Koleno Najdôležitejšie informácie o chirurgických zákrokoch, injekciách a iných konzervatívnych terapiách Zdravie
Aktualizované: 27.03.17 - 12:12
Bolesť a obmedzená pohyblivosť: Mnoho pacientov veľmi trpí problémami s kolenným kĺbom.
Koleno je nielen najväčším kĺbom v našom tele, ale je aj obzvlášť zložité: považuje sa za náchylné na zdĺhavé poranenia a chronické opotrebenie.
Niet sa čomu čudovať, pretože koleno je vystavené obrovskému zaťaženiu. Aj pri bežnom kroku musí odolávať silám, ktoré zodpovedajú hmotnosti 300 kilogramov.
Pri skoku a zakopnutí môžu na kĺb pôsobiť dokonca 1,5 až dve tony, ako uvádza biomechanika v denníku Berliner Tagesspiegel. Preto je koleno často poškodené - a končí pod nožom. Podľa odhadov expertov len v Nemecku ročne leží na operačnom stole viac ako pol milióna pacientov s kolenami.
Artroskopia je dnes štandardnou metódou. Ako však zákrok vlastne funguje, kedy má skutočne zmysel a aké alternatívy pre pacienta existujú? Všeobecné otázky: Ako možno účinne liečiť choroby ako artróza a úrazy ako roztrhané väzy, meniskus a poškodenie chrupavky?
Vo veľkom sprievodcovi pacientom špecialisti Dr. Ernst-Otto Münch a profesor Dr. Philipp Niemeyer z Orthopedic Surgery Group Practice Munich (OCM) v Sendlingu vysvetľuje kritické body problémov s kolenami a spôsob, ako ich dostať pod kontrolu.
Artroskopia: to by ste mali vedieť
- Čo je to vlastne artroskopia? Artroskopia je v podstate spoločným odrazom. Toto je variant takzvanej miniinvazívnej alebo endoskopickej chirurgickej techniky, ľudovo nazývanej chirurgia kľúčových dierok. Výstižný popis základného princípu: Pre lekára stačia malé vchody alebo malé otvory na prepravu mini kamery a jemných nástrojov do tela.
Odborník na kolená Dr. Ernst-Otto Münch.
"To má rozhodujúcu výhodu," vysvetľuje skúsený chirurg Dr. Ernst-Otto Münch: „Aby ste sa dostali na miesto, už nemusíte robiť dlhé kožné rezy a celkovo zraniť oveľa menej zdravého tkaniva. Výsledkom je, že sa pacient z procedúry spravidla zotaví rýchlejšie a celkové riziko komplikácií, napríklad straty krvi alebo porúch hojenia rán, sa významne zníži. Jazvy sú samozrejme tiež oveľa menšie. Preto podľa môjho názoru patria endoskopické chirurgické techniky k najväčším pokrokom v medicíne v nedávnej minulosti. ““
Minimálne invazívna metóda je na kĺby zavedená už mnoho rokov - považuje sa za štandard pre veľké množstvo chorôb alebo úrazov. Najmä artroskopia kolenného kĺbu je jedným z najbežnejších zákrokov v celej medicíne.
- Ako funguje artroskopia kolena? Lekár spravidla urobí dva malé rezy na koži, každý má dĺžku iba asi päť milimetrov. Cez prvý vtláča artroskop - tubu veľkú asi ako ceruzka - do kolenného kĺbu. Obsahuje takzvanú optiku, prakticky mini kameru, ktorá prenáša obrázky z vnútra kĺbu na monitor. Chirurg používa druhý kanál na vloženie filigránskych nástrojov, ako sú háčiky sond, vrtákov alebo kliešte. Počas liečby sa kĺb kontinuálne vypláchne špeciálnou tekutinou. To umožňuje lekárovi skontrolovať všetky dôležité oblasti kolenného kĺbu - napríklad menisky, krížové väzy, vrstvy chrupavky na kostiach a slizniciach.
Artroskopiu kolena je možné vykonať ambulantne alebo stacionárne - závisí to, rovnako ako dĺžka procedúry, od choroby, ktorá sa má liečiť (viac v článku v časti Najčastejšie úrazy).
