Kolorektálna chirurgia (Kolorektálna chirurgia) - pozadie
Kolorektálna chirurgia sa týka operácií na stožiari a hrubom čreve pri benígnych alebo malígnych ochoreniach. Operácie sa môžu vykonávať pomocou konvenčnej (otvorenej) alebo laparoskopickej (metóda s kľúčovými dierkami) technikou.
I. Anatómia a funkcia konečníka a hrubého čreva
Anatomicky sa hrubé črevo (hrubé črevo) začína pri ileocekálnej chlopni, kde sa tenké črevo spája do hrubého čreva. Tento bod je v pravom dolnom bruchu. Po vzostupnej vetve človek dospeje k pravému ohybu, odtiaľ smeruje hrubé črevo priečne do ľavej hornej časti brucha, kde sa v oblasti sleziny opäť zakriví smerom nadol. Za klesajúcim hrubým črevom nasleduje slučka väčšinou v tvare písmena S, sigmoidný hrubý črevo. Potom približne na úrovni horného konca krížovej kosti sa hrubé črevo spojí do konečníka, ktorý sa k zvieraču dostane asi po 16 cm. Celkovo má hrubé črevo dĺžku asi 130 cm. Hlavnou úlohou hrubého čreva je spätná absorpcia vody.
II. Nezhubné choroby
II.1. Divertikulárna choroba
Divertikuly sú bežným javom v západných priemyselných krajinách. 50% ľudí nad 50 rokov má divertikuly. Jedná sa o výbežok sliznice cez svalovú stenu čreva, väčšinou v oblasti vstupných bodov malých ciev. Väčšina divertikulov sa nachádza v ľavej polovici hrubého čreva medzi ľavým ohybom a rektosigmoidným spojom. Prítomnosť divertikulov sama o sebe nepredstavuje hodnotu choroby. Črevné pohyby (peristaltika) posúvajú črevný obsah hrubým črevom. V dôsledku zvýšeného tlaku, ktorý tu nastáva, sa stolica vtlačí do divertikula, ktoré tam potom zostane. V dôsledku reabsorpcie vody sa v divertikuloch tvoria fekálne kamene. Mechanické podráždenie sliznice počas peristaltiky potom vedie k mikroskopickému poškodeniu steny a úniku mikróbov z lúmenu čreva do steny čreva. Výsledkom je lokálny zápal, tzv Divertikulitída.
S progresiou zápalu môže dôjsť buď k krvácaniu (menej často), alebo k prasknutiu čreva. Je tiež možné, že sa zápal znovu zahojí bez výskytu dvoch vyššie spomenutých komplikácií. V priebehu procesu hojenia sa však vytvorí jazva a po niekoľkých záchvatoch zápalu môže jej zmenšenie viesť k zovretiu (stenóze).
Opakujúce sa záchvaty zápalu (chronická rekurentná divertikulitída) môžu byť pre pacienta veľmi stresujúce a predstavujú tak indikáciu chirurgického zákroku. Z tohto dôvodu odporúčame pri opakujúcich sa sťažnostiach elektívnu chirurgiu (elektívna chirurgia). Krvácanie z divertikuly spôsobené eróziou ciev a fekálnymi kameňmi môže vyžadovať urgentný zásah, rovnako ako perforácia čreva spôsobená zápalom.
Zatiaľ čo u viac ako 90% plánovaného chirurgického zákroku možno divertikulárnu časť čreva chirurgicky odstrániť takzvanou metódou kľúčovej dierky, v prípade núdze sa musí častejšie používať konvenčná chirurgická technika (veľký brušný rez).
Cieľ operácie je odstránenie črevnej časti nesúcej divertikul s opätovným pripojením hornej resekčnej línie k dolnej resekčnej línii. V prípade prasknutia čreva môže byť po určitý čas (tri až šesť mesiacov) potrebné vytvoriť si umelý konečník. To je oveľa menej prípad elektívnej chirurgie, preto odporúčame skorú operáciu.
