Komponenty XXL v protetike dolných končatín - požiadavky a potreby nositeľov protézy s nadváhou

končatín

Plánovanie „protézy XXL“

Poradenstvo a vzdelávanie

Pri odporúčaní protetiky pre používateľov s nadváhou alebo dokonca s obezitou je obzvlášť dôležité presne definovať možnosti a limity a ukázať ich budúcim používateľom. Odborné poradenstvo má pre všetkých zúčastnených väčší zmysel ako sľuby, ktoré sa nedajú dodržať. Pri starostlivosti o používateľov s nadváhou je výber komponentov obmedzený. Tieto limity často závisia od samotného používateľa, od rodinného prostredia, od možností liečby a nakoniec od možností výberu protetických zložiek.

Z hľadiska osobných, fyzických, lekárskych a technických obmedzení však nesmieme stratiť zo zreteľa skutočný cieľ: Z pohľadu ortopedického technika ide o opätovné získanie mobility pre používateľa.

V roku 2013 malo v Nemecku nadváhu 62 percent mužov a 43 percent žien 1. Tieto kvóty sa dajú spočiatku použiť aj pre nositeľov protéz v Nemecku. Avšak kvóta pre nositeľov protézy s nadváhou je pravdepodobne výrazne vyššia, pretože príčiny amputácie možno často vysledovať späť k vaskulárnym ochoreniam, ako je cukrovka, arteriálne oklúzie a obezita. Tabuľka 1 ukazuje, že podľa indexu telesnej hmotnosti sa za nadváhu považujú ľudia s príkladnou výškou 1,89 ma 95 kg a viac. Obezita je - pri rovnakej výške - od 107 kg telesnej hmotnosti. Osoba s výškou 1,89 m a telesnou hmotnosťou 107 kg nezanecháva dojem pacienta vo veľkosti XXL, hoci s ním už hovoríme o obezite. S takouto hmotnosťou tela sú však pri výbere komponentov stále k dispozícii takmer všetky možnosti. Pacienti s obezitou sa musia vyrovnávať nielen s nadváhou, ale často aj s obmedzujúcimi účinkami sprievodných symptómov, ako sú srdcové zlyhanie, nečinnosť alebo osteoartróza, ktoré môžu protetické tvarovanie a úspešnú rehabilitáciu výrazne sťažiť 2 .

Vhodným spôsobom stanovenia potrieb a motivácie amputovanej nohy je ponúknuť im možnosť skúšobného vybavenia a testovania rôznych funkčných komponentov. Vzhľadom na zložité podmienky protetickej starostlivosti o obéznych pacientov je obzvlášť dôležité udržiavať úzky kontakt s odbormi, ktoré sprevádzajú rehabilitačný proces. V prípade dočasnej obnovy protézy môže byť potenciál používateľa osvetlený z niekoľkých strán. Pri chôdzi a protetickom výcviku je nevyhnutné spolupracovať s vyškolenými fyzioterapeutmi a pracovnými terapeutmi. V takýchto prípadoch tímová práca čoraz viac zahŕňa rodinu, lekára, terapeuta, ošetrovateľský personál a nositeľov nákladov. Pacient nestojí sám a zároveň cíti veľkú výzvu, ako znovu získať mobilitu. Na druhej strane si ortopedický technik uvedomuje, že otázka mobility v žiadnom prípade nezávisí iba od protézy. 3 4 .

Stupeň mobility a čiastočné zaťaženie

Rovnako ako u všetkých protetických náhrad, výber komponentov závisí od rôznych aspektov telesnej hmotnosti a pohyblivosti. Prvou otázkou, ktorá si treba položiť, je, aký stupeň mobility možno predpokladať u obéznych pacientov. Po amputácii dolnej časti nohy s nadmernou hmotnosťou v interiéri zvyčajne neurobíte veľké skoky s protézou a tiež nepodniknete významné zmeny v rýchlosti chôdze. Skupinou pacientov, ktorá sa tu zameriava, sú pravdepodobnejšie ľudia s stupňami mobility 1 („chodci v interiéroch“) a 2 („chodci s obmedzeným pohybom vonku“), to znamená s nízkym stresom a väčšinou malou dynamikou v modeli chôdze.

