Komplikácie kardiostimulátorov Lekárske postupy

Ako každý chirurgický zákrok, aj implantácia kardiostimulátorov predstavuje určité riziká, ktorým sa dá vyhnúť starostlivým plánovaním a prístupom k zákroku. Medzi procedurálne komplikácie patria komplikácie spojené so sondami a ich zavedením a komplikácie spojené s vreckom.

lekárske

Komplikácie spojené so sondami a vložením sondy:

- pneumotorax, sa vyskytuje v prípade náhodného prepichnutia pleury

- lézie podkľúčovej tepny

- poranenia hrudného potrubia

- lézie brachiálneho plexu

- pri kontakte sond s dutinami srdca sa môžu vyskytnúť arytmie

- trikuspidálna regurgitácia z dôvodu nemožnosti úplného uzavretia chlopne v dôsledku prítomnosti sondy

- Srdcové perforácie sú u súčasných sond zriedkavé, častejšie sa vyskytujú pri dočasnej kardiostimulácii pri použití tuhších sond. Môžu byť bez príznakov alebo môžu byť sprevádzané poruchami stimulácie. Prienik sondy cez voľnú stenu RV môže stimulovať bránicu. Penetrácia medzikomorovej septa s migráciou sondy do ĽK je sprevádzaná objavením sa elektrostimulovaných komplexov so vznikom bloku pravých vetiev (naznačuje stimuláciu ľavej komory).

- srdcová tamponáda, zriedkavá komplikácia, ktorá sa zvyčajne vyskytuje v čase zavedenia sondy alebo v prvých hodinách po zavedení perforáciou myokardu

- stimulácia bránicového nervu nastáva nesprávnym umiestnením AD elektródy a môže na jednej strane spôsobiť kontrakciu pravej hemidiafragmy, na druhej strane výskyt čkania

- stimulácia ľavej hemidiafragmy, synchrónna s impulzmi generovanými komorovou elektródou, sa môže vyskytnúť tak v prípade srdcovej perforácie, ako aj v jej neprítomnosti; sa dá vyhnúť znížením stimulačných parametrov

- dislokácia sond s následkami na stimuláciu a detekciu

- venózna trombóza s postupným zúžením lúmenu umožňuje vývoj kolaterálov, ktoré sú často asymptomatické (zistilo sa, že venografia s kontrastnou látkou je patologická u 30 - 40% používateľov kardiostimulátora); Ak sa vyskytnú príznaky, je indikované zahájenie antikoagulačnej liečby.

Vreckové komplikácie:

- vrecková infekcia, vyskytuje sa v prípade nedodržania opatrení aseptiky a antiseptiky (skoré infekcie) alebo v prípade rozšírenia kožných infekcií (neskoré infekcie). Inkriminované choroboplodné zárodky sú zvyčajne Staphylococcus aureus pre včasné infekcie a S. Epidermidis pre neskoré infekcie. Transesofageálna echokardiografia môže potvrdiť prítomnosť vegetácie na úrovni stimulačných sond. Eradikácia infekcie si často vyžaduje odstránenie celého kardiostimulačného systému intravaskulárnymi technikami (predtým sa na tento účel robila torakotómia).

- K migrácii kardiostimulátora zvyčajne dochádza, keď je vrecko kardiostimulátora príliš veľké

- K Twiddlerovmu syndrómu dochádza, keď pacient vedome alebo nevedome otáča stimulačnou schránkou pomocou vonkajšej manipulácie. Nachádza sa najmä u pacientov s duševnými poruchami (Alzheimerovým syndrómom) a spôsobuje disfunkciu kardiostimulátora dislokáciou sond a stratou úlovku;

- stimulácia prsného svalu sa môže vyskytnúť v prítomnosti izolačného defektu extravaskulárnej časti sond alebo kardiostimulátora. Niektoré unipolárne stimulátory môžu spôsobiť stiahnutie prsného svalu, keď dôjde k zvýšenému kontaktu medzi svalom a kardiostimulátorom (bez ohľadu na elektródu, anódu), napríklad v prípade príliš širokej kapsy.

ZDROJE: 5 (str. 911); 6 (str. 267); 12 (s. 97)

Dysfunkcia kardiostimulátora

Elektrické komplikácie implantácie kardiostimulátorov sa nazývajú generické porucha kardiostimulátora. Môžu to byť nasledujúce:

1. Nedostatok zajatia (Stimulácia) je elektrokardiograficky diagnostikovaná prítomnosťou hrotov, za ktorými nenasledujú stimulované predsieňové/komorové komplexy.