Artroskopia sa vo väčšine prípadov vykonáva v celkovej anestézii, ale dá sa vykonať aj pomocou spinálnej anestézie. Pacienta je možné osloviť, ale anestetizuje sa približne pod panvou. Spinálna anestézia sa používa hlavne u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami, pretože tento zákrok je menej stresujúci ako celková anestézia.
- Kedy má artroskopia zmysel? „Artroskopia nie je len artroskopia,“ vysvetľuje Münch. "Závisí to od toho, na aký účel sa používa." Artroskopia je v súčasnosti pri stanovení diagnózy prakticky nadbytočná. Aj preto, že kvalita zobrazovacieho procesu je čoraz lepšia - najmä zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI).
Aj pri ťažkej artróze artroskopia nič neprináša, hovorí Münch. V tejto súvislosti často hovoríme o takzvanom „kĺbovom WC“ - to znamená: chirurg prepláchne kĺb, vyhladí chrupavku, odstráni uvoľnené telieska kĺbov, zapálené tkanivo a uvoľní zjavné mechanické blokády. „Tieto opatrenia zvyčajne poskytujú pacientovi iba krátkodobú úľavu,“ hovorí Münch. „Nemôžeš zastaviť opotrebenie kĺbu, natož vyliečiť poškodenie artritídou.“
Profesor Philipp Niemeyer.
„Na druhej strane sa artoskopia používa na liečbu základných chorôb, ktoré môžu poháňať osteoartrózu,“ vysvetľuje Münchov kolega profesor Dr. Philipp Niemeyer. „Patria sem napríklad poranenia krížového väzu alebo menisku.“ Jasne definované poškodenie chrupavky možno liečiť aj ako súčasť artroskopie (pozri článok o chirurgii chrupavky).
- Aké sú riziká artroskopie? „Celkovo sa to považuje za veľmi bezpečný postup,“ zdôrazňujú Niemeyer a Münch. Okrem všeobecných chirurgických komplikácií, ako je trombóza alebo pľúcna embólia, sa môže v zriedkavých prípadoch vyskytnúť infekcia. Toto musí byť liečené antibiotikami; ak je napadnutie choroboplodnými zárodkami veľmi odolné, je potrebné kĺb opäť otvoriť a vyčistiť mechanicky, to znamená pomocou špeciálnych nástrojov. Artroskopia môže tiež poškodiť nervy alebo cievy - toto riziko je však v rukách skúseného chirurga zanedbateľné.
DR. Spoločnosť Münch operovala viac ako 25 000 pacientov vrátane mnohých celebrít, ako je Georg Hackl.
- Ako môže pacient posúdiť, či je artroskopia skutočne nevyhnutná alebo či sa javí ako sľubná? Čo sa opýtajte svojho lekára
Alternatívy k artroskopii
- Aké alternatívy existujú k artroskopii? Pokiaľ ide o stanovenie diagnózy, okrem rozhodujúceho klinického (manuálneho) vyšetrenia poskytujú dôležité stopy röntgenové a magnetické rezonančné obrázky (MRI). „Pomocou röntgenového obrazu je možné lepšie analyzovať kostné štruktúry, zatiaľ čo MRI umožňuje lepšie hodnotenie mäkkých tkanív, ako sú chrupavky, menisky, väzy a šľachy,“ vysvetľuje Niemeyer.
Vyšetrenie je problematickejšie u pacientov, ktorí majú kardiostimulátor. Môžu byť vtlačené do MRI trubice iba vo výnimočných prípadoch a pod kardiologickou kontrolou. Pretože magnetická rezonančná tomografia funguje, ako už názov napovedá, s magnetickým poľom, ktoré môže poškodiť kardiostimulátor. Preto sú pacienti s kardiostimulátorom niekedy vyšetrení alternatívou k artro-CT. Toto je špeciálne počítačové tomografické vyšetrenie - tiež v tubuse. Predtým sa do kolenného kĺbu vstrekuje kontrastná látka, aby sa zvýšila informatívna hodnota obrázkov.
Röntgen kolena s artrózou.
