Kašeľ a spútum v zime - myslite na roztoče! • praktický lekár online
Alergia na roztoče z domáceho prachu je jedným z troch najdôležitejších spúšťačov alergických ťažkostí spolu s alergiami na včasné kvitnutie a trávy. Pretože príznaky sa zvyčajne vyskytujú na začiatku vykurovacej sezóny, dajú sa ľahko zameniť za infekcie dýchacích ciest. Pomocou konkrétnych otázok môže rodinný lekár ľahko potvrdiť podozrenie na alergiu na roztoče z domáceho prachu.
Okrem celoročnej celoročnej astmy musia lekári vždy myslieť aj na dočasnú periodickú astmu. Toto sa, bohužiaľ, až príliš často prehliada, čo je určite spôsobené príznakmi, ktoré sa vyskytujú iba určitý čas. Pacienti potom musia zbytočne trpieť. Existuje tiež riziko pomalej expanzie na celoročnú astmu a rozvoja nezvratných dlhodobých škôd.
„Najjednoduchšia“ diagnóza alergického ochorenia sa robí s trávou. Žiadne iné ochorenie s porovnateľnými príznakmi tu nezakrýva diagnostickú perspektívu. Iná situácia je u skorých kvitnúcich rastlín, ale aj pri alergii na roztoče domáceho prachu. Pacienti, ktorí často prichádzajú do praxe s infekciami dýchacích ciest súčasne, sú kameňom úrazu na ceste k správnej diagnóze.
Ďalší problém: Vo väčšine prípadov astmy typická dýchavičnosť chýba a naznačuje to iba nutkanie na kašeľ. Kašeľ a trochu spúta však na vznik astmy nestačia. Diagnostika sa sťažuje aj preto, že u alergikov na roztoče domáceho prachu sa zvyčajne vyskytujú iba mierne príznaky. Pokiaľ ide o dýchacie ťažkosti, lekár jednoducho myslí na alergiu príliš zriedka. Namiesto toho je pacientovi omylom podané antibiotikum v domnení, že má bakteriálnu infekciu. Pretože hlien, ktorý sa tvorí počas alergického procesu, má často žltú farbu, je tento falošný predpoklad stále podporovaný. Ak terapia prvým antibiotikom nezaberie, nasleduje druhá a možno aj tretia. Preto vždy považujte kašeľ a spút predovšetkým za korelát s astmou a iba za bakteriálny, ak je bezpečne vylúčená alergická príčina.!
Tu by sme si mali pamätať na triádu pri astme: opuch slizníc, hyper- a/alebo dyskrínia a bronchospazmus. Môže byť nápomocná anamnestická diferenciácia spúta. „Alergický“ spút je zvyčajne malého množstva a húževnatý ako vínna guma.
Lekár môže ľahko potvrdiť podozrenie na alergiu na roztoče domáceho prachu položením niekoľkých otázok:
Kedy začínajú sťažnosti?
Spravidla sa začínajú začiatkom vykurovacej sezóny.
Kedy sa objaví kašeľ a/alebo dýchavičnosť (škrípanie pri dýchaní)?
Príznaky sa samozrejme môžu šíriť do celého dňa, ale ich výskyt je typický najmä v noci v posteli, a tu najmä v skorých ranných hodinách a počas a po fyzickej aktivite.
Ráno sa zobudte s „upchatým“ nosom?
Úzky kontakt s nespočetnými roztočmi domáceho prachu a ich práškovými odpadmi v posteli vyživuje alergický zápal.
Príznaky zmiznú alebo sa zlepšia vo výške 1 000 metrov nad morom (NN)?
Ako dôkaz možno takmer považovať pokles počtu sťažností alebo zmiznutie vo výške 1 000 metrov nad morom. Tu suchý vzduch ničí živobytie roztočov domáceho prachu.
Malo by to objasniť niekoľko prípadov:
Citlivé dýchacie cesty
Pani K. (68) počas diskusie o „očkovaní proti chrípke“ a očkovaní proti „zápalu pľúc“ uviedla, že od detstva trpela citlivými dýchacími cestami. Zimné mesiace sú vždy spojené s reklamáciami. Túto „náchylnosť“ na infekcie pripisovala tomu, že v detstve vždy spala v nevykurovanej miestnosti. Keď bola veľmi studená, vydychovaná vlhkosť kondenzovala ako ľad na vnútornej strane okennej tabule.
