Komplexný prístup k symptómom menopauzy

Terapeutický prístup symptómov menopauzy

Prvýkrát zverejnené: 11. decembra 2017

symptómom

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

DVA: 10.26416/FARM.179.6.2017.1314

Abstrakt

Menopauza a súvisiace príznaky sú trvalou výzvou pre konkrétnejšiu terapiu, ktorá predstavuje dobrý pomer prínosu a rizika. Hormonálna substitučná liečba zostáva prvou možnosťou liečby napriek súčasným rizikám. Je veľmi dôležité individualizovať liečbu v závislosti od veku, charakteristík príznakov a anamnézy pacienta. Ďalším dôležitým aspektom je výber najvhodnejšej liekovej formy pre pacienta.

Zhrnutie

Menopauza a sprievodné príznaky sú neustálym problémom terapie, ktorá je čo najšpecifickejšia a má dobrý pomer prínosu a rizika. Hormonálna substitučná liečba zostáva prvou možnosťou liečby napriek existujúcim rizikám. Je veľmi dôležité individualizovať liečbu v závislosti od veku, charakteristík príznakov a anamnézy pacienta. Ďalším dôležitým aspektom je výber najvhodnejšej liekovej formy pre pacienta.

Menopauza je podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (6) definovaná ako „trvalé zastavenie menštruácie v dôsledku straty folikulárnej aktivity vaječníkov“ alebo ako „obdobie 12 mesiacov amenorey od poslednej menštruácie, ktoré odráža takmer úplné zníženie, funkcie vaječníkov “, podľa STRAW (Workshop of Stages of Reproductive Aging Workshop) (17). Menopauza sa všeobecne vyskytuje medzi 45 a 55 rokmi, priemerný vek inštalácie je 51 rokov. 10% ženskej populácie vstupuje do menopauzy pred dosiahnutím veku 46 rokov.

Zníženie hladiny ovariálnych hormónov má za následok množstvo príznakov charakteristických pre menopauzu. Podľa frekvencie možno menopauzálne príznaky klasifikovať nasledovne:

A. Okamžité účinky - vazomotorické príznaky, poruchy nálady, poruchy spánku, sexuálne poruchy, suchosť pošvovej sliznice.

B. Dlhodobé účinky - zastavenie reprodukčnej schopnosti, zvýšené riziko kardiovaskulárnych chorôb, osteoporózy, demencie.

Vazomotorické príznaky sa prejavujú náhlym pocitom tepla v hornej časti hrudníka a na tvári, po ktorom nasleduje pocit chladu. Objavujú sa niekoľkokrát denne a trvajú 2 - 4 minúty. Môže byť sprevádzané výrazným potením a búšením srdca (15% prípadov je závažných) (4).

Terapeutický prístup v menopauze je zložitý a zahŕňa niekoľko skupín liekov:

  • Hormonálna terapia
    • Nahradenie hormónov estrogénmi, progestínmi
    • Selektívne agonisty estrogénových receptorov (SERM)
    • Látky so zložitým mechanizmom: tibolon.
  • Liečba a prevencia osteoporózy.
  • Účinné látky v GABA-ergickom, sérotonínergickom, adrenergnom prenose, ktoré bojujú proti vazomotorickým a centrálnym menopauzálnym poruchám.
  • Terapeutické alternatívy.

Estrogény a estroprogestíny

Hormonálna substitučná liečba (TSH) používa ženské hormóny - estrogén a progesterón - na liečbu bežných príznakov menopauzy a starnutia. Lekári predpisujú tento typ liekov počas alebo po nástupe menopauzy (2,3). TSH je indikovaný pri primárnom zlyhaní vaječníkov (menopauza) a predčasnom zlyhaní vaječníkov (IOP).

IOP sa vyskytuje po hysterektómii alebo inej gynekologickej operácii. IOP sa môže vyskytnúť aj po rádioterapii alebo onkologickej chemoterapii; v niektorých z týchto prípadov je to dočasné (21) .

TSH je najefektívnejšou metódou liečby vazomotorických a urogenitálnych symptómov menopauzy. Ukázalo sa tiež, že táto terapeutická možnosť zabraňuje riziku osteoporózy a zlomenín. Hormonálna substitučná liečba by mala byť individualizovaná, aby sa určili najvhodnejšie typy, dávky a formulácie a optimálne trvanie liečby, aby sa maximalizoval úžitok a minimalizovali riziká. Na optimalizáciu výsledkov je potrebné pravidelné prehodnocovanie účinnosti liečby (4) .

Liečba symptómov menopauzy využíva dva hlavné terapeutické prístupy:

a. Estrogén u ľudí s hysterektómiou.

yl. Estroprogestatívne kombinácie účinné na vazomotorické návaly horúčavy a na vysušenie pošvovej sliznice.

Medzi produkty na hormonálnu substitučnú liečbu patria: estrogény, estroprogestíny, selektívne modulátory estrogénových receptorov (SERM) a látky so zložitým mechanizmom (tibolón). Tabuľka 1 ukazuje lieky používané v TSH.

