Komorbidita hypotyreózy u pacienta s aktívnou schizofréniou
Abstrakt
Možná korelácia medzi dysfunkciou štítnej žľazy a psychopatologickými javmi zostáva v psychiatrickej praxi často druhoradá. Hypotyreóza je v súčasnosti rozpoznateľná podľa charakteristického fyzického vzhľadu, často neurokognitívnych príznakov a najmä sekundárnych závažných duševných porúch, ktoré sa automaticky pripisujú primárnym neuropsychiatrickým poruchám. Autori sa rozhodli zaoberať sa týmto problémom, v psychiatrickej praxi pomerne zriedkavým, spočívajúcim v diferenciálnej diagnostike medzi bludnou organickou poruchou podobnou schizofrénii a paranoidnou schizofréniou, pričom diskusia sa vedie o klinickom prípade s primárnou hypotyreózou.
* Klinická psychiatrická nemocnica „Prof. Al. Obregia ”Bukurešť
Endokrinné poruchy patria k najbežnejším medicínskym príčinám neuropsychiatrických symptómov. Väčšina psychiatrických a neurokognitívnych prejavov je v priebehu času reverzibilná a liečiteľná (Stern, Prang, 1994).
Spomedzi endokrinopatií má narušenie osi hypotalamus-hypofýza-štítna žľaza výsadné postavenie pri vzniku reverzibilnej demencie a sekundárnych psychiatrických porúch. V tejto súvislosti je pre adekvátnu terapeutickú možnosť rozhodujúce stanoviť správnu diferenciálnu diagnózu medzi primárnymi psychiatrickými chorobami a psychopatologickými javmi, ktoré komplikujú vývoj chorôb štítnej žľazy.
Kauzálny vzťah medzi dysfunkciou štítnej žľazy a neuropsychiatrickými príznakmi je relatívne ľahké zistiť u pacientov bez rodinnej alebo osobnej anamnézy duševných chorôb, ale so zmenami správania spojenými so zmenenými hladinami hormónov štítnej žľazy v sére. Diagnóza sa však stáva zložitejšou, keď psychické a neurokognitívne príznaky predchádzajú hormonálnym zmenám poruchy štítnej žľazy. Ich detekcia sa robí iba rutinnými laboratórnymi testami, keď dysfunkcia štítnej žľazy zostáva v subklinickom štádiu.
Etiologicky povedané nájdeme primárnu hypotyreózu (95% prípadov), ktorá má pôvod v štítnej žľaze, sekundárnu hypotyreózu v dôsledku hypopituitarizmu a terciárnu hypotyreózu v dôsledku hypotalamickej dysfunkcie. Posledné dva možno odlíšiť od primárnej hypotyreózy prítomnosťou nízkych bazálnych koncentrácií TSH v sére alebo absenciou odpovede TSH na exogénny TRH. Medzi potenciálnymi príčinami hypotyreózy (žľazová ablácia, tyroiditída, endemický nedostatok jódu, požitie antityroidných látok, genetické nedostatky syntézy hormónov, periférna rezistencia na hormóny štítnej žľazy) má Hashimotova autoimunitná tyroiditída karmínovú tyroiditídu, 40 rokov. Aj keď toto ochorenie môže byť spojené s jasnou hypotyreózou a menej často s hypertyroidizmom, často zostáva bez príznakov, s výnimkou prítomnosti difúznej strumy.
Hypotyreóza zostáva najčastejšou príčinou reverzibilnej demencie a/alebo duševných porúch s nástupom staroby. Klinicky a symptomaticky existujú tri stupne hypotyreózy (Droba, Whybrow, 1989):
Stupeň I alebo manifest je klinicky manifestný a/alebo dospelý stav primárnej hypotyreózy s atypickými znakmi a príznakmi; má pôvod v štítnej žľaze a vzniká v dôsledku poklesu cirkulujúcich hormónov štítnej žľazy a absencie hormonálnych účinkov na tkanivá; je spojené so zvýšením bazálneho TSH a TSH po stimulácii TRH. Hypotyreóza I. stupňa sa vyskytuje u 1,4% dospelých žien a 0,1% dospelých mužov.
