Komplikované dospievanie “- medzi agresiou a depresiou
Komplikované dospievanie - od agresivity po depresie
Prvýkrát zverejnené: 15. novembra 2019
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Psih.59.4.2019.2606
Abstrakt
Dospievajúci, aj keď v mnohých prípadoch pôsobia dojmom mladších dospelých, majú odlišný klinický obraz psychiatrických patológií, ktoré sa vyskytujú u dospelých, a preto má dôkladné vyšetrenie všetkých zjavne nepodstatných znakov a symptómov u dospievajúcich veľký význam.
Uvádzame prípad 17-ročného adolescenta, ktorý má v anamnéze zmeny správania charakterizované impulzivitou, verbálnou heteroagresivitou, zníženou toleranciou k frustrácii a progresívnym sociálnym ústupom. Primárnou úlohou špecialistov, ktorí interagovali s adolescentmi, bolo vymedzenie fyziologického správania od patologického a po stanovení diagnózy zahájenie farmakologickej liečby spojenej s pravidelnými psychoterapeutickými sedeniami s cieľom zmierniť príznaky.
V tomto prípade sú osobitosti symptomatológie veľmi užitočné, pretože mobilizujú pacienta a jeho rodinu pri prijímaní terapie. Patológia začala zákerne, s predĺženým prodromom subklinickej symptomatológie, ktorá sa pozorným tempom zhoršovala zjavením agresie a zhoršenia afektívnych symptómov.
Zhrnutie
Aj keď v mnohých situáciách vytvárajú dojem mladšieho dospelého, dospievajúci majú iný klinický obraz psychiatrických patológií ako klasický, ktorý sa vyskytuje u dospelých. Tieto rozdiely môžu často mýliť každého psychiatra, a preto má dôkladné vyšetrenie všetkých na prvý pohľad nepodstatných znakov a symptómov u adolescentov zásadný význam pri diagnostike a stanovení správneho terapeutického správania (Costello et al., 2003).
Depresia u dospievajúcich môže na prvý pohľad predstavovať výrazne odlišný klinický obraz ako obvyklý u dospelých, charakterizovaný nasledujúcimi príznakmi v poradí podľa frekvencie (Berndt et al., 2000):
podráždenosť (nevrlý, nepriateľský, s malou toleranciou frustrácie, so zlostnými výbuchmi)
reaktívny afekt - je schopný s radosťou reagovať na pozitívne udalosti
zvýšená chuť do jedla a prírastok hmotnosti
precitlivenosť na odmietnutie alebo kritiku.
Objavujú sa spojené s klasickými príznakmi depresie a v mnohých situáciách sťažujú stanovenie diagnózy vytvorením rozporuplného mentálneho obrazu (Rey et al., 2015).
Poruchy adaptácie vyskytujú sa v súvislosti so zmenami alebo obdobiami akomodácie, keď tieto nové situácie narúšajú doterajšie rutiny alebo psycho-emočné normy, ktoré riadili jednotlivca v pozadí. Prejav adaptačnej poruchy je významne ovplyvnený psychickým substrátom jedinca, prítomnosť a intenzita príznakov je priamo úmerná predispozícii subjektu, avšak pre vznik tejto poruchy sú nevyhnutné bežné zmeny. Charakteristické príznaky môžu byť rôzne a môžu sa prejavovať depresívnymi stavmi, úzkosťou alebo úzkosťou. Aj u dospievajúcich sa môžeme stretnúť s agresívnym správaním, impulzívnosťou a intenzívnymi pocitmi blokády pri riešení konfliktných situácií alebo pri stanovovaní plánov do budúcnosti (ICD-10).
Tento príspevok predstavuje prípad 17-ročného adolescenta registrovaného na rôznych špecializovaných službách a pediatrickej psychiatrii od júna 2018 (vo veku 16 rokov) z dôvodu významných zmien správania, ktoré sú charakteristické impulzívnosťou, verbálna heteroagresia, znížená tolerancia frustrácie a progresívne spoločenské stiahnutie sa. Primárnou úlohou špecialistov, ktorí interagovali s týmto adolescentom, bolo vymedzenie fyziologického správania pre adolescentný vek od patologického.
Jeho anamnéza je zanedbateľná, adolescent nemá - ani v osobných patologických predkoch, ani v heredokolaterálnych - významné somatické alebo psychické patológie. Pochádza z neusporiadanej rodiny, s intelektuálnymi rodičmi, s ktorými sú vzťahy kolísavé, ale matka, s ktorou žije, poskytuje stabilnú duševnú podporu. Spomínam, že adolescent pochádza z tehotenstva dvojčiat a vzťahy s bratom dvojčaťom sú, rovnako pozitívne, rovnako kolísavé, od 15 rokov sú tu časté konflikty, epizodické s výraznou slovnou heteroagresivitou. Spomínam, že adolescent niekoľkokrát zmenil školu, posledná zmena bola po nástupe patológie, medzi týmito školami je súkromná škola, rôzne štátne školy a v súčasnosti odborné učilište. Áno, všetky zmeny prebehli po dohode s matkou tínedžera, v súčasnosti však ľutuje, že opustila školu, a deklaratívne sa nedokázala integrovať do žiadnej komunity.
