Keď psoriáza napáda kĺby

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

napáda

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 15/2016
  • Keď psoriáza .

psoriáza

Veľký arzenál liekov inhibuje zápalové procesy

Asi každý piaty pacient s psoriázou trpí kožnými a kĺbovými príznakmi. 80 percent postihnutých vykazuje kožné zmeny po mnoho rokov pred vznikom psoriatickej artritídy. Môže sa však vyvinúť aj pred alebo bez psoriatických kožných prejavov (každý po 10%). Príznaky PsA sa prejavujú bolesťami, výpotkami kĺbov, začervenaním a opuchom kĺbu, rannou stuhnutosťou, stratou funkcie a deformáciou kĺbov. Prvý výskyt sa zameriava na 35. až 45. rok života [1].

Viaceré prejavy PsA

Zvláštnosťou PsA je jeho heterogénne klinické spektrum, ktoré siaha od postihnutia periférnych kĺbov a chrbtice až po mimokĺbové prejavy, ako sú entezitída (zápal šliach) a uveitída (zápal strednej časti oka).

Často sa vyvíja daktylitída, opuch známy ako „klobásový prst“ alebo „klobásový palec na nohe“. Na rozdiel od reumatoidnej artritídy (RA) sa ťažkosti s kĺbmi zvyčajne vyskytujú asymetricky (iba vľavo alebo iba vpravo). Charakteristické je „napadnutie lúčom“, t. H. že sú ovplyvnené základné, stredné a koncové kĺby prsta alebo špičky. V najhoršom prípade môže v priebehu ochorenia dôjsť k deformácii kĺbov a procesom remodelácie kostí [1].

Podľa Molla a Wrighta možno rozlíšiť päť podtypov PsA [2]:

  • asymetrická oligoartróza (približne 70%),
  • symetrická polyartritída (20%),
  • distálna interfalangeálna artritída (postihnutie kĺbov prstov a nôh; 5 - 10%),
  • zmrzačujúca artritída (s vážnym poškodením kĺbov; 5%),
  • ankylozujúca spondylitída s postihnutím periférnych kĺbov alebo bez nich (5–40%).

Avšak ankylozujúca spondylitída sa všeobecne považuje za nezávislé ochorenie (pozri tabuľku 1). Rôzne formy PsA sa môžu vyskytovať jeden po druhom alebo súbežne. Preto počiatočný vzor zamorenia zvyčajne neumožňuje predpovedať ďalší priebeh ochorenia.

Obr. 2: Erytém na postihnuté lakeť.

Príčiny ochorenia: TNF-α a interleukíny

Faktor alfa nekrózy nádorov (TNF-α) a ďalšie cytokíny (najmä interleukíny) hrajú ústrednú úlohu pri spúšťaní vzplanutia na koži a kĺboch. Nadmerná produkcia cytokínov podporuje zápalové mechanizmy, ktoré rozhodujúcim spôsobom prispievajú ku klinickým prejavom psoriázy.

TNF-α tiež vedie k zvýšenej tvorbe osteoklastov a ich migrácii do postihnutých kĺbov, kde môže dôjsť k erozívnym zmenám kostí a deštrukcii chrupavky [1].

diagnóza

V praxi sa diagnostika PsA často oneskoruje. B. ak sú ovplyvnené iba minimálne oblasti kože na pupku, za uchom alebo v záhybe zadku, pričom sú súčasne silné bolesti kĺbov. Pretože však u väčšiny pacientov sa spočiatku vyskytujú typické kožné príznaky, dermatológ by mal venovať osobitnú pozornosť problémom s kĺbmi. Mali by ste sa tiež pozrieť na nechty, pretože asi 70 percent pacientov s PsA má psoriázu nechtov (obr. 1) [3, 4]. Dôležitými kritériami sú otázka pozitívnej rodinnej anamnézy a ústavná liečba psoriázy počas predchádzajúcich piatich rokov.

Obr. 1: Psoriáza nechtov sa vyskytuje u asi 70 percent pacientov s PsA.