- Ako je možné zmierniť bolesť kolena bez operácie? Ak sú príznaky spôsobené opotrebovaním kĺbov, je dôležité čo najskôr bojovať proti ich príčinám. Patrí sem preťaženie, napríklad nadváhou. Okrem chudnutia môžu pomôcť aj ortopedické pomôcky ako zdvíhanie topánok alebo dlahy na kolená (odborný termín ortotika). „Cielené posilňovacie a koordinačné cvičenia pre konkrétne svalové skupiny a šľachy okolo kolenného kĺbu sú tiež veľmi dôležité,“ vysvetľuje Münch. „Moderné tréningové programy sú čoraz viac zamerané na stabilizáciu celej nohy. Kvalitná fyzioterapia a tréningová disciplína sú často kľúčové, aby boli príznaky z dlhodobého hľadiska udržané pod kontrolou. ““
- Čo spôsobujú injekcie do kolenného kĺbu? Liečba kyselinou hyalurónovou sa dnes ponúka takmer vo všetkých ortopedických praktikách. Mal by zlepšiť kĺzavosť v kĺbe, pôsobiť prakticky ako umelé mazivo a dodatočne dodávať chrupke živiny. "Kyselina hyalurónová však nemôže chrupavku opraviť." Prínos tohto prípravku nebol doteraz vo vedeckých štúdiách jednoznačne dokázaný, “uvádza Niemeyer. Jedným z dôvodov je skutočnosť, že zákonné zdravotné poisťovne nehradia náklady na injekcie s kyselinou hyalurónovou. Sú súčasťou takzvaných „individuálnych zdravotných služieb“ (IGeL), ktoré si musia povinne hradiť pacienti zo zákonného zdravotného poistenia. Za injekčnú striekačku s kyselinou hyalurónovou má zaplatiť v priemere 100 eur, ale terapia by sa mala zvyčajne opakovať niekoľkokrát. Cena sa môže líšiť v závislosti od výrobcu prípravku.
Stále viac sa stáva módou aj takzvané autológne ošetrenie krvi. Krv sa odoberie pacientovi a centrifuguje sa s cieľom extrakcie určitých zložiek s predpokladaným liečivým účinkom. Tieto endogénne rastové faktory sa potom v koncentrovanej forme injikujú na postihnuté miesto v kolennom kĺbe.
Ako sme už uviedli, zdá sa, že autohaemoterapia má oproti liečbe kyselinou hyalurónovou výhodu. „Aspoň to naznačujú nedávne vedecké štúdie,“ vysvetľuje Niemeyer. Pre odborníka na chrupavku je však obzvlášť dôležité jedno pozorovanie: „Obe terapie bojujú iba s príznakmi artrózy, ale nie s jej príčinami. Ich účinok je preto obmedzený na určité obdobie alebo do určitého štádia artrózy. ““
Rýchlu pomoc pri akútnych bolestiach kolena často sľubuje aj kortizón - vysoko účinné protizápalové činidlo, ktoré sa často injektuje do kolenného kĺbu v spojení s lokálnym anestetikom. „Kortizón by sa však mal používať iba opatrne a v miernom množstve,“ zdôrazňujú odborníci.
Dôvod: Liek môže pri predávkovaní poškodiť chrupavku a kosti. Zvyšuje tiež riziko infekcie v kolennom kĺbe, pretože znižuje prietok krvi, a tým aj imunitný systém.
Päť bežných porúch a zranení kolena
Len čo artróza vryje tak hlboko do kolenného kĺbu, že sa vyčerpala ochranná vrstva chrupavky nad kosťami, lekári sotva majú priestor na manévrovanie. Ale naopak: „Teraz vieme, že osteoartróze je možné veľmi efektívne predchádzať liečením základného ochorenia - a to čo najskôr,“ zdôrazňuje Niemeyer. Napríklad vychýlenie osi nohy (tzv. Úklona alebo klopanie na kolená) je rovnako zabijakom kolena ako akútne poškodenie chrupavky spojené s nehodou alebo iné zranenia. „Roztrhané krížové väzy alebo menisky sú rizikovými faktormi pre neskoršiu osteoartritídu,“ hovorí Münch. Dvaja mníchovskí špecialisti tu vysvetľujú, ako napraviť najbežnejšie choroby a poranenia kolenného kĺbu:
Slza krížneho väzu
Ak krížové väzivo natiahnete príliš skoro, riskujete opätovné prasknutie. „Zo štúdií vieme, že riziko takzvaných ruptúr je najväčšie medzi deviatym a dvanástym mesiacom,“ hovorí Münch.
