Kontroverzná liečba rakoviny, odstránenie štítnej žľazy
Spočiatku to nebolo nič iné ako nenápadná tmavá škvrna na ultrazvukovom obraze. Nie je dôvod na obavy, myslel si Michael A. vzhľadom na náhodný nález u rodinného lekára. Vtedy 39-ročný Severné Porýnie-Vestfálsko netušil, že malá hrčka v štítnej žľaze môže mať také dramatické následky. Potom išiel na vyšetrenie magnetickou rezonanciou, podrobil sa tiež takzvanej scintigrafii. Zodpovedný radiačný špecialista nedokázal nájsť žiadny dôkaz o zhubnom nádore. Ani podozrenie sa však nedalo vyvrátiť. „Najlepšie je, že iba vyberieme štítnu žľazu,“ poradil mu nakoniec chirurg, „a bližšie sa na ňu pozrieme.“
V skutočnosti bol po operácii zistený rakovinový nádor v štítnej žľaze, veľký takmer štrnásť milimetrov. Papilárny karcinóm, takto sa to vysvetľovalo otcovi rodiny, ale nikto ho neupozornil: S nádorom a žľazou zmizla vitalita a pohoda súčasne. Pretože hormóny produkované štítnou žľazou riadia metabolizmus, výdaj energie a produkciu tepla.
Umelé hormóny, ktoré teraz musí brať na celý život, nahrádzajú vlastné telu dosť zle, ako správne. Predtým zdravý muž sa teraz cítil unavený a ochabnutý, svaly horeli pri najmenšej námahe, črevo sa zbláznilo. "Za to, že mi bolo sľúbené, že dnes môžeš žiť bez štítnej žľazy, mi pripadalo veľmi únavné," sťažuje sa. Takmer tri roky ťažko trpel na následky. A pretože následná liečba rádioaktívnym jódom tiež obmedzila jeho plodnosť, s manželkou mohli s lekárskou pomocou splniť ďalšie želanie iba deťom.
Žiadny iný typ nádoru sa nezvýšil tak rýchlo
Mnoho pacientov v Južnej Kórei malo podobné skúsenosti. Rakovina štítnej žľazy je dnes masovým javom. Každý rok tam objaví karcinóm štítnej žľazy viac ako 40 000 ľudí. To znamená, že počet prípadov sa od začiatku 90. rokov zvýšil pätnásťkrát. Takmer všetkým pacientom je odstránená najmenej polovica štítnej žľazy. Nemenej znepokojujúca je štatistika v Spojených štátoch, kde sa za tridsať rokov počet prípadov strojnásobil.
Žiadny iný typ nádoru sa nerozmnožil tak rýchlo, hovorí Louise Daviesová z Dartmouthského inštitútu pre zdravotnú politiku a klinickú prax. Ušný, nosný a krčný lekár z Hannoveru v americkom New Hampshire chcel vedieť prečo a pomocou registra Národného onkologického ústavu z roku 1973, ktorý mal údaje o epidemiológii, okresoch a liečbe, zistila, že nie všetci ľudia sú si rovní. sú postihnuté chorobou. Nádor sa objavuje obzvlášť často u vzdelanejších, lepšie zarábajúcich a lepšie liečených Američanov.
Pátrajte po potenciálnych páchateľoch
Daviesová márne hľadala vonkajšie príčiny, napríklad environmentálne faktory podporujúce rakovinu, ktoré by mohli vysvetliť to, čo nazýva epidémiou rakoviny štítnej žľazy. Je pravda, že rádioaktívne žiarenie môže podporovať vývoj nádorov štítnej žľazy, najmä u detí. Radiačná záťaž bežnej populácie sa za posledných niekoľko desaťročí takmer nezmenila, zvýšilo sa iba röntgenové a CT vyšetrenie. Dávky, ktoré sa tu berú, sú však príliš malé na to, aby spôsobili epidémiu, a už neexistujú ďalšie podozrenia na ďalšie faktory, ktoré by mohli mať vplyv, ako je estrogén, obezita alebo strava bohatá na dusičnany.
Existuje iba jeden potenciálny vinník: samotná medicína. „Hlavným dôvodom, prečo operujeme viac nádorov štítnej žľazy, je to, že ich objavujeme skôr a častejšie,“ hovorí Davies. Napríklad Juhokórejčania sa sťažujú iba na svoju vyššiu mieru rakoviny, pretože vďaka národnému skríningovému programu boli pre tieto druhy rakoviny častejšie vyšetrovaní. V Spojených štátoch a Európe sú však podozrivé uzly nájdené pravdepodobnejšie náhodou. Pretože sú ultrazvukové prístroje čoraz citlivejšie, lekári pri bežných vyšetreniach krku alebo krčnej tepny narazia na najmenšie hrčky. CT alebo magnetická rezonancia v tejto oblasti tela je tiež populárna a každý šiesty obrázok má podozrivé miesto ako sekundárny nález.
