Komorová tachykardia
Komorová tachykardia sa týka akejkoľvek srdcovej frekvencie vyššej ako 100 úderov za minútu, ktorá vychádza distálne od zväzku Hiss. Rytmus môže pochádzať z aktívneho komorového myokardu a/alebo systému distálneho vedenia.
Komorová tachykardia spôsobuje dôležité príznaky ako napr synkopa, palpitácie a dýchavičnosť. Je to spojené so zvýšeným rizikom náhlej smrti. Najčastejšie sa vyskytuje na srdci postihnutom ischemickou chorobou, pri ktorom je jazva na myokarde substrátom pre elektrický návrat. Často je spojená s hemodynamickou nestabilitou, najmä ak je ovplyvnená ľavá komora alebo ak je srdcová frekvencia veľmi rýchla.
Komorová tachykardia sa môže vyvinúť, keď pacient nemá žiadny iný stav známy ako idiopatická ventrikulárna tachykardia a býva nebezpečnejšia ako iné príčiny komorovej tachykardie.
Medzi ďalšie príčiny, ktoré môžu spôsobiť komorovú tachykardiu, patria: osobná anamnéza infarkt myokardu ktoré postihli jednu alebo obe komory, vrodená choroba srdca, ako je Fallotova tetralógia alebo predĺžený syndróm QT, dilatovaná a hypertrofická kardiomyopatia, myokarditída, hypokaliémia, arytmogénne lieky a niektoré tabletky na chudnutie, najmä tie, ktoré obsahujú efedrín.
Niektorí pacienti s komorovou tachykardiou nemajú žiadne príznaky. U tých, ktorých klinický obraz je zrejmý, zahŕňa dýchavičnosť, závraty, synkopu, prekordiálnu bolesť a pocit, že srdce poskočilo alebo bilo. Pacient môže mať hypotenziu, v závažných prípadoch zástavu srdca a kolaps.
V niektorých prípadoch komorovej tachykardie nie je potrebná žiadna liečba bez srdcových chorôb. Ak je to potrebné, najvhodnejšia je farmakologická s látkami, ktoré zastavujú abnormálny srdcový rytmus a zabraňujú jeho opakovaniu. V posledných rokoch alternatíva k liekovej terapii zahŕňa katétrovú abláciu, ktorá sa odporúča u pacientov bez srdcového ochorenia alebo u pacientov s určitými typmi tachykardie. U pacientov so srdcovými chorobami sa používajú implantovateľné defibrilátory, ktoré uvoľňujú elektrický šok do srdca, aby sa obnovila normálna elektrická aktivita.
Možnosťou je aj chirurgický zákrok. Pred týmto zákrokom sa určí mapa srdca, aby sa opatrne identifikovali arytmogénne oblasti, z ktorých tachykardia pochádza. Počas operácie sú tieto oblasti vyrezané. U pacientov s infarktom myokardu je chirurgický zákrok sprevádzaný obtokovými technikami na obnovenie normálneho prietoku krvi. Chirurgický zákrok možno odporučiť aj pacientom, u ktorých sa nevykonáva medikamentózna terapia alebo ktorým je potrebné odstrániť ventrikulárnu aneuryzmu alebo opraviť chybnú srdcovú chlopňu.
V mnohých prípadoch sa nedá zabrániť počiatočnej epizóde komorovej tachykardie. Len čo je diagnostikovaná komorová tachykardia, liečba môže pomôcť zabrániť budúcim epizódam. Pacienti môžu prijať zdravé srdcové stratégie, ktoré znižujú ich predispozíciu na vývoj rizikových faktorov, ako je napríklad ischemická choroba srdca.