The Hlavná komplikácia V prípade odstránenia hrubého čreva predstavuje pretrhnutie stehu na stanovenej spojovacej línii takzvaný anastomotický únik. Pravdepodobnosť výskytu je nízka, okolo 2%, ale následky môžu byť veľmi odlišné a pohybujú sa od konzervatívneho liečebného režimu po potrebu opakovaného chirurgického zákroku.
Odporúča sa liečba po laparoskopickom odstránení hrubého čreva podľa zrýchlenej schémy, pri ktorej pacient v deň operácie opäť zje jedlo a opustí posteľ. V ďalšom priebehu žili pacienti väčšinou úplne nerušene a nemuseli dodržiavať žiadnu ďalšiu diétu. Možnou neskorou komplikáciou je anastomotické napätie - spôsobené jeho zjazveným zmenšením. To je možné napraviť endoskopickou expanziou.
II.2. Polypy, ktoré sa nedajú endoskopicky odstrániť
Polypy sa dajú zvyčajne odstrániť kolonoskopiou. Operácia sa môže vyžadovať, iba ak je dosadnutie veľmi zlé alebo je základňa veľmi široká. V mnohých prípadoch s týmto ochorením je možné aj laparoskopické čiastočné odstránenie hrubého čreva. Pretože chirurg touto metódou prirodzene necíti črevo prstami, musia byť polypy predoperačne označené alebo intraoperačne zobrazené pomocou kolonoskopie. Inak je technika, riziká a následná liečba porovnateľná s technikou divertikulárnej chirurgie.
II.3. Zápalová choroba čriev
Pri zápalovom ochorení čriev sa rozlišuje medzi Crohnovou chorobou a ulceróznou kolitídou.
II.3.1. Crohnova choroba
Crohnova choroba je granulomatózny zápal, ktorý sa môže vyskytnúť v celom gastrointestinálnom trakte, to znamená od úst po zvierač zvierača. Stále viac sú postihnuté tenké a hrubé črevá. Ochorenie má tendenciu vytvárať zvieranie (stenózy), fistuly a abscesy. Ak je postihnuté aj hrubé črevo, existuje zvýšené riziko degenerácie, ak ochorenie trvá dlhšie, najmä ak sa choroba začína v mladosti.
O chirurgické zákroky na Crohnovu chorobu Platí základné pravidlo: Vyhýbajte sa resekciám, pokiaľ je to možné, ak je to potrebné, čo najšetrnejšie. Z tohto dôvodu sa krátke napätia naťahujú, pokiaľ je to možné, pomocou strikturoplastiky, to znamená pozdĺžneho otvorenia čreva s priečnym stehom. Na elektívny chirurgický zákrok v dôsledku Crohnovej choroby sa môžu použiť aj endoskopické techniky. Títo pacienti sú však často operovaní v prípade núdze v prípade upchatia čreva alebo tvorby ložísk hnisu, čo potom často vedie k použitiu otvorených (bežných) chirurgických postupov.
Aj po úspešnej operácii je nutná lieková terapia, rovnako ako neustále sledovanie skúseným gastroenterológom. Z tohto dôvodu je pre tento klinický obraz absolútne nevyhnutná interdisciplinárna úzka spolupráca.
II.3.2. Ulcerózna kolitída
Ulcerózna kolitída postihuje iba stožiar a hrubé črevo, ale nie sú nezvyčajné ani mimočrevné prejavy postihnuté žlčovými cestami alebo zápaly kĺbov.
Na rozdiel od Crohnovej choroby sa v hrubom čreve vyvíjajú ulcerózne zmeny, ktoré môžu viesť k krvácaniu, menej častým perforáciám čriev alebo k takzvanému a toxickému megakolónu. Ak ochorenie trvá dlhšie, je zhubná degenerácia bežnejšia ako pri Crohnovej chorobe.
