Keď nie je možné eradikovať Helicobacter pylori
V našej online ponuke ponúkame vysoko kvalitný novinársky obsah. Dobrá žurnalistika stojí peniaze a ponuka, ako je tá naša, musí byť financovaná, aby vydržala. Aby ste si mohli prečítať obsah na webe DAZ.online bez toho, aby ste zaň priamo platili, zarábame naše peniaze reklamnými partnermi a sledovaním.
Sledovanie znamená: Vďaka informáciám uloženým vo vašom zariadení, ako sú napríklad súbory cookie alebo ID zariadenia, je možné prispôsobiť reklamy a obsah na základe vášho profilu používania. Z týchto informácií možno odvodiť poznatky o cieľovej skupine a použiť ich na vývoj produktu.
Podrobnosti o sledovacích zariadeniach použitých v našej ponuke nájdete v našom vyhlásení o ochrane údajov. Náš web je možné používať iba so súhlasom s použitím cookies.
Vážený užívateľ,
chápeme, že súkromie je vašou prioritou. Pochopte, prosím, aj nás, musíme si svojou prácou zarobiť peniaze, aby sme dokázali udržať našu ponuku.
Pri práci s údajmi našich zákazníkov sme maximálne citliví.
Medzi tieto opatrenia patrí kompletné moderné šifrovanie prostredníctvom protokolu HTTPS, použitie najnovšieho softvéru a hardvéru a starostlivý výber našich reklamných partnerov.
Našu ponuku preto v súčasnosti nemožno zobraziť bez súhlasu s vyššie popísanými reklamnými a sledovacími opatreniami. Stále pracujeme na alternatívnom riešení predplatného pre náš digitálny obsah. Na tomto mieste by sme chceli zdôrazniť, že predplatné tlače nie je zároveň digitálnym predplatným.
Farmakogenetika v praxi
Známym príkladom farmakogenetického vyšetrenia, ktoré sa uskutočňuje pred začiatkom liečby liekom, je detekcia definovaného receptora v súvislosti s liečbou rekombinantnou humanizovanou monoklonálnou protilátkou trastuzumab (Herceptin®). Používa sa iba v prípade špeciálnej formy metastatického karcinómu prsníka, pretože na nádorových bunkách musí byť zistený nadmerný výskyt receptora HER-2 [1]. Druhým súčasným príkladom je odporúčanie amerického FDA pre warfarín, americký náprotivok fenprokumónu. Pred začatím liečby by sa mali vykonať testy na mutácie metabolizujúceho izoenzýmu 2C9 cytochrómu P450 a cieľového liečiva, epoxidreduktázy vitamínu K (VKOR). Dávka warfarínu prispôsobená príslušnému genotypu môže jednak skrátiť fázu nastavenia, jednak znížiť riziko závažných komplikácií krvácania [2].
Dlhé utrpenie pani Müllerovej
Po uplatnení predpisu hovorí pani Müllerová, 53-ročná zákazníčka lekárne, svojmu lekárnikovi o svojej anamnéze. Práve vyšla z nemocnice. Znova by vám diagnostikovali dvanástnikový vred. Všetko sa to udialo veľmi rýchlo. Bola by zvracala krv a mala by veľmi tmavú stolicu. Pohotovostné vozidlo by ju odviezlo do nemocnice a tam by sa zastavilo krvácanie pomocou gastroskopie a tenkého čreva.
Rýchly ureázový test na objasnenie infekcie Helicobacter pylori (infekcia H. pylori) ukázal pozitívny výsledok. Teraz má podstúpiť eradikačnú terapiu H. pylori. Lekárnik uznáva obvyklú štandardnú trojitú terapiu na lekársky predpis:
Pacient by mal vykonávať terapiu týždeň, potom by bolo všetko v poriadku.
