Judikatúra Nds
Výhody nemocničnej rehabilitácie - osobné požiadavky - ťažká nadváha
1. Nemocničné liečebné rehabilitačné opatrenia nemožno poskytnúť poistencom s nadmernou nadváhou, ak sa dá predpokladať, že v rámci trojtýždňového rehabilitačného opatrenia nie je možné dosiahnuť trvalé a významné zlepšenie zdravotného stavu.
2. Abstraktné riziko cukrovky v dôsledku rodinnej anamnézy a obezity nepredstavuje konkrétne riziko pre schopnosť zárobku. Preto neoprávňuje žiadny nárok na liečebné rehabilitačné opatrenia na úkor dôchodkového fondu.
3. Z dôvodu požiadavky tlmočníka do posunkovej reči sa nárok na výživové poradenstvo a opatrenia ambulantného zdravotného poistenia nestávajú nárokom na nemocničnú rehabilitačnú starostlivosť na klinike pre nepočujúcich na náklady dôchodkového fondu.
81. komora SG Oldenburg (Oldenburg), rozhodnutie súdu z 28. júna 2011, S 81 R 544/09, ECLI: DE: SGOLDBG: 2011: 0628.S81R544.09.0A
Oddiel 9 Odsek 1 SGB 6, Oddiel 10 Odsek 1 SGB 6, Oddiel 15 SGB 6, Oddiel 26 SGB 9, Oddiel 26ff SGB 9
tenor
Obvinenia sú zamietnuté.
Poplatky sa nehradia.
Urážka
Žalobca žiada žalovaného o poskytnutie lekárskeho opatrenia pri rehabilitácii (rehabilitácii).
Žalobkyňa, narodená E. E. 1970, je hluchá. Má stupeň zdravotného postihnutia 100 so známkami RF (vyňatie z licenčného poplatku) a Gl (nepočujúca). Jej matka F. bola ustanovená ako opatrovateľka pre starostlivosť o zdravie a majetok v súlade s rozhodnutím miestneho súdu G. Uchádzač pracuje na čiastočný úväzok ako pomocník v kuchyni.
Dňa 17. septembra 2009 podal žalobca žiadosť o nemocničnú dávku liečebnej rehabilitácie. Ako želanie uviedla kliniku pre nepočujúcich a odvolala sa na svoje právo želať a hlasovať.
Rozhodnutím z 24. septembra 2009 bola žiadosť zamietnutá, pretože sa nevyžadovali dávky rehabilitácie. Zdravotné ošetrenie na základe zdravotného poistenia je dostatočné.
Proti tomu podala žalobkyňa 16. 10. 2009 prostredníctvom svojej matky námietku. Lekárske fakty neboli adekvátne ocenené. Žiadateľ trpel ťažkou nadváhou a narušenou hormonálnou rovnováhou. Okrem toho existuje poškodenie bedrového kĺbu. Rodinný lekár považuje možnosti ambulantnej liečby na mieste za nedostatočné. Uvedená klinika je pripravená prijať žiadateľa.
Oznámením o námietke z 26. novembra 2009 žalovaný námietku zamietol a opätovne uviedol, že rehabilitácia nie je nutná, pretože postihnutia je možné primerane liečiť aj prostredníctvom opatrení ambulantnej terapie na náklady zdravotného poistenia. Rámec ambulantnej liečby nebol vyčerpaný. Žiadateľ trpí obezitou, spondylózou bedrového kĺbu, dyspláziou pravého bedrového kĺbu a hluchotou.
Žalovaný vo svojom hodnotení poukázal na správy Dr. H. v. 09/02/2009, Dr. I. a J. v. 26.06.2009, Dr. K. v. 13.8.2009 a Dr. L. v. 23. septembra 2009 ako aj vyhlásenie Sociálnej lekárskej služby.
Žalobca predložil potvrdenie Dr. L. v. 12. apríla 2011, podľa ktorého je žiaduce rehabilitačné opatrenie, pretože optimálny tréning je veľmi ťažký a časovo náročný kvôli hluchote žalobcu.