Patogenéza ventrikulárnej tachykardie
Komorová tachykardia je všeobecný pojem, ktorý zahŕňa akýkoľvek rýchly rytmus vychádzajúci z komôr s rýchlosťou viac ako 100 - 120 úderov za minútu. V závislosti od mechanizmu arytmie určuje závažnosť klinických príznakov naliehavosť, s akou sa musí komorová tachykardia liečiť. Počas komorovej tachykardie sa srdcový výdaj znižuje kvôli rýchlej frekvencii a nedostatku koordinovaných predsieňových kontrakcií. K hemodynamickej intolerancii môže prispievať aj ischémia a mitrálna regurgitácia. Hemodynamický kolaps je bežnejší, keď je prítomná dysfunkcia ľavej komory alebo pri veľmi rýchlych frekvenciách. Zníženie srdcového výdaja môže byť výsledkom nízkej infúzie myokardu, zmeny inotropnej odpovede a degenerácie do komorovej fibrilácie s náhlou smrťou.
Atrioventrikulárna disociácia je prítomná v polovici epizód komorovej tachykardie. K tomu dôjde, keď sínusový uzol depolarizuje predsiene na svoju normálnu frekvenciu, ktorá je nižšia ako patologická centrická frekvencia. P-vlny je možné pozorovať medzi komplexmi QRS alebo v rámci nich, ale tieto dve majú rôzne frekvencie. Môžu sa vyskytnúť fúzované rytmy so zmiešanou morfológiou.
Monomorfná ventrikulárna tachykardia
Polymorfná ventrikulárna tachykardia
K tomu dôjde, keď sa komorové aktivačné sekvencie líšia. Môže byť viditeľný so štrukturálnym ochorením srdca alebo bez neho. Ak sa pozoruje pri syndróme predĺženého QT, nazýva sa to torsade de pointes. Medzi príčiny patria určité lieky a dedičné srdcové chyby v štruktúre a expresii iónových kanálov. Najbežnejšie príčiny sú chinidín, erytromycín, haloperidol.
Komorová tachykardia a krútenie špičiek sa pozorujú aj mimo liekov, u pacientov s normálnym srdcom, ale ktorí majú genetické poruchy, ktoré ovplyvňujú výkon alebo intracelulárne spracovanie iónových kanálov. Príklady: syndróm predĺženého QT, syndróm krátkeho QT, Brugadov syndróm, idiopatická ventrikulárna fibrilácia a familiárna katecholamínergická ventrikulárna tachykardia.
Druhý variant komorovej tachykardie je zrýchlený idioventrikulárny rytmus, niekedy tiež nazývaná pomalá komorová tachykardia je arytmia s frekvenciou 60-100 úderov za minútu. Zvyčajne sa vyskytuje na postihnutom ischemickom alebo štrukturálnom srdci, je prechodný a zriedka súvisí s hemodynamickou nestabilitou alebo kolapsom.
Príčiny a rizikové faktory
Ventrikulárna tachykardia je dôsledkom ischemickej alebo štrukturálnej choroby srdca alebo poruchy elektrolytov (hypokaliémia, hypokalciémia, hypomagneziémia).
Môže to byť spustené nasledujúcim spôsobom faktory:
- spotreba sympatomimetických látok: kofeín, kokaín, metamfetamín
- lieky, ktoré predlžujú QT komplex: antiarytmiká triedy 1A, droperidol, fenotiazidy
- reumatické choroby: systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída
- vrodené srdcové choroby: dysplázia pravej komory, Fallotova tetralógia
- toxicita pre digitalis
- ischémia, zápal a spánkové apnoe
- mechanické príčiny: nádory myokardu, intraventrikulárne katétre
- metabolické príčiny: poruchy elektrolytov, acidémia, hypoxia, horúčka
- zápalové príčiny: vírusová karditída a iná myokarditída
- elektrické myopatie: Brugadov syndróm, patologický syndróm QT.
príznaky a symptómy
história
Sleduje zber údajov o komorovej arytmii, ako napríklad:
- prítomnosť a závažnosť príznakov
- prítomnosť príznakov pri vykonávaní dcérskych cvičení
- predchádzajúce srdcové intervencie a diagnózy
- rodinná anamnéza naznačujúca dedičné choroby
- nedávne užívanie nelegálnych drog alebo liekov.
Hlavný príznaky a znaky Zahŕňajú:
- nepohodlie na hrudníku, dýchavičnosť, nevoľnosť
- diaforéza, búšenie srdca, úzkosť alebo pocit bezprostrednej smrti
- synkopa a presynkopa.
