Kortikoidy v urgentnej medicíne a keď je to jasne uvedené
Pri správnom použití, dávkovaní sú účinky kortikosteroidov v urgentnej medicíne veľmi dôležité a je možné sa vyhnúť vedľajším účinkom.
Kortikoidy boli kedysi veľmi všestranným pohotovostným liekom; prípravky s kortizónom, ako sú glukokortikoidy, existujú už mnoho desaťročí. V prvých niekoľkých rokoch sa vedelo len málo o účinkoch a vedľajších účinkoch kortikosteroidov, ako aj o ich správnom použití a správnom dávkovaní. Avšak rozsiahle poznatky za posledných niekoľko desaťročí viedli k tomu, že kortikoidy sa v súčasnosti používajú špeciálne pre určité špecifické indikácie. Patria sem predovšetkým akútne alergické reakcie - najmä anafylaktický šok. Tiež ako sprej s kortikosteroidmi v núdzových situáciách dýchania, ako je ťažká astma, ťažké akútne exacerbácie CHOCHP a pľúcny edém v dôsledku vdýchnutia dráždivých plynov. Nakoniec sa kortikoidy používajú aj na hyperkalcémiu a vo zvláštnych prípadoch na septický šok.
Kortikoidy sú bežné v urgentnej medicíne
Po sedatívach a sympatomimetikách sa dnes v urgentnej medicíne najčastejšie používajú kortikoidy. Podľa Rossiho a spol. (1990) kortikosteroid na injekciu (napríklad 100 a 500 mg prednizolónu), kortikoidy na substitúciu (napríklad 100 mg hydrokortizónu) a kortikoidový sprej.
Pri liečbe kortikosteroidmi bežné pravidlo „čo najvyššej dávky čo najkratšiu možnú dobu“ znižuje riziko vedľajších účinkov. Čo sa týka poruchy ovládacej slučky nadobličiek a následkov hyperkortizizmu. Hlavnými rizikovými faktormi pre komplikácie sú infekcie. Opatrnosť sa však odporúča aj pri peptických vredoch, psychózach a cukrovke.
Môžu sa podávať všetky kortikoidy, berúc do úvahy ekvivalentné dávky. Je dôležité, aby pohotovostný lekár zdokumentoval a informoval o dávke, príprave a čase podania kortikosteroidu.
Pre ktoré indikácie má účinok kortikoidov zmysel
Kvôli podozreniu na nešpecifický antitoxický účinok sa predtým používali kortikoidy Otrava Veľmi často sa používa - v dnešnej dobe iba v niekoľkých farmakologicky rozumných prípadoch, napríklad pri otrave vitamínom D. Kortikoidy sú kvôli svojmu antagonizmu voči vitamínu D takmer považované za protijed, a preto by mali pomôcť Liečba hyperkalcémie môže byť použité.
V Liečba otravy dymom prichádzajú prakticky iba po vdýchnutí dymu použit. Pacient by mal najskôr dostať niekoľko vstrekov krátkodobo pôsobiaceho kortikosteroidného spreja, potom 1 až 2 vstreky každých 10 minút, čo môže niekedy zabrániť pľúcnemu edému. Následne je potrebné minimálne 24-hodinové sledovanie.
Tiež na Syndróm dráždivého plynu Pacientovi by sa mali do horných dýchacích ciest najskôr podať niekoľko vdychov, potom 1 až 2 vdychy každých 10 minút a neskôr každú hodinu inhalačné kortikosteroidy (zvyčajne sa používa rozprašovač).
Je a Pľúcny edém Ak sa vyskytnú kortikosteroidy, musia sa systémovo podávať vysoké dávky kortikosteroidov: 500 - 1 000 mg prednizolónu i.v., v prípade potreby opakovať po 6, 12 a 24 hodinách. Potom 150 mg denne počas dvoch dní. Nasledujúce dni liečby sa 75 mg každý deň rozšírilo. Prednizolón sa má potom postupne znižovať a má sa prejsť na liečbu inhalačnými kortikosteroidmi.