Úmrtia na štítnu žľazu sotva klesli
Niekto by mohol pomýšľať na pokrok. Ale pacient zjavne s liečbou veľmi nepomáhal: Aj keď sa dnes žľazy vyberajú častejšie, počet úmrtí na rakovinu štítnej žľazy ťažko klesol. Pre Louise Daviesovú existuje iba jedno vysvetlenie: „Že väčšine pacientov nepomôže, ak vám takýto nádor odstránia.“ Aj bez tejto liečby by im pravdepodobne nikdy neublížilo.
Už v roku 1947 americký endokrinológ Willard P. Vander Laan v New England Journal of Medicine uviedol, že na rakovinu štítnej žľazy môžete starnúť. Opakovane nachádzal karcinómy vo vzorkách tkaniva odobratých z pitiev, ale zriedka spôsobovali smrť. O takmer štyridsať rokov neskôr si argentínsky lekár Rubén Harach a kolegovia z fakultnej nemocnice v Helsinkách dali tú námahu, aby systematicky hľadali hrčky v nenápadných štítnych lalokoch sto mŕtvych ľudí. Za tretinu našli to, čo hľadali. Najviac zo všetkého narazili na veľmi malé boľavé papilárne vredy. Bez ohľadu na vek zosnulého mali nádory podobnú veľkosť a frekvenciu, čo viedlo patológa k dvom predpokladom. Buď sa rakovina vyvinula na začiatku života a potom prestala rásť. Alebo vredy stále mizli samy a znovu sa objavovali inde. Bez ohľadu na to, ktoré vysvetlenie bolo správne, dôsledky boli vždy rovnaké: Takéto malé nádory boli zjavne neškodné. „Nemali by sa preto ani liečiť,“ znel záver z 80. rokov.
Po 20 rokoch je 99 percent postihnutých pacientov stále nažive
Aj v Nemecku sa počet postihnutých od roku 1980 viac ako zdvojnásobil. Každý rok asi 20 000 pacientov stratí štítnu žľazu alebo aspoň jej časť kvôli podozreniu na nádor. Úžasné je, či je orgán odstránený alebo nie, tiež záleží na tom, kde žijete. Napríklad v bavorskom Landshute bolo riziko medzi rokmi 2009 a 2013 16-krát väčšie ako v durínskom Gere. Vážny rozdiel, ktorý sa dá vysvetliť iba tým, že lekári v južnom Bavorsku siahnu po noži, keď existuje menšie podozrenie na rakovinu. „Predpokladám, že v Nemeckej spolkovej republike sa čoraz viac diagnostikuje a operuje niečo, čo nemá žiadny vplyv na dĺžku života pacientov,“ hovorí Ralf Paschke, ktorý sa práve presťahoval z Lipskej univerzity ako riaditeľ endokrinológie na univerzitu v Calgary. zmenené v Kanade. Kritizuje skutočnosť, že sa vykonáva čoraz viac operácií.
Operácia štítnej žľazy môže niektorým pacientom zachrániť život: určité typy rakoviny, ako napríklad anaplastický karcinóm, ktorý tvorí asi jedno percento z týchto nádorov žľazy, sú také nebezpečné, že ich treba čo najskôr odstrániť. Diagnostika rakoviny rastie v Ázii, Amerike a Európe takmer výlučne preto, lebo bolo objavených viac malých, papilárnych nádorov. Považujú sa za neškodné, najmä za mikrokarcinómy, ktorých priemer nepresahuje jeden centimeter. Štúdie ukazujú, že po dvadsiatich rokoch je 99 percent postihnutých pacientov stále nažive.
Kritika OP
Presne v takýchto prípadoch nie je nevyhnutne potrebné odstrániť štítnu žľazu, ako to pred niekoľkými rokmi dokázali lekári v nemocnici Kuma v japonskom Kobe. Lekári sledovali 300 pacientov v priemere päť rokov po tom, čo sa rozhodli nebyť operovaní. Výsledok: 90 percent karcinómov zostalo nezmenených, v troch percentách prípadov sa dokonca zmenšili. Iba každý dvadsiaty účastník tejto štúdie musel ešte podstúpiť operáciu, pretože hrčky rástli alebo sa rozširovali metastázy. „Pre väčšinu postihnutých sa javí ako výhoda, ak namiesto operácie počkáte a budete pozorne sledovať nádor,“ hodnotí riziko takýchto mikrokarcinómov odborník na štítnu žľazu Paschke.