Srdcová synkopa je na rozdiel od nervovej sprostredkovanej charakterizovaná náhlym nástupom spojeným s cvičením, inkontinenciou, kŕčmi a rýchlym zotavením, keď je arytmia prechodná. Palpitácie sú bežné pri srdcovej a nervovo sprostredkovanej synkope. Počas benígnych epizód sú tieto palpitácie opísané ako silné údery pri nízkej frekvencii v porovnaní s rýchlym pulzom identifikovaným pri tachykardii, ktorá spúšťa synkopu. Synkopa v prítomnosti známej alebo zjavnej choroby srdca vyžaduje predpoklad existencie závažnej arytmie.
Pre-synkopa alebo závrat
Väčšina pacientov s epizodickými závratmi, miernymi bolesťami hlavy alebo inými presynkopálnymi príznakmi má benígne alebo samolimitujúce diagnózy.
búšenie srdca
Pacienti s ventrikulárnymi extrasystolami a pacienti s trvalou arytmiou hlásia symptomatické palpitácie.
Fyzikálne vyšetrenie
Okrem tachykardie je zvýraznený aj stupeň hemodynamickej nestability.
Známky kongestívne srdcové zlyhanie Zahŕňajú:
- hypotenzia, hypoxémia
- jugulárna venózna distenzia
- zhromaždenia pľúcnym edémom.
- úzkosť, nepokoj
- letargia, kóma.
Známky atrioventrikulárna disociácia Zahŕňajú:
- kde nepravidelne pôsobil na jugulárny pulz
- premenlivá intenzita prvého srdcového šumu
- zmeny systolického tlaku krvi od úderu k úderu.
Vývoj choroby
U pacientov s monomorfnou komorovou tachykardiou riziko úmrtia koreluje so stupňom štrukturálneho ochorenia. Základné ochorenie srdca, ako je ischemická kardiomyopatia, dilatovaná kardiomyopatia, hypertrofická kardiomyopatia, Chagasova choroba a dysplázia pravej komory, sú spojené s monomorfnou alebo polymorfnou komorovou tachykardiou, ktorá degeneruje do komorovej fibrilácie.
Ak je komorová tachykardia spojená s hemodynamickým kolapsom, morbidita u resuscitovaných pacientov môže zahŕňať ischemickú encefalopatiu, akútne zlyhanie obličiek, prechodnú komorovú dysfunkciu, aspiračnú pneumóniu a traumu.
Ak je ventrikulárna tachykardia hemodynamicky tolerovaná, môže tachykardia spôsobiť dilatačnú kardiomyopatiu, ktorá sa rozvinie po niekoľkých mesiacoch a vyrieši sa účinnou kontrolou tachykardie.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
Zobrazovacie testy
Elektrokardiografia umožňuje analýzu morfológie, frekvencie a elektrického substrátu arytmie. Pomáha vylúčiť supraventrikulárnu tachykardiu alebo predsieňové arytmie s blokádou fascikulárneho ramusu. V kombinácii s Holterovým monitorovaním poskytuje elektrokardiografia dostatočné údaje pre počiatočnú diagnostiku väčšiny prípadov komorovej tachykardie.
Elektrokardiografické charakteristiky na podporu diagnostiky ventrikulárnej tachykardie patria:
- atrioventrikulárna disociácia
- fúzované údery na začiatku arytmie
- trvanie komplexu QRS viac ako 140 ms
- Os QRS medzi 180 - 270 stupňami.
Cvičte elektrokardiogram spočíva v opakovanom testovaní s fyzickými cvičeniami srdca, ktoré pomáha prijať adekvátne farmakologické dávky a špeciálne intervenčné stratégie. Cvičenia na bežeckom páse sú účinné pri opätovnom vytváraní arytmií a umožňujú efektívne vyhodnotiť krvný tlak pri hypertrofickej kardiomyopatii, synkope a ďalších klinických scenároch. Testovanie záťaže je citlivejšie na elektrokardiografické sledovanie.