Na jednej strane z tohto dôvodu, ale na druhej strane aj preto, že ulcerózna kolitída tiež často spôsobuje agonizujúce, ťažko liečiteľné hnačky až s dvadsiatimi stolicami denne. terapeutický prístup Úplne iný v porovnaní s Crohnovou chorobou.
Ak ulcerózna kolitída postihuje iba jednotlivé časti čreva, sú resekované. Ak je postihnutý celý stožiar a hrubé črevo, tzv kontinentová proctomuco kolektómia aby sa pomohlo. Počas tejto operácie sa v oblasti zvierača odstráni celé hrubé črevo a konečník až po niekoľko centimetrov. V tejto oblasti sa odlupuje výstelka čriev. Koniec tenkého čreva sa potom vytvaruje do rezervoára, stiahne sa do tenkej panvy a zašije sa do zvyšnej svalovej trubice konečníka a svalu zvierača.
Po tomto zákroku majú pacienti stále až 4 alebo 5 stolíc za deň, ale pri liekovej terapii môže stolica zhustnúť a je možné dosiahnuť veľkú mieru kontinencie. Je pochopiteľné, že výsledky sú ešte lepšie, ak sa zákrok vykonáva v mladej dospelosti, nielen v starobe. Tento postup je možné vykonať aj pomocou minimálne invazívnej techniky.
II.4. Familiárna polypóza
III. Zhubné nádory v hrubom čreve a konečníku
Zhubné nádory v hrubom čreve a konečníku sa vyskytujú častejšie od 50. roku života, väčšinou z polypov s latenciou 5-10 rokov. Z tohto dôvodu bude Skríningové kolonoskopie Odporúča sa každých 10 rokov, ak bola prvá kolonoskopia normálna. Ak sa zistia polypy, vyžaduje sa dôkladnejšia kontrola najmenej každé 3 - 5 rokov.
The Charakteristika malígnych črevných nádorov zodpovedá tým, ktoré majú iné orgány, a je rozdelený na lokálne infiltrujúci rast a metastázy. V tejto súvislosti je cieľom preterapeutickej diagnostiky zhodnotiť rozsah lokálneho rastu a zistiť, či sú prítomné vzdialené metastázy.
Histologické zabezpečenie primárneho nádoru je absolútne nevyhnutné. Ďalej sa vykonáva ultrazvuk brušnej dutiny a aspoň röntgen pľúc, pričom sa často vykonáva aj počítačová tomografia hrudných a brušných orgánov. V prípade rakoviny konečníka sa tiež vykonáva endosonografia konečníka a magnetická rezonancia panvy. V certifikovaných črevných centrách sú pacienti s rakovinou konečníka a pacienti s rakovinou hrubého čreva, ktorá už viedla k vzdialeným metastázam, pred terapeutickým opatrením prezentovaní na interdisciplinárnej tabuli nádorov. Potom sa rozhodne, či sa má najskôr vykonať chemoterapia alebo kombinovaná rádiochemoterapia, alebo či sa má vykonať primárny chirurgický zákrok. Kritériá pre toto rozhodnutie sú stanovené v pokyne S3 (AWMF) pre kolorektálny karcinóm.
V operatívna terapia rakoviny hrubého čreva Chirurgická terapia je nakoniec založená na oblasti lymfatickej drenáže nádoru. V prípade nádorov vo vzostupnom hrubom čreve sa odstráni pravé hrubé črevo s lymfodrenážnou oblasťou; kontinuita sa obnoví spojením medzi tenkým a priečnym črevom. V prípade nádorov priečneho čreva je za určitých okolností možné odstrániť iba tento úsek čreva, často sa však vyžaduje predĺžené odstránenie hrubého čreva, takzvaná medzisúčetná resekcia hrubého čreva s odstránením stúpajúcej alebo zostupnej vetvy hrubého čreva v časti hrubého čreva. Ak je nádor v zostupnom hrubom čreve bez sigmoidného hrubého čreva, vykoná sa vľavo takzvaná hemikolektómia, ľavostranná resekcia hrubého čreva s rekonštrukciou opätovným pripojením priečneho čreva k konečníku. Ak sú metastázy v pečeni už prítomné, môže mať zmysel ich odstrániť rovnakým postupom. Avšak v závislosti od stavu pacienta a rozsahu pečeňových metastáz môže byť pre pacienta výhodný aj druhý postup. O tom sa rozhodne individuálne.