(1) vybitá batéria, znižuje stimulačnú frekvenciu, napätie a stimulačný čas a zvyšuje dosah magnetu. Vyžaduje výmenu kardiostimulátora;

(2) zlomenina sondy a chyby izolácie. Zlomenie sond určuje nedostatok formovania elektrického impulzu, chýbajúce uzavretie elektrického obvodu a zvýšenie impedancie sondy (> 1 200 ohmov). Kompletnú zlomeninu je možné vizualizovať rádiograficky. Poruchy izolácie sú sprevádzané uzavretím elektrického obvodu s veľmi krátkou slučkou a znížením impedancie

(3) dislokácia sond, vyskytuje sa častejšie v prípade dočasných stimulátorov, je zvýraznená na rentgenovom snímke hrudníka a vyžaduje premiestnenie sond;

(4) výstupný blok, ktorý sa vyskytuje v dôsledku lokálnej fibrózy na konci stimulačnej elektródy, čo spôsobuje postupné zvyšovanie stimulačného prahu až do úplného zablokovania impulzu. Použitie elektród uvoľňujúcich kortikosteroidy umožňuje vyhnúť sa tejto komplikácii; výstupný blok nastáva aj vtedy, keď je sonda umiestnená v oblasti infarktu myokardu;

(5) užívanie antiarytmických liekov triedy 1A a 1C, ako je flekainid, ktoré zvyšujú prah stimulácie;

(6) hyperkaliémia spôsobuje zmenu reakcie myokardu na rôzne podnety a ovplyvňuje „stimuláciu“ aj „snímanie“ v dôsledku zníženia elektronegativity membránového pokojového potenciálu buniek myokardu;

(7) acidóza/alkalóza spôsobuje zvýšenie stimulačného prahu;

(8) neadekvátne programovanie výstupných parametrov.

2. Nedostatok detekcie (Sensing) sa pozoruje na EKG kvôli nedostatku stimulačných špičiek napriek indikácii stimulácie.

Možné príčiny zhoršenej funkcie snímania sú:

(1) „Nadmerné snímanie“, spôsobuje inhibíciu kardiostimulátora rôznymi stimulmi: srdcové elektrické impulzy (detekcia ventrikulárnej sondy umiestnenej na spodku RV, blízko predsiene, predsieňových impulzov; detekcia vlny T), elektrické impulzy generované kardiostimulátorom (elektrické impulzy generované v kontaktnej oblasti) medzi dvoma elektródami, v prípade dvojkomorovej stimulácie, skratovanou na úrovni izolačných defektov, elektrické impulzy generované na rozhraní elektróda - myokard), extrakardiálne elektrické impulzy (myopotenciály sú najčastejšou príčinou „nadmerného snímania“);

(2) „Nedostatočné snímanie“, nastane, keď stimulátor už nezistí vnútornú depolarizáciu a stimuluje napriek vnútornej činnosti. Príčiny „nedostatočného snímania“ sú: oslabenie batérie, nesprávne programovanie „snímacích“ parametrov, zlomeniny alebo dislokácie sond, ochorenia myokardu, ktoré spôsobujú pokles amplitúdy spontánneho elektrického signálu, ako je infarkt myokardu, hyperkaliémia, niektoré antiarytmiká.

3. Tachykardia pomocou elektronického návratu (tachykardia s nekonečnou slučkou) sa vyskytuje v dvojkomorových stimulátoroch a spúšťa sa detekciou retrográdneho P 'v dôsledku ventrikulárno-predsieňového prenosu ventrikulárneho extrasystolu alebo stimulovaného komorového komplexu, čo vedie k následnému spusteniu komorovej stimulácie. To zase môže opakovať fenomén ventrikulárno-predsieňového vedenia s opakovaním cyklu a výskytom tachykardie. Preto je pravdepodobné, že nositelia kardiostimulátora s ventrikulárno-predsieňovým vedením vykazujú elektronicky sprostredkovanú tachykardiu. Tomu sa dá vyhnúť preprogramovaním predsieňovej refraktérnej periódy.

4. Tachykardia vyvolaná senzorom sa môžu vyskytnúť v prípade kardiostimulátorov s funkciou prispôsobenia srdcového rytmu (predstavuje senzory, ktoré reagujú na vibrácie, zmeny dychovej frekvencie, zmeny teploty atď.). Tento typ kardiostimulátora môže nedostatočne stimulovať, ak je senzor, ktorým sú vybavené, stimulovaný nefyziologickými parametrami. Napríklad stimulátory upravené podľa frekvencie vibrácií môžu byť nedostatočne stimulované, ak sú stimulované hlasnými zvukmi alebo vibráciami z okolia. Senzor citlivý na teplotu môže u febrilného pacienta vyvolať tachykardiu. Rovnako ako elektronicky sprostredkovaná tachykardia, aj tachykardia vyvolaná senzorom sa na EKG javí ako stimulovaná tachykardia.

5. Fenomén vzájomného rozhovoru je nesprávna detekcia predsieňového impulzu komorovým obvodom s jeho inhibíciou. Ak nie je spontánna elektrická ventrikulárna aktivita, nainštaluje sa komorová asystola. Adekvátne programovanie zabráni výskytu tohto javu.