Klinické vyšetrenie kĺbov pomáha pri diferenciálnej diagnostike (tab. 1). V porovnaní s ankylozujúcou spondylitídou má PsA často segmentálny, jednostranný zápalový atak na dolnú časť chrbtice. Pre odlíšenie od RA je dôležitý súčasný výskyt kostnej erózie a proliferácie v röntgenovom žiarení. Pomocou sonografie a magnetickej rezonancie možno v počiatočnom štádiu zistiť aj zápal kĺbov a mäkkých tkanív.

Laboratórne markery špecifické pre PsA neexistujú. Parametre zápalu (ESR, CRP) sú len mierne až stredne zvýšené, reumatoidné faktory sú väčšinou negatívne. Asi desať až 20 percent postihnutých má zvýšené hladiny kyseliny močovej v krvi, čo však nie je jasná indikácia psoriatickej artritídy, ale častejšie to býva dna [1, 5].

Terapeutické ciele

Liečba PsA je zvyčajne založená na viacúrovňovej schéme. Začína sa nesteroidným protizápalovým liekom (NSAID), potom nasledujú základné terapeutické látky a nakoniec biologické lieky. Je potrebné poznamenať, že mnoho pacientov s PsA trpí tiež výrazným postihnutím kože. Na liečbu by sa potom mali zvoliť lieky, ktoré môžu zmierniť kĺbové aj kožné príznaky. Okrem toho je potrebné zohľadniť ďalšie mimokĺbové prejavy a možné komorbidity (napr. Metabolický syndróm, kardiovaskulárne choroby) [7]. Štúdia TICOPA (Štúdia porovnávajúca prísnu kontrolu skorej psoriatickej artritídy) ukázala, že terapia, ktorá je dôsledne prispôsobená aktivite choroby (princíp „liečba - cieľ“), dosahuje lepšie výsledky na koži, kĺboch ​​a kostiach ako konvenčná liečba [8].

Pokyny EULAR

Na liečenie PsA boli v posledných rokoch zavedené ďalšie lieky s novými terapeutickými princípmi. Odborné skupiny EULAR (Európska liga proti reumatizmu) a GRAPPA (Skupina pre výskum a hodnotenie psoriázy a psoriatickej artritídy) preto aktualizovali svoje odporúčania týkajúce sa farmakoterapie. Aj po aktualizácii z roku 2015 obsahujú odporúčania EULAR desať smerníc [7]:

1. - 2. NSAID a glukokortikoidy

NSAID (napr. Diklofenak 50 - 150 mg, ibuprofén 800 - 2400 mg, naproxén 500 - 750 mg) sa môžu používať s miernymi muskuloskeletálnymi príznakmi, berúc do úvahy kardiovaskulárne a gastrointestinálne riziká. Poskytujú tlmenie bolesti a opuchy kĺbov, ale nemajú priamy účinok na úpravu choroby.

Glukokortikoidy sa majú navyše injikovať do kĺbu (intraartikulárne, i.a.) iba v najnižšej účinnej dávke v mono- alebo oligoartikulárnej forme alebo pri daktylitíde a entezitíde. Perorálne glukokortikoidy sa majú používať opatrne kvôli možným exacerbáciám kože.

3. Základné liečivá (DMARD)

Ak NSAID nemôžu zmierniť príznaky alebo ak existujú aktívne zápalové procesy alebo zlé prognostické faktory, mali by sa v počiatočnom štádiu použiť antireumatické lieky modifikujúce chorobu (DMARD), ako je metotrexát, leflunomid alebo sulfasalazín. DMARD však nie sú účinné pri entezitíde a neodporúčajú sa na postihnutie axilárneho skeletu. Okrem toho sa ukázalo, že žiadny z prípravkov nezastavuje štrukturálne poškodenie kostí pri PsA.

Metotrexát (MTX, Metex ®, Lantarel ®) je stále prvou voľbou v prípade relevantného postihnutia pokožky, aj keď je štúdia o spoločných účinkoch menej presvedčivá. Dávka zvyčajne závisí od tolerancie a individuálnej účinnosti, ako aj od závažnosti klinického obrazu. Odporúčaná začiatočná dávka je 7,5 mg (subkutánne alebo perorálne) raz týždenne. Dávka sa zvyšuje postupne až na maximum 30 mg.

Pri výdaji MTX v lekárni je potrebné zdôrazniť, že sa podáva raz týždenne. V deň aplikácie by pacient nemal užívať NSAID ani konzumovať alkohol. O 24 až 48 hodín neskôr sa odporúča substitúcia 5 mg kyseliny listovej.