Cyklus chôdze pri obezite

Aj u neobéznych obéznych pacientov je narušený cyklus chôdze pri známom rozdelení do 8 fáz (obr. 1). Amputácia nohy zvyšuje tento účinok, hlavne preto, že pacient je vystavený amputácii pred a po amputácii - napr. B. dlhými laickými časmi - jeho mobilita a aktivita čoraz viac strácajú. Tu je však potrebné rozlišovať, čo sa týka skutočnej nadváhy a tvaru tela: čím je napríklad väčší obvod oboch stehien, tým ťažšie bude dosiahnuť fyziologický vzor chôdze, ktorý je v súlade s osou od úderu päty po oddelenie prsta. Čím pomalšie sa dotknutá osoba pohybuje, tým má väčšiu telesnú hmotnosť a obvod tela a nôh, tým viac sa sekvencie fázy chôdze sústredia na fázu stredného postoja. Chôdza bude preto skôr „plahočením“ a menším valcovaním s progresívnou dynamikou vpred. V takýchto prípadoch sú fyziologické fázy kroku asi 60% vo fáze postoja a 40% vo fáze švihu. U pacientov s ťažkou obezitou sa percento fázy postoja zvyšuje v neprospech fázy výkyvu.

Komponenty na trhu sú zvyčajne navrhované a testované pre normálny cyklus chôdze. To by mohlo naznačovať, že tvarovky, ktoré sa majú používať u pacientov s obezitou, sú oveľa menej zaťažené, ako v normálnom cykle chôdze, pretože sú menej pohyblivé. Pokiaľ ide o mobilitu, pri výbere komponentov budeme určite musieť zostať v rozmedzí stupňov mobility 1 a 2. Malo by sa však skontrolovať, či je stále daný súhlas výrobcu s maximálnou hmotnosťou používateľa.

Rozsah služieb a zvýšené náklady

Technika zásuvky

Po týchto všeobecných predbežných úvahách, ktoré ovplyvňujú výber komponentu, je hlavnou oblasťou protetickej obnovy pomocou „protézy XXL“ technika soketu. Základné požiadavky na technológiu zásuviek v „normálnom prípade“, to znamená u amputovaných nôh, ktorí nemajú nadváhu, sú: Výška amputácie, pomery zvyškových končatín a klinické znaky, ako je rozsah pohybu a vývoj sily, určujú očakávanú funkčnosť náhrady. Najdlhší možný pahýľ znamená lepšie rozloženie tlaku a dlhú páku pre dobrú kontrolu nad protézou. To platí rovnako pre transfemorálne aj transtibiálne pne na nohách. Ideálny predpoklad na obnovenie zvyškovej končatiny s adekvátnym driekom je daný, ak ide o dlhú až stredne dlhú zvyškovú končatinu s dobrým pokrytím mäkkých tkanív a dobrým stavom svalov. Pahýľ by mal byť schopný vydržať zaťaženie a nemal by mať žiadne kontraktúry alebo jazvy. Dobrá cirkulácia je základnou požiadavkou a všeobecná zdatnosť nositeľa protézy zaručuje, že sa tieto požiadavky nemenia neustále.

Dôležitým aspektom však nie je iba stav zostatkovej končatiny, rovnako dôležitá je aj všeobecná pohyblivosť zostatkovej končatiny a celého tela. V mnohých prípadoch je obmedzená kontraktúrami alebo nadmernými prevismi mäkkých tkanív.

V mnohých prípadoch sa na obnovu pahýľov odporúča silikónová vložka, aby sa stabilizovalo mäkké tkanivo a aby sa zachytili všetky previsy mäkkého tkaniva. Venujte pozornosť technike uťahovania a vložkovej technike. Nie je vždy možné samostatne navliecť a vyzliecť vložku. So silikónovou vložkou je možné prevziať šmykové sily z pokožky - najmä keď je možné pahýľ v hrdle len mierne napnúť svalmi.

Výber komponentov

V zásade je výber komponentov rôznorodý aj pre pacientov XXL: na európskom trhu určite nájdete komponenty, ktoré sú výrobcom schválené pre telesnú hmotnosť do 225 kg. Ponuka obsahuje aj celkové koncepty (napr. „Heavy Duty Line“ od Otta Bocka alebo Stripeseder 5) pre stupeň mobility 1 pre transtibiálnu amputáciu. S vyšším stupňom mobility sa môžu pacienti s úrovňou transticiálnej amputácie starať aj o hmotnosť do 227 kg (napr. „Vari-Flex Modular“ od firmy Össur). V oblasti dolnej časti nohy sú k dispozícii vhodné konštrukčné časti a časti chodidla pre pacientov s vysokou telesnou hmotnosťou. Na druhej strane v transfemorálnej oblasti informácie výrobcu mierne klesajú: maximálna telesná hmotnosť je tu 166 kg (napr. „Mauch Knee Plus“ od firmy Össur) a 150 kg pre elektronické kolenné kĺby (napr. „Genium“ od firmy Otto Bock). ) alebo dokonca pri 165 kg (napr. „Power Knee“ od Össur).