Estrogény používané pri substitučnej liečbe sú: estriol, 17b-estradiol, etinylestradiol a promestrién. Ako gestagénové hormóny sa používajú: mikronizovaný progesterón (Utrogestan), medroxyprogesterón-acetát (MPA), noretindrón-acetát, levonorgestrel, norgestrel, didrogesterón, dienogest, drospirenón (4) .

Na zníženie rizika rakoviny endometria sa odporúča k liečbe estrogénmi pridávať progesterón alebo bazedoxifén. Kombinácia estrogénu s progestínom neznižuje riziko vzniku rakoviny prsníka (4) .

Kontraindikácie pre TSH sú: rodinná anamnéza rakoviny prsníka, rakoviny endometria, porfýrie, závažného ochorenia pečene, hypertriglyceridémie, tromboembolických porúch, infarktu myokardu, neliečenej hypertenzie, nediagnostikovaného vaginálneho krvácania, endometriózy, syndrómu, Johnsona, fibrózy Rotorov syndróm (13) .

Vedľajšie účinky estrogénu sú nevoľnosť, prírastok hmotnosti, zadržiavanie tekutín, vaginálne krvácanie, bolesti hlavy, poruchy trávenia, napätie prsníkov a svalové kŕče. Progestagény majú nasledujúce vedľajšie účinky: vysoký krvný tlak, potenie, bolesť hlavy alebo migréna, depresia, akné, bolesti brucha, bolesti chrbta, vaginálne krvácanie (3) .

Vedľajšie účinky môžu po niekoľkých týždňoch ustúpiť. Ak pretrvávajú, odporúča sa zmeniť spôsob podávania estrogénu alebo znížiť dávku progestínu (3) .

Produkty TSH sa dodávajú v niekoľkých farmaceutických formách (5):

  • tablety - najčastejšie používané; vyžaduje denné podávanie.
  • náplasť - nanáša sa na pokožku. Estrogén sa postupne uvoľňuje cez pokožku a dostáva sa do krvi. Náplasť by sa mala meniť každých pár dní; pretože to môže spôsobiť mierne podráždenie, je potrebná pravidelná zmena miesta aplikácie.
  • implantáty - do vrstiev tuku pod kožou sa zavádza estrogén. Tieto implantáty sú platné 6 mesiacov a sú účinné pre ľudí s bdelým životným štýlom.
  • gély - obsahujú estrogén a je možné ich nanášať na pokožku raz alebo dvakrát denne.
  • vaginálne zákroky - vo forme tabliet zavedených do vagíny alebo krémov, ktoré zmierňujú nepohodlie v pošve. Napríklad v lekárňach sú k dispozícii vaginálne tablety s estrogénom promestrienom v kombinácii s chlórchinaldolom (kolposeptínom), ktoré sú indikované pri vaginálnej atrofii s nedostatkom estrogénu v prípade superinfekcie a pri leukorei (okrem gonokokov). Existujú aj vaginálne krúžky, ktoré uvoľňujú účinnú látku po dobu 3 mesiacov.
  • nosový sprej - je nová forma TSH, ktorá umožňuje absorpciu estrogénu do krvi cez nosné priechody. Aplikujte každý deň jeden sprej do každej nosovej dierky.

Novým prístupom k tomuto typu liečby bolo správne posúdenie rovnováhy medzi rizikami a prínosmi. Hormonálna substitučná liečba estrogénom má zvýšené riziko rakoviny endometria, zatiaľ čo kombinácie estroprogestívnych liekov zahŕňajú riziko infarktu myokardu, mozgovej príhody a rakoviny prsníka. Z dlhodobého hľadiska sú prínosom okrem hlavných účinkov zmiernenia symptómov menopauzy aj zníženie rizika rakoviny hrubého čreva a zníženie rizika osteoporotických zlomenín (stavcov, bedier) (4). .

Nie je veľa známe o optimálnom čase na ukončenie liečby hormonálnymi náhradami. Neexistujú štúdie, ako najlepšie vysadiť kombinácie estroprogestínu a náhle vysadenie môže zhoršiť príznaky niektorých pacientov. Jednou z možností je postupne vysadiť liečbu, a to buď znížením dávky estrogénu v tablete, alebo znížením počtu tabliet na jednu týždenne (4). .

Selektívne modulátory estrogénových receptorov (MSRE)

Raloxifén sa používa na prevenciu a liečbu osteoporózy u postmenopauzálnych žien, pretože významne znižuje výskyt zlomenín stavcov. Klinické štúdie nepreukázali signifikantný pokles incidencie zlomenín bedrového kĺbu po liečbe raloxifénom (11,12). Raloxifén je alternatívnou liečbou osteoporózy u žien, ktoré netolerujú bisfosfonáty alebo sú vystavené zvýšenému riziku rakoviny prsníka (4). Okrem toho raloxifén nie je ovplyvnený fajčením, čo znižuje účinnosť estroprogestínov urýchľovaním metabolizmu (8). Liečba raloxifénom je dlhodobá pomocou 60 mg tablety raz denne. Liek sa nepoužíva pri závažnom poškodení funkcie obličiek alebo pri zlyhaní pečene alebo inej dysfunkcii pečene.