Pred začatím liečby a potom v pravidelných intervaloch sú potrebné kontroly (krvný obraz, funkcia dýchacích ciest, pečene a obličiek, sliznice úst a hrdla). Počas liečby a až šesť mesiacov po ukončení liečby musia ženy v plodnom veku používať bezpečnú antikoncepciu.

Sulfasalazín (Azulfidín® RA, Pleon® RA) nie je schválený na liečbu PsA. Nezlepšuje kožné príznaky, ale preukázal účinnosť v niekoľkých štúdiách s periférnou artritídou, takže ho možno odporučiť na liečbu ľahších foriem [1].

Dávka sa pomaly zvyšuje z 500 mg na 2 g/d (maximálne 3 g) počas štyroch týždňov, aby sa minimalizovali možné vedľajšie účinky. Sulfasalazín sa môže užívať počas tehotenstva a dojčenia, ak existujú prísne indície, že je dôležité zabezpečiť dostatočný príjem kyseliny listovej. Počas liečby je potrebné starostlivo sledovať celkový krvný obraz a funkciu pečene a obličiek.

Antagonista pyrimidínu Leflunomid (Arava ®) účinkuje dobre na kĺby, ale na pokožku má iba obmedzenú účinnosť. Z dôvodu vedľajších účinkov sa už zvyčajne neodporúča úvodná vysoká dávka 100 mg/deň počas troch dní, ale skôr sa odporúča kontinuálna dávka 20 mg jedenkrát denne.

Ženy v plodnom veku musia používať primeranú antikoncepciu počas a do 48 mesiacov po poslednej dávke. Je potrebné pravidelne kontrolovať krvný tlak, hodnoty funkcie pečene a diferenciálny krvný obraz.

Imunosupresívum Cyklosporín (Sandimmun Optoral®) je schválený na liečbu ťažkej psoriasis vulgaris, ale nie výslovne na liečbu PsA. Dávka je 2,5 (-5) mg/kg telesnej hmotnosti denne. Aj keď dobre účinkuje proti kožným prejavom, cyklosporín vykazuje len mierne zlepšenie problémov s kĺbmi. Jeho použitie je navyše obmedzené mnohými vedľajšími účinkami a interakciami.

4. - 5. Biologické

Biologické látky sú účinné na periférne a axiálne PsA, zastavujú tiež štrukturálne zmeny kostí a tiež zlepšujú kožné príznaky. U pacientov s periférnou artritídou, ktorí nereagujú adekvátne na DMARD, sa má vykonať pokus s antagonistom TNF-α. Ak však existujú kontraindikácie pre inhibítory TNF-a, je možné použiť inhibítor interleukínu (IL) 12/23 (ustekinumab) alebo inhibítor IL-17A (secukinumab). V súčasnosti je v Nemecku schválených na liečbu PsA päť antagonistov TNF-a.

Infliximab (Remicade®) je chimérická monoklonálna protilátka, ktorá sa špecificky viaže na rozpustený a na receptor viazaný TNF-a. Infliximab je jediný inhibítor TNF-α, ktorý sa podáva ako intravenózna infúzia. Lekár podáva infúziu dávky 5 mg na kg telesnej hmotnosti v týždňoch 0, 2 a 6 a každých ďalších osem týždňov.

O Adalimumab (Humira®) je ľudská monoklonálna protilátka TNF-a. Odporúčaná dávka 40 mg sa podáva subkutánne každé dva týždne.

Fúzny proteín Etanercept (Enbrel®) je zložený z dvoch p75 komponentov TNF-a receptora, ktoré sú naviazané na Fc komponent humánneho imunoglobulínu G1 (IgG1). Počiatočná liečba psoriázy s plakmi sa podáva ako subkutánna injekcia 50 mg dvakrát týždenne počas dvanástich týždňov. Udržiavacia dávka je 50 mg týždenne (25 mg dvakrát týždenne alebo 50 mg raz týždenne).

Ľudská monoklonálna protilátka TNF-a Golimumab (Simponi ®) bol schválený Európskou agentúrou pre lieky na liečbu PsA, ale nie na psoriasis vulgaris. Golimumab sa podáva injekčne subkutánne (50 mg) raz mesačne. U pacientov s hmotnosťou viac ako 100 kg sa dávka môže zvýšiť na 100 mg.