Požiadavky na súčasti chodidla

V starostlivosti o pacientov s XXL sa nemusí nevyhnutne odporúčať použitie viacosových členkových kĺbov alebo protéz nôh s nedostatočnou torznou tuhosťou. Zaťaženie konštrukcie mechanického kĺbu je príliš vysoké. Okrem toho títo pacienti často vykazujú znížené proprioceptívne vnímanie v dôsledku oneskoreného prenosu energie spôsobeného mäkkým tkanivom, vďaka čomu sa použitie chodidiel s pevným stupňom deformácie javí ako rozumnejšie.

Vždy by sa malo skontrolovať rozdelenie uhlíkovej pružiny v oblasti predkolenia, aby bolo možné viac supinácie a pronácie, a to s ohľadom na miestne podmienky a vysoké zaťaženie. Na nerovnom teréne umožňuje rozdelená pružina prednej časti chodidla viac kontaktnej plochy so zemou, aj keď je umiestnená pod uhlom, čo tiež prispieva k vyššej bezpečnosti. Dynamika a postup pri behu by mali byť pozitívne ovplyvnené skôr pevnou pätou na protetickej nohe, ale pevná päta vždy koreluje s menším komfortom a vyššou nárazovou záťažou na stále prítomné veľké kĺby. Biomechanicky tvrdší úder päty vytvára ohybový moment na kolennom kĺbe a zvyšuje postup holennej kosti, takže používateľ zažije rýchlejšie zahájenie fázy valenia.

Dôležitú úlohu pri poskytovaní protéz XXL môžu hrať aj chodidlá s hydraulickým členkovým kĺbom. Hydrauliku je možné nastaviť v plantárnej flexii a dorsiflexii podľa hmotnosti tela a stupňa pohyblivosti. Pre možnosť návratu energie sa odporúča noha s hydraulikou a karbónovou pružinou. Na konci schopnosti členkového kĺbu pohybovať sa v smere dorziflexie, tj. Keď sa dorziflexia zastaví, dôjde u pružiny k predpätiu. To sa deje ďalším posunom ťažiska tela pred oporou členkového kĺbu. Pružina je nabitá energiou, ktorú je možné použiť na zahájenie fázy švihu. Vďaka hydraulickej funkcii je dorsiflexovaná poloha chodidla zachovaná z fázy koncového postoja, čo znamená, že používateľ má vo fáze švihu k dispozícii väčšiu svetlú výšku. V členku vykazuje takáto noha dostatočný a kontrolovateľný pohyb v smere A-P a žiadny pohyb v smere M-L.

Celkovo treba konštatovať, že schémy klasifikácie mobility v informáciách výrobcu nie vždy platia. Tabuľky výberu komponentov vždy poskytujú kombináciu telesnej hmotnosti, veľkosti chodidla a stupňa mobility. Rozhodnutie v prospech komponentu pre používateľov XXL s vysokou hmotnosťou je založené oveľa viac na aspekte telesnej hmotnosti ako na veľkosti chodidla a mobilite.

Požiadavky na komponenty kolena

V prvom rade je potrebné zohľadniť zvýšené bezpečnostné požiadavky používateľa: čím vyššia je hmotnosť tela a čím väčšia je veľkosť tela, tým vyššie sú bezpečnostné požiadavky. Pacienti majú znížený zmysel pre rovnováhu a sú menej schopní uchopiť pohyb kolenného kĺbu kvôli zníženému vedomiu si seba.

V prípade nadmernej hmotnosti alebo nadmerného užívania môžu mať pády a nehody vážne následky. Dá sa teda hovoriť o potrebe „slepej“ spoľahlivosti, pokiaľ ide o bezpečnosť kolenného kĺbu.