6. Utekajúci kardiostimulátor („Runaway pacemaker“) je zriedkavý jav, ktorý spočíva vo vylučovaní impulzov s veľmi rýchlou frekvenciou (400/min) s možnosťou vyvolania tachykardie alebo fibrilácie komôr. Zobrazuje sa na starších kardiostimulátoroch, ktoré nemajú nastavený horný limit frekvencie, čo umožňuje stimuláciu pri oveľa vyšších frekvenciách.

ZDROJE: 4 (str. 726); 5 (s. 911); 12 (s. 113)

Kardiostimulátorový syndróm

Je to komplex znakov a symptómov predstavujúcich negatívne následky atrioventrikulárnej asynchrónie u nosičov kardiostimulátora. Je prítomný v podiele 7-10% u nosičov kardiostimulátorov VVI, z ktorých asi 60% má hrubú formu syndrómu.

Patofyziologické prvky, ktoré vedú k výskytu kardiostimulátorového syndrómu, sú:

(1) strata predsieňového príspevku do ventrikulárnej systoly so znížením srdcového výdaja o 20 - 30%;

(2) vazodepresorové reflexy iniciované dostatočnými vlnami „a“, „delovými“ vlnami, produkovanými predsieňovými kontrakciami, ktoré prebiehajú proti uzavretým trikuspidálnym ventilom a ktoré sú pozorované pri jugulárnom venóznom pulze a spôsobujú reflexnú hypotenziu. Takto sú kompenzované kompenzačné mechanizmy poklesu srdcového toku, ako napríklad zvýšenie periférneho vaskulárneho odporu;

(3) pľúcna a systémová venózna regurgitácia v dôsledku kontrakcie predsiení so zatvorenými atrioventrikulárnymi chlopňami;

Dôležité príznaky kardiostimulátorového syndrómu sú spôsobené hlavne zníženým srdcovým výdajom, hypotenziou a zvýšeným telediastolickým ventrikulárnym tlakom. Hypotenzia je výraznejšia v ortostatizme (najmä v prvých sekundách elektrostimulácie, keď sa prechádza z normálneho sínusového rytmu). Môže sa vyskytnúť synkopa alebo presynkopa, únava, závraty, nízka tolerancia záťaže, asténia, ospalosť, suchý kašeľ, dýchavičnosť, kongestívne zlyhanie srdca, akútny pľúcny edém (v dôsledku preťaženia pľúcnych žíl), príznaky systémového preťaženia žíl. Klinické vyšetrenie môže odhaliť jugulárne turgiditu a hmatateľné pulzovanie pečene.

Kardiostimulátorový syndróm sa v zriedkavých prípadoch vyskytuje u dvojkomorových kardiostimulátorov v prípade chybného programovania atrioventrikulárneho synchronizmu. V prípade poruchy interatriálneho vedenia s neskorou aktiváciou AS nemusí programovaný atrioventrikulárny interval poskytnúť dostatok času na to, aby systola ľavej predsiene mohla predchádzať systole ľavej komory; v extrémnych prípadoch môže začať systola ľavej predsiene po systole. VS. V týchto prípadoch je potrebné kardiostimulátor preprogramovať tak, že sa zvýši atrioventrikulárny interval (v prípadoch s miernou poruchou vedenia) alebo sa vykoná simultánna predsieňová kardiostimulácia v AD a koronárnom sínuse (u pacientov so závažnými poruchami vedenia), čím sa obnoví synchronizmus.

Príznakom kardiostimulátorového syndrómu je možné zabrániť udržaním AV synchronizmu pomocou dvojkomorovej stimulácie alebo v prípade jednokomorového kardiostimulátora jeho naprogramovaním na únikovú frekvenciu o 15–20 bpm pod frekvenciu stimulácie (hysterézia), teda predsieňová kontrakcia. prekrývanie s menšou pravdepodobnosťou nad komorovou kontrakciou. Môžete si tiež zvoliť zmenu stimulačného režimu VVI na predsieňový, ak je atrioventrikulárne vedenie normálne.

Dá sa to splniť a kardiostimulátor pseudosyndróm, pri ktorých sa príznaky objavia pri absencii kardiostimulátora.

Pseudomálna dysfunkcia kardiostimulátora, nastane, keď stimulátor pracuje s normálnymi parametrami, ale na EKG nie sú pozorované žiadne stimulačné hroty. Vyskytuje sa často v prípade bipolárnych stimulačných systémov v dôsledku oveľa zníženej amplitúdy „hrotov“ v porovnaní s unipolárnou stimuláciou. Zjavne abnormálne EKG rytmy možno pozorovať aj pri dvojkomorovej stimulácii, keď sa zvyšuje srdcová frekvencia, pretože AV interval postupuje progresívne, až kým nie je blokovaný predsieňový prevod a cyklus pokračuje.

ZDROJE: 4 (str. 722), 5 (str. 913); 12 (str. 112)