechai (mikrobiológ a molekulárny genetik). Podáva správu o výskyte a frekvencii štyroch patogénov skúmaných v tejto súvislosti, a to:

Helicobakter pylorii,
Borrelia burgdorferi
Mykoplasma fermentans a
Bartonella henselae

Výsledky:

PCR pozitívne výsledky pre jednu infekciu sa našli u 30 z 81 pacientov (čo zodpovedá 37%).
19 z 81 (24%) a 6 z 81 (8%) malo pozitivitu biopsie PCR na dve alebo tri gastrointestinálne infekcie.
Z 30 pacientov s iba jednou infekciou sa najčastejšie vyskytla Bartonella henselae v dvanástich prípadoch, po ktorých nasledovala
Helikobakter pylorii v 9 prípadoch, po ktorých nasleduje
Mycoplasma fermentans v 6 prípadoch a až na štvrtom mieste
Borrelia burgdorferi iba v 3 prípadoch.
Bartonella a Mycoplasma fermentans sa našli v 10 prípadoch z 19 súbežných infekcií,
Bartonella a Borellia-burgdorferi v 6 a
Borellia burgdorferi a Mycoplasma fermentans sa našli súčasne v 2 prípadoch a každý z nich súvisel s obmedzenými zápalovými zmenami na sliznici.
V gastrointestinálnych biopsiách s trojitým zápalom boli Bartonella, Helicobakter a Mycoplasma fermentans detekované súčasne v 4 prípadoch, zatiaľ čo Bartonellahenselae, Mycoplasma fermentens a Borrelia burgdorferi boli detekované súčasne v 2 prípadoch.
Celkovo z 81 vyšetrených pacientov malo 35 infekciu Bartonellahenselae, 24 infekciu Mycoplasma fermentans, 14 infekciu Helicobacter pylorii a celkovo 13 pacientov malo infekciu Borrelia burgdorferi buď jednotlivú alebo viacnásobnú infekciu, ako napr. popísané.
U 33% vyšetrených pacientov nebolo možné zistiť infekčnú príčinu ochorenia, pri analýze stolice nebolo možné zistiť ďalšie infekcie.
Doplnkový brušný ultrazvuk neodhalil žiadne žlčové kamene ani známky pankreatitídy alebo chorôb žlčových ciest.

Na základe tejto malej štúdie sa ukazuje, že Bartonella henselae je najbežnejším pôvodcom chorôb v skúmanej populácii pacientov.

U pacientov s chronickými gastrointestinálnymi a pravdepodobne multisystémovými problémami je preto potrebné vziať do úvahy výskyt spomenutých patogénov.

Pri objasňovaní chronických gastrointestinálnych ťažkostí sa na potvrdenie diagnózy odporúčajú endoskopické vyšetrenia s biopsiou a DNA analýzou menovaných patogénov (metódou PCR).

To platí najmä vtedy, ak existujú ďalšie neurologické príznaky alebo artralgie, alebo štandardná diagnostika neviedla k výsledku.

Pri interpretácii výsledkov je treba mať na pamäti, že metóda PCR nie je stopercentne citlivá; Negatívne výsledky sa preto nesmú použiť na vylúčenie klinicky a prípadne sérologickej alebo anamnestickej suspektnej diagnózy.

Aby som túto tému zavŕšil a uspokojil tých pacientov, ktorí sa súčasne sťažujú na bolesti kĺbov, rád by som sa odvolal na „Výskumnú správu z roku 2001“ reumatologického oddelenia lekárskej fakulty v Hannoveri (riaditeľ: prof. Henning Zeidler) (10).

Tu bola pomocou metódy PCR identifikovaná aj špeciálna skupina pacientov, konkrétne pacienti s takzvanou „predtým nediferencovanou oligoartritídou“.

Chlamydia trachomatis - DNA a
Borrelia burgdorferi - skúmaná DNA.