Údajná náchylnosť na infekciu je určite menej častá ako ľahká astma a nemala by sa prijať príliš rýchlo! Podozrenie na alergiu na roztoče z domáceho prachu podporili pacientove odpovede na množstvo otázok. Na otázku o inhalačnom fajčení a astme sme odpovedali negatívne, na otázku o alergiách kladne. Výsledok testu na alergiu sa, žiaľ, nepodarilo určiť. Niekoľko ďalších otázok teraz mohlo odhaliť ďalšie dôkazy.
Lekár môže potvrdiť diagnózu vyšetrením pľúcnych funkcií vrátane testu na broncholýzu v zimných mesiacoch, najlepšie v porovnaní s vyšetrením v inej sezóne a/alebo meraním FeNo počas reklamačného obdobia. Môže tu byť dokonca aj celoročná astma so zameraním na chladné obdobie, ktoré vedie iba k drobným príznakom. Lekár ani pacient to ako také nerozpoznávajú, čo znamená, že choroba môže nerušene postupovať. V prípade pochybností môže byť pokus o liečbu inhalačným kortizónom potvrdený (-á) a predovšetkým zlepšiť náchylnosť k infekcii.
Sklon k infekcii
Pred mnohými rokmi sa pán S. prezentoval nie kvôli chorobám dýchacích ciest alebo problémom so vzduchom, ale kvôli svojej tendencii k infikovaniu. „Ak niekto v mojej spoločnosti kašle, mám bronchitídu!“ Vysvetlil. Funkcia pľúc a test na alergiu neposkytli žiadne spoľahlivé informácie. Skúšobne sa začala terapia ICS, ktorá by sa mala ukončiť, ak bola neúspešná. Na kontrole o dva mesiace neskôr pacient uviedol, že „všetci vo firme kašlú, okrem mňa!“
Opakovane sa stáva, že test na alergiu dopadne negatívne a neexistuje dôkaz o podozrení. Pokus o terapiu je v takýchto prípadoch oprávnený a môže pomôcť.
Obranná slabosť v dôsledku stresu
Pred Vianocami pani H. vždy ochorela na infekciu dýchacích ciest, ktorá ju pravidelne pripútala na posteľ. Túto infekciu pripisovala slabému imunitnému systému v dôsledku prepracovania v práci a z toho vyplývajúceho fyzického vyčerpania.
Anamnéza odhalila alergiu na roztoče domáceho prachu, ktorá doteraz neviedla k žiadnym relevantným sťažnostiam, takže sa terapia nepovažovala za nevyhnutnú. Náchylnosť na infekciu tu mala svoje opodstatnenie. Vyšetrenie pľúcnych funkcií a meranie FeNO priniesli nenápadné výsledky.
Terapeutický pokus s ICS na chladné obdobie potvrdil správny predpoklad sklonu k infekcii pri alergii na roztoče domáceho prachu. V nasledujúcich rokoch nedošlo k žiadnym infekciám.
Rozšírenie alergie prehliadnutím diagnózy?
Pán L., narodený v roku 1960, sa pri výmene prejavil infekciou. Povedal, že je náchylný na infekcie dýchacích ciest.
Anamnéza a vyšetrenie nevykazovali žiadne typické príznaky infekcie. Chýbali bolesti hlavy a tela. Krčný krúžok bol normálny a nazálne dýchanie bolo obmedzené len mierne. Nutkanie na kašeľ a sipot počas auskultácie spôsobili, že ľudia mi pichli do uší. Pretože sipot je typický bočný hluk, ktorý počujete „iba“ u alergikov a fajčiarov!
Pacient odpovedal na otázku o alergiách záporne. Na konkrétnu otázku však mohol naznačiť, že nosové dýchanie je prekážkou po celý rok, najmä ráno pri vstávaní. „Krížová kontrola“ - zmiznutie sťažností nad 800 - 1 000 metrov nad morom. NN. - bohužiaľ sa nepodarilo potvrdiť podozrenie na diagnózu. Pacient si žiadny taký pobyt nepamätá.
Vyšetrenie pľúcnych funkcií nebolo možné použiť pre zlú spoluprácu pacienta. Diagnózy uvedené v rokoch potvrdzujú podozrenie na periodickú astmu v chladnom období.