Tromboembolické riziko raloxifénu sa zvyšuje v dôsledku správania estrogénového agonistu v kardiovaskulárnom systéme. Toto riziko je podobné ako pri estroprogestínoch. Preto sú MSRE kontraindikované u pacientov s anamnézou tromboembolizmu (trombóza hlbokých žíl, pľúcna embólia) (1). .

Medzi ďalšie časté alebo veľmi časté vedľajšie účinky raloxifénu patria návaly horúčavy, vysoký krvný tlak, bolesti hlavy (vrátane migrény), nevoľnosť, vracanie a dyspepsia, svalové kŕče a ochorenie podobné chrípke (1). .

Liečba a prevencia osteoporózy

V prvej fáze menopauzy je úbytok kostnej hmoty (15) poznačený narušením rovnováhy vápnika. Použitím meraní na stanovenie celkového vápnika v tele sa teda odhaduje, že denná strata vápnika je 200 mg v prvých 3 - 4 rokoch, potom klesá na 45 mg denne v priebehu 5 - 10 rokov po menopauze. Syntéza aktívneho metabolitu 1,25 dihydroxyvitamínu D klesá so znižujúcou sa funkciou obličiek (pri rýchlosti glomerulárnej filtrácie 50 - 60 ml/min dochádza k 50% zníženiu tvorby metabolitov). Znížená absorpcia vápnika (18) s vekom spojená s nedostatkom vitamínu D tiež indukuje sekundárnu hyperparatyreózu, ktorá zvyšuje resorpciu kostí. Strata kostnej hmoty je vysoká v prvom roku pred menopauzou a po zvýšení pokračuje ďalšie tri roky.

Spolu s farmakologickou liečbou je možné znížiť rizikové faktory zmenou stravovania a životného štýlu:

  • Suplementácia vápnika, pretože sa zistilo, že väčšina žien v menopauze konzumuje nedostatočné množstvo. Odporúča sa denná dávka 1 200 mg vápnika.
  • Vitamín D - odporúča sa dopĺňať 800 IU vitamínu D denne.
  • Bielkoviny - odporúčajú sa v množstve
  • 1 g/kg/deň (19).
  • Prestať fajčiť a znižovať konzumáciu alkoholu.

Okrem hormonálnej terapie sa na zmiernenie prejavov menopauzy používajú aj iné triedy liekov. Patria sem: gabapentín (na návaly horúčavy a nespavosť); venlafaxín, paroxetín, sertralín, citalopram, fluoxetín (na liečbu porúch nálady); klonidín (na návaly horúčavy). Nefarmakologické varianty terapie tiež predstavujú akupunktúrne a fytoterapeutické produkty.

4-týždňová klinická štúdia, ktorá zahŕňala 221 žien s anamnézou rakoviny prsníka, sa zamerala na zníženie frekvencie a intenzity vazomotorických symptómov spojených s menopauzou (20). Výsledky štúdie preukázali zníženie o 61% pri dávke venlafaxínu 75 mg/deň a o 37% pri dávke 37,5 mg/deň. Rovnaké účinky (7) sa pozorovali aj pri desvenlafaxíne v randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii u 458 postmenopauzálnych žien. Štúdia trvala 12 týždňov a intenzita vazomotorických symptómov sa znížila o 50 - 75% pri dávkach 100 - 150 mg/deň (štatisticky významná v porovnaní s placebom vo štvrtom týždni).

Inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) sa tiež používajú na boj proti vaskulárnym príznakom v dôsledku nedostatku estrogénových hormónov:

Fluoxetín sa používal (20 mg/deň) v dvojito zaslepenej, randomizovanej, skríženej, placebom kontrolovanej štúdii u 81 žien s anamnézou rakoviny prsníka. To znížilo príznaky o 50% v porovnaní s 36% v skupine s placebom.

Rovnaké účinky sa pozorovali aj pri paroxetíne (23) v randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii so 165 postmenopauzálnymi ženami (7% malo v anamnéze rakovinu prsníka). Intenzita vazomotorických symptómov sa znížila o viac ako 60% pri dávkach 12,5 - 25 mg/deň.

Alternatívna liečba doplnkami obsahujúcimi aktívne zložky extrahované z rastlín nie je podporená zjavnými klinickými dôkazmi (19,24,25). Bežne používané rastliny sú: Trifolium pratense, Aristolochia serpentaria, ženšen Panax, Dioscorea villosa (obsahuje diosgenín, ktorý sa dá premeniť na progesterón), pupalkový čaj (večerné svetlo), Glycyrrhiza glabra (obsahuje kyselinu glycyrizínovú, ktorá má estrogénny účinok) ).