Vysvetlenie: Iba 40 - 50% pacientov, u ktorých sa vyvinie oligoartritída (zápal 1-4 kĺbov), môže byť v prvom roku choroby priradených k definovanému reumatickému ochoreniu. Zvyšok sa klasifikuje ako takzvaná „nediferencovaná artritída“. V tejto skupine pacientov existuje veľa charakteristík, ktoré pripomínajú infekčnú artritídu a spondartritídu, ako napríklad: B. hromadenie dedičného znaku HL A B 27, preferované postihnutie dolnej končatiny alebo postihnutie axiálneho skeletu.

V období 1994-97 bolo prijatých 52 pacientov. V súlade s kritériami na zaradenie bola sérologia boreliózy a chlamýdiová DNA, ktorá sa stanovila aj v rannom moči, u všetkých pacientov negatívne, pretože inak by sa ochorenie klasifikovalo ako lymská artritída alebo chlamýdiou vyvolaná artritída.

Pätnásť z 52 pacientov malo pozitívny výsledok PCR v synoviálnej tekutine, napr
9 pacientov (17%) malo DNA Chlamydia trachomatis, u 6 pacientov (12%) borélie
možno zistiť DNA burgdorferi.
V kontrolnej skupine 31 pacientov s reumatoidnou artritídou sa však nezistila žiadna intraartikulárna detekcia DNA, zatiaľ čo detekcia PCR bola úspešná v kontrolných skupinách s potvrdenou chlamýdiou vyvolanou artritídou u 50% a pri lymskej artritíde u 69%.

Tieto výsledky ukazujú, že asi u 1/3 pacientov s nediferencovanou artritídou možno pomocou moderných molekulárnych metód zistiť príčinnú infekciu buď Chlamydia trachomatis alebo Borrelia burgdorferi.

Dokazujú tiež existenciu séronegatívnych prípadov boreliózy.

(1)Steere AC, Bartenhagen NH, Craft JE a kol. Skoré klinické prejavy lymskej boreliózy. Ann Intern Med 1983; 99: 76-82

(2):) Zaidi SA, Singer C. Gastrointestinálne a hepatálne prejavy chorôb prenášaných kliešťami v Spojených štátoch.
Clin Infect Dis. 2002 1. mája; 34 (9): 1206-12. Epub 2002, 2. apríla.

(3) Kimmig P., Hassler D., Braun R.: Zecken, malý steh s nepríjemnými následkami, Verlag Ehrenwirth Ratgeber, 2000 ISBN 3-431-04018-7

(4) Dupont HT, Raoult D Brouqui P et al: Epidemiologické znaky a klinické prejavy akútnej Q horúčky u hositalizovaných pacientov: 323 francúzskych prípadov, Am J Med 1992; 93: 427-34.

(5) Vyprážaný MD. Duray P, Pietrucha D. Gastrointestinálna patológia u detí s lymskou boreliózou. J Spirochetal and Tick-Borne Diseases, 1996; 3: 101-104.

(6) Fried MD, Abel M, Pietrucha D, Yen-Hong K, Ball A. Spektrum gastrointestinálnych prejavov u detí a dospievajúcich s boreliózou. J Spirochetal and Tick-Borne Diseases, 1999; 6: 89-93

(7) Martin D. Fried, MD; Dorothy Pietrucha, MD; Gaye Madigan, RN; a Aswine Bal, MD. Borrelia burgdorferi pretrváva v gastrointestinálnom trakte detí a dospievajúcich s lymskou boreliózou. Journal of Spirochetal and Tick-Bored Diseases. Zv. 9, č. 1, 2002. s. 11-15.

(8.) Fried MD, Schairer J, Madigan G, Ball A. Bartonella henselae je spojená s pálením záhy, bolesťami brucha, kožnými vyrážkami, mezenterickou adenitídou, gastritídou a duodenitídou. J Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2002; 35: 3 Abstrakt 158

(9) Fried MD, Adelson ME, Mordechai E: Simultánne gastrointestinálne infekcie u detí a dospievajúcich, praktická gastroenterológia, november 2004 87-80.

(10) „Výskumná správa z roku 2001“ oddelenia reumatológie na Hannover Medical School (riaditeľ: prof. Henning Zeidler)