V rokoch 1997 - 2014 sa takmer každý rok v rovnakom ročnom období vyskytujú pravidelné recidívy, ktoré opakovane sprevádza obštrukčný priebeh. V prvých niekoľkých rokoch sa tieto udalosti vyskytujú hlavne v chladnom období, ale potom tiež čoraz častejšie v prvých letných mesiacoch (obr. 1). Tieto „infekcie dýchacích ciest“ sa liečili hlavne antibiotikom s inhaláciou alebo bez inhalácie bronchodilatancia samotným alebo v kombinácii s ICS a mukolytickými látkami.
Pokus o liečbu s ICS plus LABA (dlhodobo pôsobiaci beta agonista) s podozrením na diagnózu miernej alergickej astmy okamžite viedol k odstráneniu príznakov.
Abnormality alergickej astmy tu bohužiaľ neboli rozpoznané. „Akumulácia infekcií“ v rovnakom ročnom období by mala vždy naznačovať alergiu!
Chýbajúce príznaky infekcie s nutkaním na kašeľ a sipotom počas auskultácie môžu byť známkou periodickej alebo dokonca celoročnej astmy. Anamnéza tu podporuje podozrenie. Príznaky sa najskôr prejavia až v chladných mesiacoch ako indikácia alergie na roztoče z domáceho prachu. Neskôr sú prítomné aj v čase kvitnutia trávy a vyvolávajú obavy, že by sa tu mohla rozvinúť alergia.
Možno správna liečba astmy protizápalovou inhalačnou liečbou a desenzibilizácia mohli zabrániť jej rozšíreniu. A aj v tomto prípade pokus o terapiu podozrenie potvrdzuje.
Chýbajúce alebo nedostatočné informácie? Zlé dodržiavanie?
Pán S., narodený v roku 1947, trpel v zimných mesiacoch kašľom a kýchaním asi desať rokov. Nebol schopný poskytnúť diagnózu stanovenú po stanovení diagnózy, či už astmu alebo CHOCHP. Mal by inhalovať salbutamol (SABA) cez DA pre mierne ťažkosti a kombináciu salmeterol/flutikazón cez disk pre intenzívnejšie ťažkosti.
Starý otec bol astmatik, otec alergický. Bolo ľahké podozrievať astmu z roztočov. Okrem kašľania a kýchania v zimných mesiacoch za posledných desať rokov, ktoré sa zvyčajne začínajú v septembri, sa vždy ráno zobudí so zhoršeným nosovým dýchaním. Na konkrétnu otázku sa dalo potvrdiť, že sťažnosti boli počas zimných prázdnin podstatne lepšie a počas dlhšieho pobytu dokonca úplne zmizli.
V tomto prípade takmer určite existuje v zimných mesiacoch alergia na roztoče domáceho prachu s periodickou astmou. Pre istotu by malo byť podozrenie potvrdené alergickým testom.
terapia
Akútna terapia alergie na roztoče z domáceho prachu spočíva v vdychovaní IKS počas zimných mesiacov. Liečba SABA (salbutamol) na požiadanie už nebude pri pravidelnom a správnom vdychovaní takmer nevyhnutná.
Ak je požadovaná kombinácia ICS a LABA, mohol by byť ako LABA namiesto salmeterolu preferovaný formoterol. Rýchlo pôsobiaci formoterol je jediná LABA, ktorá patrí k RABA (rýchlo pôsobiacim beta-agonistom), takže kombináciu ICS a RABA je možné v prípade potreby aj inhalovať.
Dodatočné predpísanie SABA pre akútnu terapiu/terapiu na požiadanie je možné za týchto podmienok vynechať a terapiu zjednodušiť. Je tiež dôležité uzavrieť posteľ pacienta a partnera! Poťahy na matrace a posteľnú bielizeň umožňujú priechod vlhkosti, ale bránia pacientovi v kontakte s výkalmi roztočov. Tieto krytia môžu byť predpísané ako prostriedky a pomôcky na náklady zdravotných poisťovní.
Desenzibilizácia
V prípade rizikových faktorov, ktoré sa majú brať do úvahy v starobe, možno desenzibilizáciu sľubne vykonať aj u starších pacientov.
Každý, kto ako prvý pri kašli s alebo bez spúta myslí na potenciálne alergickú diatézu a myslí na infekciu, len keď je vylúčené, bude mať v praxi veľké množstvo úspechov u svojich pacientov.!
Konflikt záujmov: Autor dostal honoráre za rady a prednášky od spoločností Aerocrine, Bayer, Berlin-Chemie a Novartis.
Publikované v: Praktický lekár, 2017; 39 (20) strán 60-64