Väčšina lekárov v Nemecku to vidí inak. Chirurg Peter Goretzki, hlavný lekár Lukasovej nemocnice v Neuss, kritizuje chirurga Peter Goretzki, ktorý je zodpovedný za Lukasovu nemocnicu v Neuss: Lepšie je odobrať orgán a potom uvidíme, či sa v ňom nachádzajú rakovinové bunky. ““ Lekárska anamnéza Michaela A., ktorého operácia pred siedmimi rokmi obrátila život naruby, je príkladom toho, čo môže pacient niekedy robiť môcť. Napríklad keď sú uzly odstránené pre podozrenie, aj keď sú benígne, čo sa stáva pravidelne. Našli by ste ho u každého piateho Nemca, hovorí Goretzki, a v dôchodkovom veku dokonca za každú sekundu. A 99 percent z nich je neškodných a zvyčajne si nevyžadujú žiadnu terapiu.
Postup nie je bez rizika
Pred tromi rokmi skontroloval Ralf Paschke fakturačné údaje AOK u 25 600 pacientov, aby určil, do akej miery endokrinológovia diagnostikovali podozrenie na rakovinu pred operáciou. „Celá škála možností vyšetrenia bola predtým použitá iba u jednej pätiny pacientov - to je skutočne hanebné,“ sumarizuje Paschke svoju štúdiu publikovanú v roku 2013 v Deutsches Ärzteblatt. Zistil, že najdôležitejší test - skúmanie vzorky tkaniva - sa používa príliš zriedka, zatiaľ čo scintigrafia pomocou rádionuklidov sa používa až príliš často. Ale to má malé využitie, ako vysvetľuje Paschke: Špecifickosť tejto metódy je príliš nízka na to, aby sa z nej odvodili spoľahlivé diagnózy a aby sa získali informácie o malignite, t. J. Na objasnenie, či ide o malígny nádor. A nezriedka, hovorí Paschke, je operácia opodstatnená po tom, čo sa v orgáne našiel mikrokarcinóm na úplne inom mieste. Tento náhodný nález však nemal nič spoločné s pôvodnou indikáciou.
Postup nie je bez nebezpečenstva. Podľa Henninga Dralleho, riaditeľa chirurgie vo Fakultnej nemocnici v Halle, jeden zo sto pacientov následne trpí trvalou paralýzou hlasiviek. A koniec koncov, každý druhý človek sa potom sťažuje na problémy s hlasom. Šesť percent operovaných tiež stratí prištítne telieska a musí mať skúsenosť, že sa im metabolizmus vápnika vymkne spod kontroly.
Nie skutočná rakovina
Napriek tomu si viac ako tisíc kliník, a teda polovica všetkých nemocníc v Nemecku, trúfa na tento zákrok, na ktorý upozorňujú odborníci. Hlavne v menších nemocniciach s menej ako 300 až 500 operáciami ročne je miera komplikácií často výrazne vyššia ako v špecializovaných centrách, hovorí Paschke: „Chirurgom často chýba potrebná rutina.“ Peter Goretzki okrem toho upozorňuje na ďalšiu Dôvod, prečo by mali byť pacienti skeptickí: Ak je napríklad ročne operovaných iba dvadsať až tridsať štítnych žliaz, nemajú skúsenosti ani vôľu nájsť tých pacientov, ktorí by operáciu vôbec nepotrebovali.
V prevažnej väčšine prípadov je čakanie pravdepodobne lepšou alternatívou, ak existuje podozrenie na mikrokarcinóm. Ralf Paschke verí, že je nepravdepodobné, že by o tom boli postihnutí presvedčení: „Ak pacientovi v tejto krajine poviete, že má rakovinu, bude sa ho chcieť zbaviť bez ohľadu na to, aký nebezpečný je nádor.“ Strach je vážnejší. Aby sa to znehodnotilo, prišiel Rubén Harach, ktorý ovplyvnil diagnostiku ako patológ v Argentíne, v polovici 80. rokov minulého storočia so zaujímavým nápadom: rakovina, ktorá v skutočnosti nie je rakovinou, sa nemusí nazývať rakovina. Harach odporučil premenovať.