Podľa svojich písomných podaní žalobca podáva žiadosť,
1. Zrušiť rozhodnutie žalovaného z 24. 9. 2009 formou oznámenia o námietke zo dňa 26.11.2009,
2. zaviazať žalovanú, aby jej poskytla ústavné rehabilitačné opatrenie.
Žiadal obžalovaný,
zamietnuť reklamáciu.
Na odôvodnenie odkazuje na napadnuté rozhodnutia. Okrem toho vysvetľuje, že redukcia hmotnosti by sa mala uskutočňovať dlhšiu dobu, nie náhle. Stacionárne rehabilitácie nie sú vhodné na zlepšenie zdravotnej situácie. Na mieste je možné poskytnúť stravovacie poradenstvo s tlmočníkom do posunkového jazyka. Hroziace zhoršenie zdravotnej situácie v budúcnosti nemožno s istotou predpovedať.
Predmetom konania boli administratívne spisy žalovaného. Kvôli ďalším podrobnostiam skutkových okolností a prezentácii skutočností strán sa odkazuje na obsah procesu a ďalšie spisy.
Súd zabezpečil dôkazy získaním správy od ošetrujúceho rodinného lekára Dr. H. z 18. mája 2010 ako aj stanovisko odborného lekára interného lekárstva Dr. N. zo dňa 20. decembra 2010.
Dôvody rozhodnutia
Súd mohol rozhodnúť o súdnom spore súdnym príkazom, pretože vec nepredstavuje žiadne osobitné právne ani faktické ťažkosti a skutočnosti boli objasnené. Účastníci boli vypočutí o tejto forme rozhodnutia.
Súdny proces nemal úspech. Je to prípustné, ale neopodstatnené. Oznámenia sú zákonné a neporušujú práva žalobcu. Žiadateľ nemá nárok na lekárske rehabilitačné opatrenie.
V súlade s článkom 9 ods. 1 bodom 1 šiestej knihy sociálneho zákonníka (SGB VI) poskytuje poskytovateľ dôchodkového poistenia služby lekárskej rehabilitácie a služby spojené s účasťou na pracovnom živote, ako aj ďalšie služby. To, či sa majú dávky liečebnej rehabilitácie poskytovať, nie je na uvážení dôchodkového poistenia, ale záleží výlučne na tom, či sú splnené všeobecné výkonnostné požiadavky oddielu 10 SGB VI (osobné požiadavky) a oddielu 11 SGB VI (požiadavky zákonného poistenia) a vylúčenie dávok podľa oddielu 12 Je vydaný SGB VI (pozri BSG, rozsudok z 23. februára 2000 - B 5 RJ 8/99 R). Otázka „či“ rehabilitácie sa má poskytnúť poistencovi je predmetom úplného preskúmania súdmi sociálnej spravodlivosti (porovnaj Hess. Landessozialgericht, rozsudok z 29. júna 2007 - L 5 R 390/06 s ďalšími odkazmi).
Podľa § 10 ods. 1 SGB VI poistenci splnili osobné požiadavky,
1) ktorých zárobková schopnosť je významne ohrozená alebo znížená v dôsledku choroby alebo telesného, duševného alebo emočného postihnutia a
2) ak je to pravdepodobné
a. ak existuje značné riziko zárobkovej schopnosti, zníženiu zárobkovej schopnosti sa dá zabrániť pomocou dávok lekárskej rehabilitácie alebo
b. v prípade zníženej zárobkovej kapacity sa to môže výrazne zlepšiť alebo obnoviť, aby sa využila lekárska rehabilitácia alebo účasť na pracovnom živote, alebo sa tým zabráni ich výraznému zhoršeniu.
Podľa týchto ustanovení nie sú v danom prípade podmienky priznania dávok liečebnej rehabilitácie v prospech žalobcu splnené. Lekárske vyšetrovania preukázali, k presvedčeniu súdu, že v súčasnosti žalobcovi nehrozí riziko ohrozenia alebo obmedzenie schopnosti pracovať, a že v rámci dočasného rehabilitačného opatrenia nemožno dosiahnuť trvalé a podstatné zlepšenie jeho zdravotného stavu.