Stupeň II je subklinický, charakterizovaný normálnymi hladinami hormónov štítnej žľazy v sére, zvýšeným bazálnym TSH v sére a zvýšeným TSH po stimulácii TRH.
Stupeň III je tiež subklinický, charakterizovaný sérovými hladinami hormónov štítnej žľazy a normálnym TSH a zvýšeným TSH po stimulácii HRT. Výskyt hypotyreózy druhého a tretieho stupňa nie je s určitosťou známy (Droba, Whybrow, 1989).
Hypotyreóza je všeobecne známa ako „myxedém“, čo je deskripčná predstava, v ktorej sa kladie dôraz na špecifickú mukopolysacharidovú infiltráciu do tkanív (Ord, 1978). Mixedém má v psychiatrickej praxi veľký význam a je známy spôsob, akým môže viesť k nesprávnej diagnóze. Preto je potrebné zistiť jeho zákerný vývoj a zachytiť okamih prvých, často menších a neurčitých, príznakov.
Ako dokazujú údaje z literatúry, fyzické príznaky sú príznaky, ktoré naznačujú zlyhanie štítnej žľazy. Prezentácia pacienta je charakteristická, má bledé a nadýchané fácie, opuchnuté viečka. Pokožka je suchá, drsná a studená s edémom tváre, končatín a supraklavikulárnej fossy, s edémom, ktorý nezanecháva dobre. Pacienti sa často sťažujú na vypadávanie vlasov, ktoré sa stáva riedkym a krehkým, ako aj na bočnú časť obočia. Reč sa stáva silnou, hlas chrapľavý a nemodulovaný. Môžu byť prítomné: bradykardia, námahová dyspnoe, synkopa, kardiomegália, znížená ejekčná frakcia srdca, pleurálny alebo perikardiálny exsudát. Chuť do jedla je znížená, ale pacienti priberajú na váhe v dôsledku zápchy a zníženého bazálneho metabolizmu. Niekedy sú ovplyvnené sluch, chuť a vôňa v dôsledku usadenín mukoidného materiálu. Prítomná je aj studená intolerancia. Menorágia je častá u žien a impotencia u mužov. Medzi ďalšie obvinenia patria všeobecné a neurčité reumatické bolesti. Achilov reflex je možné spomaliť s prevládajúcim narušením relaxačnej fázy. Môžu tiež existovať: hyperlipidémia, zvýšený diastolický krvný tlak a normocytová anémia (Williams, 1992).
Na pozadí týchto zmien je možné načrtnúť ťažké duševné poruchy.
Nezdá sa, že by existovala špecifická forma myxedematóznej psychózy, a jedinou spoločnou črtou zdôraznenou mnohými autormi sú paranoidné, často schizofreniformné príznaky (Yudofsky, Hales, 1995; Lishman, 1978; Bleuler E., 1943; Trimble, 1988).
Často sa stretávajú s kritériami delíria, s klamnými predstavami o prenasledovaní (obyčajnými alebo bizarnými), častými sluchovými halucináciami a poruchami vedomia. Jellinek v roku 1962 (cit. Lishman, 1978) popisuje atypické mätúce epizódy, ktoré naznačujú dysfunkciu spánkového laloku.
Ako sa vyvíja, demencia postupuje zákerne a spôsobom, ktorý je ťažké odlíšiť od primárnej demencie (Olivarus a Roder, 1970, cit. Lishman, 1978).
Psychózy sú prítomné u 10% pacientov s hypotyreózou stupňa I a niekedy dokonca aj v miernych prípadoch (Yudofsky, Hales, 1995; Trimble, 1988). Psychotické príznaky sa môžu vyskytnúť v súvislosti s depresívnymi príznakmi alebo môžu napodobňovať schizofrenickú psychózu. Depresívne a schizofreniformné psychózy môžu, ale nemusia byť sprevádzané neurokognitívnou dysfunkciou. Prevládajúcimi poruchami myslenia sú: klamné predstavy o vine, predtucha, odsúdenie a samovražedné predstavy. Depresia je ťažká, má agitovanosť a bizarné hypochondrie a je rezistentná na antidepresívne ošetrenie (Lishman, 1978). Je prítomný u viac ako 76% pacientov meraných pomocou MMPI (Droba, Whabrow, 1992).