Certolizumab (Cimzia®), fragment pegylovanej humanizovanej protilátky proti TNF-a, nemá na rozdiel od bežných protilátok žiadnu Fc časť. Dostatočnú stabilitu dosahujú dva spojené polyetylénové reťazce. Počiatočná dávka je 400 mg (dve s.c. injekcie po 200 mg každá) v týždňoch 0, 2 a 4, po ktorých nasleduje udržiavacia dávka 200 mg každé dva týždne. Pokiaľ je to možné, MTX sa má pokračovať v liečbe počas liečby certolizumabom.

Všeobecnými kontraindikáciami pre antagonistov TNF-α sú akútne alebo chronické infekčné choroby (najmä tuberkulóza), srdcové zlyhanie v štádiách NYHA III a IV a tehotenstvo a dojčenie.

Ustekinumab (Stelara®) je ľudská monoklonálna protilátka, ktorá sa s vysokou afinitou viaže na dve signálne látky, ktoré sú ústredné pre patogenézu psoriázy, interleukíny 12 a 23. Dávka 45 mg sa pôvodne užíva v týždňoch 0 a 4, potom každých dvanásť týždňov podané subkutánne. U pacientov s hmotnosťou viac ako 100 kg možno dávku zdvojnásobiť na 90 mg.

Inhibítor interleukínu 17A Secukinumab (Cosentyx ®) sa podáva injekčne subkutánne v týždňoch 0, 1, 2 a 3, potom raz mesačne od štvrtého týždňa. U pacientov s PsA a súčasnou stredne ťažkou až ťažkou ložiskovou psoriázou alebo u pacientov, ktorí adekvátne nereagujú na inhibítory TNF-α, je dávka 300 mg (= 2 perá alebo striekačky), pre všetkých ostatných pacientov s PsA 150 mg.

6. PDE-4 inhibítory

Inhibítor fosfodiesterázy 4 Apremilast je schválený na liečbu dospelých so stredne ťažkou až ťažkou chronickou ložiskovou psoriázou, u ktorých je akákoľvek iná systémová liečba neúčinná, kontraindikovaná alebo nie je tolerovaná. Apremilast sa môže použiť aj na liečbu PsA, ak predchádzajúca liečba DMARD nebola úspešná. Počiatočná dávka je 10 mg (perorálne) jedenkrát denne a postupne sa zvyšuje počas týždňa na odporúčanú dávku 30 mg dvakrát denne.

Ženy vo fertilnom veku musia pred začiatkom liečby vylúčiť tehotenstvo a počas liečby používať spoľahlivú antikoncepciu. Pretože počas liečby apremilastom možno očakávať úbytok hmotnosti, mali by byť ľudia, ktorí majú obzvlášť nízku hmotnosť, pravidelne sledovaní. V opačnom prípade nový terapeutický prístup vylučuje potrebu skontrolovať laboratórne hodnoty požadované pre biologické látky a základné terapeutické látky, ako sú MTX a leflunomid.

7. - 10. Ďalšie odporúčania EULAR

V prípade entezitídy alebo postihnutia axiálneho skeletu sa môžu ako prvolíniová terapia použiť aj inhibítory TNF-α alebo IL inhibítory, ak NSAID nie sú dostatočne účinné (7, 8).

Ak jeden z biologických liekov zlyhá, malo by sa pokračovať v liečbe iným biologickým alebo apremilastom (9).

Pri prispôsobovaní liečby je potrebné okrem aktivity ochorenia brať do úvahy aj sprievodné ochorenia a bezpečnosť liečby (10).

Odporúčania GRAPPA pre liečbu PsA

Odporúčania GRAPPA na liečbu PsA sa líšia od pokynov EULAR v tom, že prijímajú praktickejší prístup [9, 10]. Zahŕňajú liečebné pokyny pre všetky prejavy PsA: okrem artritídy, spondylitídy, entezitídy a daktylitídy aj postihnutie kože a nechtov (pozri tabuľku 2). Ďalej poskytujú dôkazom podloženú podporu pri výbere vhodného lieku.