Rentgén hrude umožňuje rýchle posúdenie dilatácie komôr, pľúcneho venózneho tlaku a mechanických vplyvov - komorové katétre. S rýchlym prístupom k echokardiografii sa význam rádiografie znížil.
echokardiografia - Všetci pacienti s klinicky významnou ektopiou by mali byť vyšetrení úplne echokardiograficky. Test umožňuje vyhodnotiť funkciu komôr, hrúbku steny, vlastnosti proximálnej koronárnej artérie, nádory a štrukturálne choroby srdca.
Srdcová magnetická rezonancia sa používa na zvýraznenie srdcových nádorov a dilatačnej kardiomyopatie.
Vykonané postupy
Srdcová katetrizácia zostáva kontroverzný a je všeobecne vyhradený pre pacientov so závažnými príznakmi, s arytmiami, pri ktorých je pomocou neinvazívnych metód diagnostika a hodnotenie rizika nemožné. Môže umožniť srdcovú biopsiu na zistenie myokarditídy, umožňuje hemodynamické štúdie, koronárnu angiografiu, ľavú ventrikulografiu, ktorá uľahčuje vytváranie máp komory.
Plánovaná predsieňová a komorová stimulácia sú účinné pri reprodukcii reentrantnej ventrikulárnej tachykardie. Dokáže identifikovať oblasti pomalého vedenia vo voľnej stene pravej komory a septa, ktoré predstavujú reentry substrát.
Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi stavmi: predsieňová a ventrikulárna fibrilácia, predsieňový flutter, torsade de pointes, supraventrikulárna tachykardia, hypokalciémia, hypomagneziémia, pľúcny edém, kongestívne zlyhanie srdca, akútny infarkt myokardu, ventrikulárne extrasystoly, pakulómový syndróm, patologický syndróm QT, Parkinson-White, zrýchlený idioventrikulárny rytmus.
Liečba
Liečba akútnej komorovej tachykardie
Komorová tachykardia bez pulzu
Nestabilná komorová tachykardia
Stabilná komorová tachykardia
Dlhodobá chirurgická terapia
Biopsia excízie
Trvalé ventrikulárne tachykardie sekundárne k fokálnej lipoidnej kardiomyopatii, izolované fibroidy alebo hamartrómy majú úžitok z diagnostickej a terapeutickej excíznej biopsie.
Implantácia kardioverteru/defibrilátora
Prístroj sa používa najmä u vysoko rizikových pacientov. Podobne ako pri stimulátoroch je možné tieto zariadenia implantovať transvenózne. Po inštalácii zistí patologické komorové rytmy a zastaví ich zásahom elektrickým prúdom.
Ablácia endokardu na katétri
Používa sa pri idiopatickej ventrikulárnej tachykardii (štrukturálne normálne srdce), ale môže sa použiť na zníženie arytmie za prítomnosti kardiomyopatie. U niektorých pacientov sa môže úspešne použiť perkutánna epikardiálna ablácia, keď zlyháva endokardiálna ablácia. Medzi súčasné techniky patrí 3D vyhodnotenie jazvy, izopotenciál alebo vytvorenie aktivačnej mapy, po ktorej nasleduje ablácia vysokofrekvenčnou energiou.
prognóza
Prognóza sa líši podľa konkrétneho srdcového procesu, má však pozitívnu predpoveď, ak je funkcia ľavej komory dobrá. U pacientov s ischemickou kardiomyopatiou a neudržateľnou komorovou tachykardiou sa náhla úmrtnosť za 2 roky blíži k 30%. U pacientov s idiopatickou komorovou tachykardiou je prognóza vynikajúca a hlavným rizikom je synkopa. Avšak pacienti s patologickým syndrómom QT, dyspláziou pravej komory a hypertrofickou kardiomyopatiou sú napriek zachovanej funkcii ľavej komory vystavení zvýšenému riziku náhleho úmrtia.
Úmrtnosť a morbidita pri komorových tachykardiách sa zvyčajne vyskytujú v dôsledku spontánnej degenerácie komorovej fibrilácie. Aj bez tejto degenerácie môže ventrikulárna tachykardia spôsobiť kongestívne zlyhanie srdca a hemodynamickú nestabilitu so sekundárnou smrťou.