O dva mesiace lekárnik opäť navštívil pani Müllerovú. Hovorí mu, že v rámci následnej starostlivosti podstúpila ďalší rýchly test na H. pylori s pozitívnymi výsledkami. Preto sa lekár rozhodol liečbu zopakovať a dúfa, že terapia bude teraz úspešná.
Lekárnik berie z predpisu pani Müllerovej, že bola predpísaná rovnaká trojitá terapia. Lekár však zvýšil dávku oboch antibiotík na 4 x 200 mg klaritromycínu a 4 x 500 mg amoxicilínu. Malo by sa to brať znova týždeň.
Lekárnik chvíľu nepočul zákazníka, kým dcéra neprišla do lekárne s receptom a nepovedala mu, že piata gastroskopia mala aj po viac ako piatich mesiacoch pozitívny výsledok na H. pylori. V dôsledku toho bol v nemocnici vyrobený antibiogram s prekvapivým výsledkom: kultúra H. pylori bola rezistentná na klaritromycín, ale napriek tomu citlivá na podávaný amoxicilín. Antibiotická terapia by teraz mala prejsť na minocyklín a cefaclor, tentoraz na dva týždne.
Lekárnik sa po chvíli od mladej ženy dozvie, že ani táto terapia nepriniesla požadovaný výsledok. Ďalšia gastroskopia priniesla ešte horšie správy, pretože žalúdočný vred sa opakoval, zatiaľ čo výsledok H. pylori bol stále pozitívny. Ani nový antibiogram neviedol k žiadnym novým nálezom.
Lekárnik, ktorý počas celého obdobia starostlivo dokumentoval lieky pani Müllerovej a do svojej dokumentácie zahrnul aj výsledky antibiogramu, si znovu pozorne prečíta klinický obraz, zárodok a skontroluje literatúru, či neobsahuje aktuálne diskusie na túto tému.
Potom zavolá ošetrujúcemu lekárovi. Vysvetľuje mu, že nemožno vysvetliť nedostatočnú odpoveď pacienta, ale že ako príčinu je možné vylúčiť problémy s dodržiavaním predpisov. Pacient odmietol užívať metronidazol ako alternatívnu liečbu z obavy zo závažných vedľajších účinkov. Nasleduje intenzívna technická diskusia a lekárnik lekárovi navrhuje, aby mal pacient genotyp. Je potrebné preskúmať gén izoenzýmu 2C19 (CYP2C19) zo systému cytochrómu P450. Tento enzým je okrem iného zodpovedný za metabolizmus rôznych inhibítorov protónovej pumpy (napr. Omeprazol, pantoprazol, lansoprazol) [4]. Keď sa ho na výsledok opýtal o dva dni neskôr, lekár mu mierne euforicky oznámil, že výsledky farmakogenetického vyšetrenia preukázali dve alely divého typu, to znamená, že pacient nemal mutácie v géne CYP2C19. Preto by mal byť zaradený do skupiny „rýchlych“ (extenzívnych) metabolizátorov (EM) pre substráty CYP2C19.
Na základe farmakogenetického vyšetrenia bola terapia opäť zmenená. Na odporúčanie lekárnika bol rýchly metabolizmus inhibítora protónovej pumpy vyrovnaný podaním 120 mg omeprazolu, t. J. Trojnásobku dávky štandardnej eradikačnej liečby. Amoxicilín sa používal aj ako monoterapia v dávke 3 x 750 mg. Gastroskopia vykonaná po ukončení dvojtýždňovej terapie ukázala na úľavu všetkých zúčastnených, že sa lézia uzdravila. Negatívny bol aj rýchly test na H. pylori a 13 C dychový test. Tento výsledok bol potvrdený aj následným vyšetrením o rok neskôr. Schematické znázornenie anamnézy s príslušnou eradikačnou terapiou je v
Genetické testovanie - investícia na celý život
Dva vyššie uvedené lieky zvyčajne zohrávajú pri každodennej lekárenskej práci iba podradnú úlohu. V budúcnosti však bude pre farmaceutov čoraz dôležitejšie zaoberať sa farmakogenetickou oblasťou poznania, pretože táto téma ovplyvňuje aj mnoho ďalších liečiv relevantných pre prax. Výhoda genetického testovania: Je celoživotné.
