Klinefelter (SK) University of Rare Diseases
Eusebiu Vlad Gorduza
Klinická definícia
Klinefelterov syndróm je genetické ochorenie spôsobené trizómiou XXY, charakterizované dodatočnou prítomnosťou jedného (zriedka niekoľkých) X chromozómov u muža. Existencia tejto chromozomálnej abnormality spôsobuje testikulárnu dysgenézu (abnormálnu tvorbu mužských pohlavných žliaz), ktorá vyvoláva nedostatok sekrécie mužských pohlavných hormónov s hypogonadizmom, respektíve absenciu produkcie spermií (azoospermia) s primárnou a trvalou mužskou sterilitou.
Pretože choroba nemá v detstve žiadne zvláštne klinické príznaky, diagnostikuje sa zvyčajne postpubertálne z dôvodu oneskoreného vývoja mužských sekundárnych sexuálnych charakteristík.
Frekvencia ochorenia
Toto ochorenie je najčastejšou gonozomálnou abnormalitou u mužov a postihuje asi 1/1 000 novorodencov mužského pohlavia. Toto ochorenie má rovnaký výskyt u jednotlivcov rôznych rás.
Genetické aspekty
SK je chromozomálne ochorenie spôsobené ďalšou prítomnosťou X gonozómu za podmienok, v ktorých sú prítomné ďalšie dva normálne gonozómy: jeden X a jeden Y.
Prítomnosť trizómie XXY je potvrdená chromozomálnou analýzou. Hlavné identifikované anomálie sú: homogénna trizómia XXY - 47, XXY (75% prípadov) trizómia XXY v mozaike - 46, XY/47, XXY (
20% prípadov) zložité mozaiky typu 46, XY/47, XXY/48, XXXY alebo 47, XXY/48, XXXY, respektíve homogénne alebo mozaikové XY polyzómy typu: 48, XXXY alebo 49, XXXXY.
V prípade homogénnych trizómií XXY sa pozorovalo, že vo väčšine prípadov je ďalší chromozóm X materského pôvodu, so štatistickou koreláciou medzi rizikom Klinefelterovho syndrómu u detí a pokročilým vekom matky pri počatí.
Klinické znaky SK sú určené ďalšou prítomnosťou najmenej jedného chromozómu X. Nadmerná prítomnosť niektorých génov na chromozóme X teda spôsobuje abnormality vo formácii semenníkov (testikulárna dysgenéza) s nedostatočnou sekréciou androgénnych hormónov (mužských pohlavných hormónov) a absencia produkcie spermií (azoospermia).
Klinické príznaky
V detstve možno podozrenie na Klinefelterov syndróm v prítomnosti vysokého, štíhleho vzhľadu, mikropenisu. Matka zvyčajne naznačuje, že pacient mal 6-12-mesačné oneskorenie nástupu reči a v škole malo ťažkosti s prispôsobením a učením.
Hlavné zjavné postpubertálne klinické príznaky sú:
• asociácia medzi mikroorchidizmom (malé semenníky) a normálnym penisom (peno-orchitická disociácia),
Väčšina pacientov s trizómiou XXY má zlú sexualizáciu mužov v dôsledku gonádovej dysgenézy. Nahradenie buniek semenníkov vláknitým tkanivom spôsobuje:
• absencia sekrécie testosterónu,
Pri absencii testosterónu sú sekundárne sexuálne charakteristiky zle vyvinuté:
• chĺpky na tvári, podpazuší a kmeňoch chýbajú alebo sú slabo zastúpené,
• ochlpenie je nízke a má ginoidný vzhľad (trojuholník so špičkou dole),
• telo má ženskú konformáciu (boky sú niekedy širšie ako plecia),
• adipozita má ginoidné dispozície.
Ďalším fenotypovým znakom je prítomnosť gynekomastie (vývoj mliečnych žliaz u muža).
Intelektuálny vývoj je takmer normálny, ale pacienti s Klinefelterovým syndrómom majú poruchy učenia spôsobené dyslexiou. Naproti tomu u pacientov s XY polyzómami je prítomnosť zvýšeného počtu X chromozómov spojená s intelektuálnou retardáciou.
Osobnosť pacientov s SK charakterizuje plachosť, pasivita, nezrelosť a závislosť od príbuzných.
Stanovenie diagnózy. Diagnostické metódy
Potvrdenie diagnózy sa robí na základe cytogenetických analýz a hormonálnych testov.