Pri prvej prezentácii špecialistovi (pediatrická psychiatria) obviňuje z veľmi nízkej tolerancie frustrácií, verbálnej heteroagresivity, zníženej školskej a globálnej výkonnosti, sociálneho ústupu a intenzívnych epizodických konfliktov s bratom. Prípad bol interpretovaný ako psychopatológia v oblasti porúch správania, nemáme písomné informácie o diagnóze stanovené prvým špecialistom. Začala sa lieková liečba risperidónom až do 1 mg/deň, ktorá viedla k významnému prírastku hmotnosti (približne 10 kg za 30 dní) a hyperprolaktinémii, a preto po jednom mesiaci sledovania prerušil a zahájil liečbu aripiprazolom v dávke 5 mg/deň, pričom sa preukázala rovnovážna progresia. Od septembra 2018 mení lekára.
Prípad bol interpretovaný s diagnózami: Stredne depresívna epizóda - F32.1 a Adaptačná porucha - F43.2 a predchádzajúci režim (Aripiprazol 5 mg/deň) bol ukončený antidepresívnou liečbou, sertralínom 25 mg/deň, spočiatku myšlienka zvýšenia až na 50 mg/deň, ale s výrazne priaznivým vývojom, zostala na počiatočnej dávke.
Tínedžer podstúpil psychoterapiu v novembri 2017 po výskyte vnútropodnikových konfliktov a malých ťažkostí s kolegami. Odporúčalo sa pokračovať v liečbe s cieľom zvýšiť sebaúctu, asertivitu a uľahčiť adekvátnu sociálnu integráciu, aby sa efektívne zvládli situácie frustrácie a konfliktu, zvýšila tolerancia voči frustrácii, identifikácia adaptačných mechanizmov zvládania emócií, respektíve reštrukturalizácia myslenia súvisiaceho so sebaúctou, vízie týkajúcej sa budúcnosti, respektíve uvedomenia a prevencie neprimeraného sociálneho správania.
Počas nasledujúcich troch mesiacov sa u adolescenta prejavilo lineárne zlepšenie, zlepšenie emočného stavu, zníženie frekvencie epizód konfliktov a zlepšenie sociálnych vzťahov, zvládanie nadväzovania priateľstiev v novej triede a dokonca aj vzájomné sympatie k tínedžerovi. Zlepšenie stavu dospievajúcich je čiastočne nestabilné, čo dokazuje exacerbácia príznakov po určitých konfliktoch s kolegami, kedy sa dávky sertralínu od januára 2019 zvyšujú na 50 mg/deň, respektíve aripiprazol na 10 mg/deň. V tejto epizóde, absentoval intrafamiliálny konflikt a emocionálny pokles bol časovo a intenzívne podstatne obmedzenejší ako pri prvej prezentácii. S tým je spojená aj psychoterapia.
Po zvýšení dávok je možné pozorovať výrazné zlepšenie motivácie aj výkonu. Na ovládacích prvkoch tínedžer podáva správy o veľmi dobre štruktúrovaných plánoch do budúcnosti a umeleckých tvorivých činnostiach. V súčasnosti je remisia príznakov stabilná z dôvodu dovolenky, obdobia, v ktorom je psychická záťaž výrazne nízka.
Literatúra popisuje úzku súvislosť medzi agresívnym správaním a depresiou adolescentov (Kessler et al., 2001). Agresia sa môže vyskytnúť ako symptóm (Berndt et al., 2000), tak ako prvok prodromu depresie (Blain-Arcaro et al., 2016).
V prípade prezentovaného adolescenta patológia začínala prvkami verbálnej agresie a nízkej tolerancie frustrácií, ale bola spojená aj s afektívnymi prvkami. Agresia sa javí ako prvý aj najnepríjemnejší príznak, ale zároveň sa zotavila krátko po začatí liečby antidepresívami. V dôsledku toho môžeme agresiu považovať za najväčšiu pomoc aj za najväčšieho nepriateľa lekára, mobilizáciu pacienta a jeho rodiny pri prijímaní pomoci, ako aj za prvok, ktorý významne bráni správnemu stanoveniu diagnózy a terapeutického správania.
Popísaná patológia začala zákerne, s predĺženým prodrómom v dôsledku subklinických príznakov, zhoršujúcich sa v bdelom rytme, prejavom agresie a zahalenej výslovnosti afektívnych symptómov.
Dospievajúci reagoval veľmi rýchlo na nízke dávky antipsychotickej antidepresívnej liečby, ale po čiastočnej remisii trvajúcej štyri mesiace sa príznaky zhoršili, čo si vyžadovalo zvýšené dávky, po ktorých sa vrátil do remisie.
Reaktivita príznakov na faktory prostredia je významná; V prípade exacerbácií možno identifikovať niektoré konflikty alebo skúsenosti s neúspechom v posledných predchodcoch.
Podobná symptomatológia bola zistená aj u dvojčaťa pacienta, ktorý však zatiaľ nemá prehľad o chorobe a neprijíma špecializovanú pomoc, a to ani vo forme psychiatrických konzultácií a prípadne v protidrogovej liečbe, ani vo forme psychoterapie.