Myxidematózna kóma je vážny stav s vysokou úmrtnosťou; možno ju podozrievať u každého pacienta so závažným poškodením vedomia a hypotermiou, spomaleným dýchaním, srdcovým zlyhaním a arytmiou (Lishman, 1978). Pri závažnej hypotyreóze môže delirium predchádzať kóme a smrti (Droba, Whybrow, 1989).
Príčiny neuropsychiatrických symptómov pozorovaných pri hypotyreóze zostávajú väčšinou nejasné. V tejto súvislosti existuje niekoľko hypotéz, z ktorých jedna je zníženie, respektíve desenzibilizácia beta-adrenergných receptorov a zníženie centrálneho metabolizmu, čo sa javí ako neskorý prejav zmien v prietoku krvi, glukóze a okysličovaní mozgu (Stern, Prang, 1994).
Batéria typických laboratórnych testov na diagnostiku hypotyreózy zahŕňa: sérum T4, TSH a voľný index tyroxínu.
Štúdie EEG preukázali pokles frekvencie a zníženie amplitúdy dominantných rytmov a rytmov vizuálne vyvolaných potenciálov predĺženie strednej latencie a zníženie strednej amplitúdy (Stern, Prang Jr., 1994).
Môžu sa vyskytnúť zmeny EKG: hypovoltage traktu, sploštenie a zvrátenie vlny T, hypertrofia myokardu (Lishman, 1978). Dávka protilátok proti štítnej žľaze je užitočná pri stanovení príčiny hypotyreózy (titer sa zvyšuje pri Hashimotovej tyroiditíde).
Diagnóza duševnej poruchy vyvolanej myxedémom je zvyčajne založená na konkrétnych psychopatologických zmenách a zmenených hladinách hormónov štítnej žľazy v sére. Existujú však určité okolnosti, za ktorých sa tieto sérové poruchy môžu vyskytnúť bez toho, aby som ako substrát použil myxedematóznu poruchu štítnej žľazy: na jednej strane rôzne psychiatrické poruchy alebo všeobecné somatické ochorenia (napríklad poruchy nálady, normálne starnutie, nefrotický syndróm a perniciózna anémia). na druhej strane liečba duševných porúch látkami, ktoré môžu vyvolať pokles hladiny hormónov štítnej žľazy v sére (lítium pri poruchách nálady; benzodiazepíny pri úzkostných poruchách alebo odvykaní od alkoholu; barbituráty, fenytoín a difenylhydantoín), Droba, Why.
Liečba sa začína pomaly a s nízkymi dávkami L-tyroxínu (25 - 50 mg/deň), čo vedie k stabilizácii sérových hladín T3 a T4. Sérové hladiny T4 sa môžu vrátiť k normálu za niekoľko dní, ale hladiny T3 vyžadujú 2 - 4 týždne a hladiny TSH dokonca 6 - 8 týždňov. Klinické zlepšenie môže nastať po troch mesiacoch (Stern, Prang Jr., 1994).
Vo väčšine prípadov sa neuropsychiatrické príznaky hypotyreózy uspokojivo liečia hormonálnou substitučnou liečbou. U niektorých pacientov, najmä u tých, u ktorých sa pôvodne vyvinula psychóza, sa však môže v prvej fáze substitučnej liečby vyskytnúť exacerbácia symptómov, ktorá si vyžaduje použitie nízkych dávok (Stern, Prang Jr., 1994). Prvý týždeň sa tiež môžu vyskytnúť svalové kŕče, malátnosť, paradoxné zníženie osteotendinóznych reflexov, zhoršenie psychických porúch a dokonca znížená schopnosť porozumenia (Droba, Whibrow, 1989). Rýchla liečba môže u vnímavých pacientov vyvolať angínu pectoris, arytmie alebo akútny infarkt myokardu. Ak nenastanú žiadne zmeny EKG, môže sa L-tyroxín zvyšovať na 100 mg/deň počas 2 týždňov a potom sa postupne udržiavať v dennej dávke 200 - 300 mg (Lishman, 1978).