Potrebné cytogenetické vyšetrenia sú: test pohlavného chromatínu a chromozomálna analýza.
Test sexuálneho chromatínu X sa môže použiť ako skríningová metóda pri Klinefelterovom syndróme, pretože je lacná, rýchla a ľahko použiteľná. Táto metóda je odporúčaná na diagnostiku SK, keď sú hodnoty pozitívne (prítomnosť Barrovho telieska - ekvivalent geneticky inaktivovaného chromozómu X). V prípade XY polyzómií možno identifikovať 2 alebo dokonca 3 Barrove telieska
Chromozomálne vyšetrenie je nevyhnutné pre stanovenie jednoznačnej diagnózy. Karyotyp môže odhaliť: homogénnu trizómiu XXY, mozaiku XXY trizómiu, zložité mozaiky s líniami poly XY alebo homogénne XY polyzómy.
Hormonálne testy užitočné pri diagnostike SK sú:
- testosterón - nízka hladina,
- gonadotropíny hypofýzy (FSH a LH) - zvýšené.
Genetické rady
V podmienkach, keď SK spôsobuje sterilitu, sa choroba nemôže prenášať na potomkov, takže riziko recidívy u pacienta s SK je nulové.
U párov, ktoré majú dieťa s SK, je riziko postihnutia ďalšieho dieťaťa zvyčajne zanedbateľné (menej ako 1%), je však vhodné poradiť sa s genetikom pred plánovaním nového tehotenstva, najmä preto, že existujú možnosti diagnostiky. prenatálne.
Prenatálna diagnostika
Detekcia ochorenia pred narodením si vyžaduje punkciu plodovej vody (odber tekutín z plodového vaku, v ktorom sa embryo vyvíja), po ktorej nasleduje chromozomálna analýza klasickými technikami alebo metódami molekulárnej cytogenetiky (FISH).
Vývoj a prognóza
Vo väčšine prípadov je vývoj pacientov s SK priaznivý. U pacientov s XXY trizómiami (homogénnymi alebo mozaikovými) je očakávaná dĺžka života kvázi normálna. Naproti tomu je dĺžka života u jedincov s XY polyzómami (48, XXXY alebo 49, XXXXY) obmedzená, pretože majú často závažné viscerálne vrodené anomálie, ktoré môžu v detstve viesť k smrti.
Inteligencia je normálna, takže sociálna integrácia pacientov môže byť dobrá alebo prinajmenšom prijateľná. Pacienti s SK však majú poruchy reči, ktoré môžu spôsobiť ťažkosti so sociálnym prispôsobením. Ďalej bol zaznamenaný zvýšený výskyt psychiatrických porúch reagujúcich na stres.
Jediným klinickým aspektom, ktorý sa nedá napraviť, je sterilita u mužov, u ktorých je SK nemožné plodiť. Naproti tomu sexuálne libido nie je výrazne označené, takže sexuálna aktivita je kvázi abnormálna, najmä ak sa používa mužská hormonálna substitučná liečba.
Možnosti liečby, starostlivosti a následných opatrení
Liečba sa aplikuje iba postpubertálne a spočíva v podaní mužských pohlavných hormónov s cieľom vyvolať vývoj mužských sekundárnych sexuálnych charakteristík. Gynekomastia vo všeobecnosti nereaguje na hormonálnu liečbu, ale vyžaduje chirurgickú liečbu, pretože je sprevádzaná zvýšeným rizikom rakoviny prsníka.
Liečba testosterónom by sa mala začať od normálneho veku nástupu puberty (12 - 13 rokov u chlapcov) a mala by pokračovať po celý aktívny život pod endokrinologickým vedením. Androgénna terapia zväčša zvyšuje svalovú hmotu, spôsobuje zhrubnutie hlasu a vzhľad mužských vlasov, ale nemení vzhľad a funkciu semenníkov.
Ďalšou zložkou terapie na SK je liečba psychiatrických porúch, ktorá sa musí poskytovať v spolupráci s psychiatrom a psychológom. Dôležitá však zostáva podpora rodiny, ktorá umožňuje zlepšenie sociálnej integrácie a zvyšuje psychické pohodlie pacienta.
U mužov so ženatým SK, ktorí chcú mať deti, je indikované buď adopcia, alebo umelé oplodnenie partnera spermiou od anonymného darcu.