Najmä v oblasti metabolizmu liekov majú farmaceuti vedomostnú výhodu oproti lekárom, čo nedávno uviedla správa v prieskume Deutsche Apotheker Zeitung [DAZ 2008; 148 (27) 62-68]. Pre budúcnosť je veľmi dôležité rozšíriť tento náskok. Týmto spôsobom môže lekárnik naďalej rozlišovať seba ako kompetentný kontakt pre pacientov a ďalších zdravotníckych pracovníkov.
V nasledujúcom prípade pacienta by sa malo jasne preukázať, že vedomosti o individuálnych genetických rozdieloch a ich účinkoch na liekovú terapiu môžu mať v dnešnej lekárenskej práci už veľmi kvalitný a potenciálne terapeuticky dôležitý poradenský potenciál. Reč je o skupine liekov, ktorých lekársky predpis každý deň užíva každý lekárnik, konkrétne o inhibítoroch protónovej pumpy (PPI). Bol vybraný autentický prípad pacienta [3], ktorý bol pre ilustráciu prenesený do situácie možného farmaceuta - lekára - pacienta (pozri rámček).
Ďalej sa bude dotazníkom zaoberať rôznymi aspektmi prípadu pacienta.
Prečo bol lekár taký euforický, keď sa dozvedel o výsledkoch genotypizácie?
Lekárnik mu vysvetlil, že je možné vyvodiť závery o metabolizme enzýmu na základe prítomného genotypu. Ak zistenia identifikujú pacienta ako extenzívneho metabolistu (EM), t. J. Bez mutácie génu CYP2C19, alebo ako ultrarýchleho metabolizmu (URM) so špeciálnymi bodovými mutáciami, môže to byť dôvod príliš rýchlej metabolizácie blokátora protónovej pumpy (obr. 2). ).
Je veľmi dôležité, aby rozdielna expozícia PPI u extenzívnych a slabých metabolizátorov viedla u pacientov k rôznym hodnotám žalúdočného pH. Napríklad extenzívni metabolizéri sú liečení 20 mg omeprazolu na meranie pH v žalúdku 3,7, zatiaľ čo pomalí metabolizéri majú pH v žalúdku 6,3. Nižšia hodnota pH u extenzívnych metabolizátorov je spojená so zníženým účinkom eradikačnej terapie [6, 7].
S výsledkom genotypizácie CYP2C19EM našiel lekár dôvod nereagovania na liečbu:
Expozícia inhibítoru protónovej pumpy u pacienta bola pravdepodobne príliš nízka kvôli rýchlej metabolickej rýchlosti. Hodnota pH žalúdka bola preto príliš nízka, takže terapia nebola úspešná.
Aké sú rozhodujúce účinky hodnoty pH žalúdka na úspešnosť liečby?
Štúdie preukázali, že úspech liečby eradikácie úzko súvisí s hodnotou pH v žalúdku. Veľký význam má neustále zvyšovanie pH žalúdka na hodnoty vyššie ako 6 a okrem toho zabránenie prieniku kyselín, t. J. Hodnoty pH menšie ako 4. Na ilustráciu je určený príklad štúdie: Pri štandardnej eradikačnej terapii sa u pacientov merala hodnota pH žalúdka počas 24 hodín. Pacienti s úspešnou eradikáciou mali hodnotu pH v žalúdku 6,4, tí, ktorí zlyhali v liečbe, mali iba hodnotu 5,2. V prvej skupine nebola hodnota pH v žiadnom okamihu prakticky nikdy pod 4, zatiaľ čo v skupine zlyhaní liečby boli hodnoty pH pod touto hranicou asi šesť hodín [8].