Roztrhnutie vedľajších väzov
Poškodenie chrupavky
- Zranenie: Aj keď má chrupavkové tkanivo veľkú elasticitu a pružnosť, je tiež zraniteľné - najmä keď je vystavené šmykovým silám, to znamená zaťaženiu spôsobenému silnými bočnými otáčacími pohybmi. Potom sa chrupavkové tkanivo môže odtrhnúť alebo skutočne odlupovať.
- Liečba: Pre zreteľne obmedzené poškodenie chrupavky - ale nie pre rozsiahlu artrózu - môžu lekári ponúknuť dve zavedené liečebné techniky: na jednej strane takzvanú mikrofraktúru. Chirurg vyfrézuje malé otvory v kostiach - s cieľom vytvoriť akúsi krvavku alebo krvavý koláč. Z toho by malo vyrásť spojivové tkanivo, ktoré telo premení na akési náhradné tkanivo chrupavky.
Je tiež možné odobrať telu vlastné bunky chrupavky, množiť ich v laboratóriu a presadiť ich do chybných oblastí - lekári hovoria o autológnej transplantácii chondrocytov (ACT). Medzitým bol postup zdokonalený do takej miery, že ho možno použiť aj na opravu veľkých poškodení chrupavky. „Môže však mať zmysel aj ošetrenie menších otvorov - prakticky tak, aby sa zabránilo rozšíreniu poškodenia chrupavky,“ vysvetľuje Niemeyer.
- Čas operácie a rehabilitácie: Pri mikrofrakturácii sa vyžaduje iba jeden postup a pri transplantácii chrupavky dva. V prvých dvoch sa odoberajú malé vzorky chrupavky a množia sa v laboratóriu. „Po troch až ôsmich týždňoch sa zväčšené množstvo buniek použije,“ uvádza Niemeyer. Pacient potom musí chodiť o barlách šesť týždňov.
Nesprávne nastavenie
- Choroba: Takzvané nesúososti osi nohy môžu tlakové pomery v kolene masívne vyviesť z rovnováhy. „Aj pri miernom oblúku je asi 80 až 90 percent zaťaženia na vnútornej strane kolena a iba 10 až 20 percent na vonkajšej strane,“ vysvetľuje Niemeyer. Výsledkom môže byť vážne poškodenie chrupavky v preťaženej oblasti.
- Liečba: Už pred desiatkami rokov ortopedickí chirurgovia narovnávali sekery nôh pri operáciách, ale až v posledných rokoch došlo u tejto terapie k akejsi „resuscitácii“ - a to aj preto, že implantáty používané na stabilizáciu kostí sú čoraz lepšie.
Táto operácia napriek tomu mnohým pacientom stále chladne po chrbte - a to preto, že základný princíp znie tak bojovo: Kosť je prakticky prepílená, aby zmenila svoju polohu. Kosť sa potom opäť zafixuje doštičkou a skrutkami v uhle zmenenom o niekoľko stupňov. To by malo zmeniť tlakové podmienky v kolennom kĺbe a zaťaženie by malo byť rovnomernejšie. „Po korekcii osi, ktorú my lekári nazývame úpravou osteotómie, by malo byť rozdelenie tlaku po 50 percent na vnútornej a vonkajšej strane kolenného kĺbu,“ hovorí Niemeyer.
- Čas operácie a rehabilitácie: Po hodinovej procedúre musí pacient zostať v nemocnici asi päť dní. Aj keď použitá platňa teoreticky vydrží úplné zaťaženie nohy, pacient by mal spočiatku chodiť o barlách niekoľko týždňov. Bicyklovanie je možné opäť zhruba po troch mesiacoch, náročnejšie športy ako lyžovanie alebo tenis po pol roku. Niemeyer: „To tiež závisí od toho, ako rýchlo sa pacientovi podarí znovu vybudovať svaly.“