Potreba vytvoriť umelý konečník Našťastie sa dnes nádory hrubého čreva stali skôr zriedkavými, ale v jednotlivých prípadoch sa mu nemožno vyhnúť.
Zatiaľ čo rakovina konečníka v hornej tretine konečníka sa lieči rovnako ako nádory hrubého čreva, to znamená Karcinóm dolných dvoch tretín konečníka zaobchádzať inak. Ak diagnostické opatrenia (diagnostika) odhalia zväčšenie lymfatických uzlín alebo infiltráciu svalov črevnej steny, najskôr sa uskutoční radiačná chemoterapia. V rámci operácie, ktorá sa koná 6 týždňov po ukončení predbežnej liečby, je odstránený celý závesný aparát konečníka. Toto je určené na odstránenie lymfatickej drenážnej oblasti nádoru s čo najväčšou bezpečnosťou. Rekonštrukcia sa potom uskutoční vedením časti hrubého čreva nadol s pripojením na zostávajúci rektálny pahýľ. Pretože ampulla recti, zväčšenie konečníka, musí byť často odstránené z dôvodov chirurgického zákroku na nádor, rekonštrukcia sa uskutoční vytvorením vrecka, náhradného zásobníka.
Ostatný výhoda, Operácia po radiačnej chemoterapii spočíva v tom, že pri tomto postupe sa ožaruje skutočné nádorové lôžko a nádor, a nie časť čreva, ktorá sa vedie do panvy kvôli rekonštrukcii. Bolo tiež dokázané, že táto sekvencia terapie znižuje riziko lokálneho opakovania nádoru. V rámci chirurgického zákroku musí byť často vytvorená takzvaná ochranná stómia, ktorú je možné po zahojení nového spojenia posunúť späť do malej panvy.
Pooperačne hnačky sa vyskytujú často, ale zvyčajne po roku ustúpia. Počas tejto doby sa výkonnosť zvierača zvierača často zlepšuje, čo je výraznejšie, čím hlbšie je potrebné vykonať resekciu. Aj keď je pochopiteľné, že pacienti sa zvyčajne snažia vyhnúť strate zvierača, existuje operácia šetriaca kontinenciu: musí byť zaručené bezpečné odstránenie nádoru. Ak nádor prenikne do svalu zvierača, konzervácia nie je možná. Pacienti však často po operácii žasnú nad tým, aká dobrá je kvalita života s pacientom umelý konečník dnes je aj tu medicína významne vyvinutá.
Po obdržaní výsledku tkanivového vyšetrenia chirurgickej vzorky sú všetci pacienti opäť predstavení na nádorovej doske. Tu sa rozhoduje, či - v prípade rakoviny hrubého čreva bola vykonaná chemoterapia - v prípade rakoviny konečníka by sa mala dokončiť začatá predoperačná liečba, alebo ak je potrebné vykonať primárnu operáciu, je potrebná ďalšia liečba. Výhoda liečby v certifikovanom centre pre rakovinu hrubého čreva spočíva v úzkej spolupráci medzi rôznymi odbornými odbormi, a to v ambulantných aj lôžkových zariadeniach.
Operácie nádorov hrubého čreva a konečníka sa dajú vykonať väčšinou endoskopicky sa uskutočňujú v závislosti od skúseností chirurga, lokalizácie tumoru a veľkosti tumoru. Onkologická radikálnosť má absolútnu prioritu a musí sa zaručiť rovnakým spôsobom ako pri konvenčných, tak aj pri endoskopických postupoch.
Na webovú stránku