Uznáva sa, že v niektorých prípadoch pretrvával intelektuálny a pamäťový deficit aj potom, čo sa pacienti opäť stali eutyroidnými, pričom väčšinu tvorili pacienti, ktorí neboli správne diagnostikovaní alebo neboli dlhodobo adekvátne liečení (Jellineck, 1962). Lishman, 1978). Môže to byť spôsobené neuronálnou deštrukciou spojenou s dlhotrvajúcou hypotyreózou (Stern, Prang, 1994).
Tonks 1964 (cit. Lishman, 1978) tiež ukázal, že reverzibilita bola maximálna u pacientov, ktorí mali tiež zjavné poruchy vedomia. Významné je trvanie ochorenia v tom zmysle, že obdobie menej ako dvoch rokov duševnej poruchy je sprevádzané uspokojivou odpoveďou na jedinečnú liečbu štítnej žľazy. Refraktérne sú prípady s chronickou progresívnou demenciou a afáziou, ktoré pretrvávajú viac ako sedem rokov (Lishman, 1978). V niektorých prípadoch sa môžu použiť ďalšie opatrenia, ako napríklad: neuroleptiká, antidepresíva a TEC (pri ťažkej psychóze), ale po nástupe eutyroidného stavu (Lishman, 1978).
Predstavíme prípad ženy, u ktorej sa schizofrenický obraz vyvíjal sedem rokov, ktorá bola diagnostikovaná a liečená ako taká a u ktorej paraklinické vyšetrenie oneskorene odhalilo existenciu predchádzajúcej nedostatočnosti štítnej žľazy, pravdepodobne subklinickej, ktorá - samozrejme - označuje spochybniť platnosť počiatočnej psychiatrickej diagnózy.
Pacientka SC, narodená v roku 1951, najstaršia sestra štvorčlennej súrodeneckej rodiny, absolvovala Akadémiu ekonomických štúdií v roku 1977. V súčasnosti je rozvedená, od roku 1988 žije sama. V roku 1987 počas hospitalizácie vo fakultnej nemocnici v Bukurešti Pre zlomeninu záprstia mu diagnostikovali subklinickú hypotyreózu, ktorá zostala neliečená.
V roku 1990 odišiel do Venezuely k svojej sestre, kde uspokojivo riadil s rôznymi zamestnaniami pod úrovňou jeho vzdelania, až kým sa neobjavili prvé psychické prejavy, v roku 1993. Prvé psychopatologické zmeny prebehli pomerne akútne, v priebehu niekoľkých málo dní. týždňov a pozostávali z: percepčných porúch (falošné rozpoznávanie, odcudzenie identity, imperatívne sluchové halucinácie), primárnych javov delíria s bludnými vnímaniami a interpretáciami, klamných intuícií a klamných nálad, klamných predstáv o vonkajšom vplyve (na základe javov a myšlienkový prenos), klamné referenčné myšlienky, klamné predstavy o prenasledovaní a samovražedných predstavách, symptomatológia, ktorá vyvrcholila v bludnom halucinačnom správaní (spoločenské stiahnutie sa, pokus o samovraždu viacerými venesekciami) na pozadí depresívnej nálady s ťažkou difúznou úzkosťou.
Bola hospitalizovaná vo Venezuele tri mesiace, dostala diagnózu „atypická depresia“ (z osobných účtov). Pri prepustení je remisia takmer úplná a je podstupovaná ambulantná antipsychotická udržiavacia liečba. Po roku, v roku 1994, sa vrátil do vlasti a pokračoval v práci na svojom bývalom zamestnaní s výnosmi a podobnými úpravami ako pred odchodom z krajiny.