Bezpečnosť v kolennom kĺbe sa dá dosiahnuť pomocou rôznych komponentov: blokovanie, štruktúra polycentrickej osi, premiestnenie bodu otáčania kolena, hydraulika a tlmenie fázy postoja. Elektronické komponenty kolena majú tú výhodu, že môžu byť vybavené ovládaním fázy postoja a švihu. Nielen fáza postoja musí ponúkať bezpečnosť prostredníctvom možností tlmenia hydrauliky - fáza švihu musí byť tiež riadená znížením tlmenia na minimum alebo automaticky reagovať na zmeny rýchlosti chôdze a sklonu zeme. Kolenný adaptér reaguje na fázu postoja a fázu švihu používateľa podľa vzoru chôdze. V moderných kolenných častiach ovládaných mikroprocesorom je integrovaná aj ďalšia ochrana proti vypadnutiu. Ak fázu švihu nie je možné dokončiť z dôvodu vonkajších vplyvov, napríklad zvýšeného okraja koberca, v kolennom kĺbe sa reaktivuje tlmenie ohybu. V prípade, že sa ohyb kolena vytvorí veľmi rýchlo, tlmenie ohybu sa dokonca úplne uzavrie, aby sa zabránilo možnému pádu.

Pre používateľa to znamená, že protetická noha je opäť pripravená pred telom na ďalší krok, keď dôjde k nárazu päty, a fázu postoja je možné znova začať obvyklým tlmením fázy postoja, keď sa hmotnosť preberie.

Pacient XXL preto môže do istej miery ťažiť z mikroprocesorom riadených kolenných kĺbov - je tu len otázka prípustnej telesnej hmotnosti pre zodpovedajúcu zložku kolena.

Špeciálne schválenia

Zvyčajne sú možné špeciálne schválenia pre náhrady protéz mimo systémov mobility výrobcov, ktoré si môžete vyžiadať od výrobcov komponentov. Zvyčajne sú na to potrebné tieto informácie:

  • Vek
  • Váha
  • zamestnanie
  • Aktivity na voľný čas
  • Stupeň mobility
  • Veľkosť tela
  • Veľkosť chodidla
  • ďalšie zaťaženia, ktoré sa majú niesť
  • denná pešia vzdialenosť

Pokiaľ výrobca na základe týchto informácií určí ďalšie špeciálne podmienky pre uvoľnenie požadovaného komponentu, musia sa tieto podmienky dodržať. Je napríklad možné, že existuje zvýšená potreba intervalov údržby kvôli zvýšeným požiadavkám na komponenty. Toto rozhodnutie vždy závisí od konkrétneho prípadu a je výhradnou zodpovednosťou výrobcu.

Cieľ: rehabilitácia

Opätovné získanie mobility ešte neznamená úplnú rehabilitáciu pacienta, ale je to prvý krok, ktorý je pre dotknutú osobu zvyčajne veľmi motivujúci. Po protéze nasleduje fyzioterapia a pracovná terapia, ktoré si vyžadujú veľkú vytrvalosť a húževnatosť. S ohľadom na možné komorbidity sú terapeuti postavení pred úlohu rozhodnúť, koľko môžu očakávať od obézneho pacienta. Správna protéza je v podstate iba bránou k rehabilitácii - skutočná práca pre používateľa sa začína až potom. Ortopedický technik stojí pred úlohou čeliť niekoľkým úpravám a úpravám statiky protézy počas rehabilitačného opatrenia. Zmeny zvyškového objemu končatín a správania pri chôdzi sú veľmi pravdepodobné a ortopedický technik na to musí reagovať, aby nespomalil plynulý priebeh rehabilitačného procesu.

Záver

Pacienti XXL majú zvyčajne vyššiu potrebu bezpečia, zníženú pohyblivosť, menší akčný rádius a sprievodné choroby uvedené vyššie. Obezita nie je zriedka dôsledkom všeobecnej nedbanlivosti voči vlastnému zdraviu. Nie je to tak vždy, ale obezita a/alebo cukrovka v mnohých prípadoch vznikajú práve z tohto dôvodu. Postihnutý je uviaznutý v začarovanom kruhu, pretože amputácia znamená, že má ešte menej pohybu, čo v prípade obezity nevyhnutne potrebuje 6

Ortopedická technológia nemôže pri výbere komponentov čerpať z celej škály komponentov, pre používateľov však existuje dobrý rozsah do približne 150 kg. Liečba, ktorá presahuje toto, je veľmi zriedkavá a zvyčajne nie je dostupná, pretože sprievodné okolnosti nadváhy po veľkej amputácii sú príliš závažné.

Recenzovaný príspevok