K presvedčeniu súdu to vyplýva najmä z ľahko zrozumiteľnej správy špecialistu vnútorného lekárstva Dr. N. zo dňa 20. decembra 2010.
Podľa toho na jednej strane neexistuje predpoklad na ohrozenie alebo zhoršenie zárobkovej schopnosti. Žiadateľ je v súčasnosti zamestnateľný a môže cestovať. V dohľadnej budúcnosti sa tiež neočakáva výskyt zníženia dávok súvisiacich s dôchodkovým právom. Abstraktné riziko cukrovky v dôsledku rodinnej anamnézy a obezity nepredstavuje osobitné riziko pre schopnosť zárobku.
Podľa presvedčivej správy takisto neexistuje žiadny ďalší predpoklad vyhliadky na úspech rehabilitačného opatrenia. Nemôžeme prijať ústavné liečebné rehabilitačné opatrenia pre poistencov s výraznou nadváhou, ak sa dá predpokladať, že v priebehu trojtýždňovej rehabilitácie nie je možné dosiahnuť trvalé a podstatné zlepšenie zdravotného stavu. Takže je to tu. Zdravotné postihnutia sa zameriavajú hlavne na obezitu žalobcu. Na dosiahnutie trvalého zníženia hmotnosti nestačí jednorazová trojtýždňová rehabilitácia. Zaobchádzanie so žiadateľom si vyžaduje dlhodobú podporu, najmä prostredníctvom poradenských služieb. V súlade s tým sú uvedené ambulantné zákonné opatrenia zdravotného poistenia.
Z dôvodu zásady ekonomickej efektívnosti je možné ústavnú rehabilitačnú liečbu poskytnúť, iba ak sa opatrenia ambulantnej liečby javia ako nedostatočné. V danom prípade však existujú sľubné zdravotné poisťovacie služby, ako napríklad výživové poradenstvo pomocou tlmočníka znakov a navyše v ortopedickej oblasti, napríklad fyzioterapia, rehabilitačné športy alebo funkčný tréning.
Z dôvodu požiadavky tlmočníka do posunkovej reči sa právo na výživové poradenstvo a opatrenia ambulantného zdravotného poistenia nestávajú nárokom na ústavnú rehabilitáciu na klinike pre nepočujúcich na náklady dôchodkového fondu. Pravdepodobne by musel byť poskytnutý tlmočník do posunkového jazyka po konzultácii so zdravotnou poisťovňou. Je možné organizovať dlhodobé výživové poradenstvo s tlmočníkom do posunkového jazyka. Lekár Dr. O. po vyšetrení žalobcu bolo podľa listu lekára z 23. septembra 2009 ponúknuté individuálne výživové poradenstvo v diabetologickom centre praktiky pre P. v G.
Osvedčenie Dr. L. v. Na druhej strane 12. apríla 2011 nemôže vzniknúť nárok na rehabilitáciu, pretože ťažkosti s organizáciou a potrebný čas nezmenia žiadosť o ambulantnú liečbu na žiadosť o ústavnú rehabilitáciu.
Správa od ošetrujúceho lekára Dr. H. od 18. 5. 2010 nemôže presvedčiť ani o opaku. Vysvetľuje, že zmena životného štýlu a osvojenie cvičebného programu sú predpokladom zlepšenia situácie s váhou. V liste z 26. októbra 2010 dodala, že žalobca vie iba málo čítať. Poradné opatrenia môžu prebiehať iba v posunkovej reči, na mieste sa neponúkajú. Lekár žiada najmä dlhodobé zmeny. Obidve navrhované opatrenia sú trvalé a je možné ich vykonať lepšie ambulantne ako jednorazovou hospitalizáciou v trvaní niekoľkých týždňov. Ani po tejto správe o zisteniach nie je vylúčené, ale indikované vykonávanie ambulantných opatrení na mieste za predpokladu, že sú preložené do posunkového jazyka.
O trovách konania sa rozhoduje podľa § 193 zákona o sociálnom súde.