Prvá hospitalizácia v Rumunsku sa datuje do roku 1995, keď sa akútne (za dva týždne) objavilo niekoľko psychotických symptómov a boli odstránené asi za tri týždne pod antipsychotickou liečbou, pacientka neskôr pokračovala vo svojej činnosti, ale ambulantnú liečbu odmietla. V tomto období sa objavujú prvé fyzické príznaky myxedému (výrazná únava, priberanie na váhe, zápcha, tendencia predlžovať dobu spánku), ktoré pacienta viedli k endokrinológovi. Diagnostikovali mu „hypotyreózu. Mnohopočetné uzliny štítnej žľazy “a odporúčanie podstúpiť chirurgickú liečbu. Ten ho odmietol, namiesto toho nasledoval substitučnú liečbu Eutiroxom (50 - 150 mg/deň) až do februára 1998, kedy ju z finančných dôvodov prerušil. Krátko po ukončení substitučnej liečby štítnej žľazy sa znovu objavia schizofrenické psychotické príznaky, ktoré si vyžadujú novú hospitalizáciu, v rokoch 1998 a 1999, obohatené o bludné interpretácie morfopatologických zmien.
Pacientovi sa anonymne darilo komentovať pseudohalucinácie, niekoľkými hlasmi, anxiogénne a s krátkym trvaním, hypnapompické. Zároveň mal aj proprioceptívne pseudo-halucinácie (v prípade delíria vonkajšieho vplyvu) súčasne so sluchovými („Viackrát som cítil, ako sa mi oko otáča priamo v hlave“).
V oblasti myslenia došlo k zníženiu rytmu a toku nápadov, k zníženiu schopnosti abstrakcie, koncepčnej organizácie a matematických schopností, ako aj k narušeniu koherencie (od nepriamosti k uvoľneniu asociácií). Pokiaľ ide o obsah myšlienky, predstavovala prevládajúce a klamné nápady na interpretáciu somatických symptómov, niekedy priam bizarných; bludné intuície („Mám tu zlatú mincu, hneď vedľa môjho žalúdka, odkiaľ ukradli jamu Marianas a Kameň mudrcov, ktoré sú v kontakte s pravým okom“); predstavy o somatickom a ideosenzorickom vonkajšom vplyve; ideoideaktívny, ideomotorický a ideosenzorický automatizmus; klamné predstavy o telesnej premene; klamné referenčné nápady (najmä pri primárnom delíriu od začiatku); bludné predstavy o nevyliečiteľnosti, sebaobviňovaní, zbytočnosti, neschopnosti; klamné predstavy o prenasledovaní a otrave (s bizarnými interpretáciami a čuchovými a chuťovými pseudohalucináciami); chorobný racionalizmus.
Reprezentatívna sila a predstavivosť sa zachovali pomerne dobre.
Vo sfére afektivity mal pacient depresívnu náladu s rozptýlenou úzkosťou, relatívne nízkou silou empatie a emočnej rezonancie, emocionálnou nestabilitou a schopnosťou reagovať na pozitívne ochranné vonkajšie podnety. Pacientka požaduje od ľudí okolo seba bezpodmienečnú, výlučnú pozornosť a starostlivosť a čo najmenšiu odchýlku od svojich očakávaní, čo ponúka príležitosť pre nepriateľské reakcie so sklonom k opačnému okruhu citov. Podozrenie a podráždenosť spôsobili vážne zhoršenie schopnosti vzťahovať sa.
Prejavil sa veľkou psychomotorickou úzkosťou s tasikinézou, pantomímou a bizarným a nepredvídateľným správaním, niekedy vyjadrujúcim nepriateľstvo k rôznym situáciám, inokedy zostávajúci nepochopiteľný. Pracovné a sociálne aktivity boli vážne ovplyvnené. Kapacita osobnej starostlivosti bola relatívne zachovaná, s určitými problémami aj v tejto oblasti.
Boli dôležité hypnotické poruchy, a to pred a po spánku, prevažovali posledné.
Chýbal mu vhľad do porúch kvalitatívneho myslenia a percepčných porúch, ale bolestne si uvedomoval kognitívne poruchy a odosobnenie.
Diagnóza primárneho (autoimunitného) myxedému bola stanovená na základe nasledujúcich údajov: a) anamnéza ochorenia podľa výsledkov počas klinického rozhovoru; b) konkrétny fyzický aspekt; c) obvyklé testy na zisťovanie hladín sérových hormónov (TSH = 79,30 mU/l; FTI