V terapii závažný astmatický záchvat Kortikoidy sa užívajú spolu s bronchospazmolytikami a kyslíkom. Sympatomimetiká Beta2 by sa mali aplikovať pomocou medzikusov, aby sa udržali čo najmenšie systémové vedľajšie účinky inhalačnou cestou - za predpokladu, že sú ekvivalentné predtým bežne používanému ultrazvukovému alebo žľazovému nebulizátoru.
V rôznych štúdiách pred niekoľkými rokmi to bolo spôsobené používaním kortikosteroidov pri akútnom infarkte myokardu následne k malígnym srdcovým arytmiám. Tiež výhody liečby kortikosteroidmi, keď kardiogénny šok doteraz nebolo možné potvrdiť, hoci štúdie so strednými až veľmi vysokými dávkami kortikosteroidov (rozsah gramov!) stále prebiehajú. Podľa súčasného stavu vedomostí by sa kortikoidy nemali používať pri infarkte myokardu a kardiogénnom šoku.
Septický šok
Používanie kortikosteroidov je stále alebo sa opäť používa septický šok dáva zmysel. V minulosti bol septický šok bezpečnou indikáciou pre použitie kortikoidov. Podľa opačných štúdií Bone et al. (1987) sa ich použitie už neodporúčalo. Napriek tomu sa na základe klinických skúseností opakovane skúmalo použitie kortikosteroidov. Rôzne súčasné vyšetrovania nakoniec priniesli prehodnotenie. Ukázalo sa napríklad, že nízke dávky steroidov majú konštantný pozitívny vplyv na sepsu a v niektorých prípadoch môžu dokonca znížiť úmrtnosť.
Okrem oveľa nižšej dávky kortikosteroidov bol začiatok liečby a trvanie liečby odlišné v porovnaní s predchádzajúcimi štúdiami: Namiesto liečby po dvoch hodinách v priemere jeden deň boli kortikosteroidy teraz iba po 23 hodinách a potom v priemere šesť dní daný. Čím došlo k zmene paradigmy.
Kortikoidy sa dnes pri septickom šoku nepoužívajú kvôli ich protizápalovým alebo imunosupresívnym účinkom. Používajú sa skôr v zmysle substitučnej liečby kortizolom pri „relatívnej nedostatočnosti nadobličiek“. Toto je založené na predpoklade, že normálna kôra nadobličiek (nadobličková kôra) už nie je schopná produkovať dostatok kortizolu vo veľmi stresových situáciách, ako je septický šok (»relatívna akútna nedostatočnosť nadobličiek«).
Záverom je, že septický šok je spojený s vyššou úmrtnosťou. Napríklad použitie steroidov môže znížiť potrebu vazopresorov. Súčasná literatúra však naznačuje, že kortikoidy nezlepšujú úmrtnosť. Na tento účel sú však potrebné ďalšie štúdie.
Kortikoidy pre Núdzová terapia
Kríza akútneho odmietnutia po transplantácii orgánov: 500 - 1 000 mg prednizolónu
Pre akútnu slepotu pri arteritíde obrovských buniek: 1 000 mg prednizolónu možno niekoľkokrát
Akútna nedostatočnosť nadobličiek: Addisonova kríza, akútne krvácanie z nadobličiek, akútna nedostatočnosť prednej hypofýzy alebo hypofýza, kóma, akútna kríza pri AGS, ako aj akútne stresové situácie u pacientov s kontrolou nadobličiek, ktorá je potlačená liečbou kortikosteroidmi: 100 mg hydrokortizónu (ak nie je k dispozícii: 25 - 50 mg prednizolónu) s rýchlou i.v. Infúzia NaCl
Syndróm akútnej hyperkalcémie: pri otrave vitamínom D, hemoblastóze, sarciodóze alebo nádoroch: 250 mg prednizolónu
Akútne stenózy horných dýchacích ciest: Quinckeho edém, Pfeifferova žľazová horúčka, bodnutie hmyzom v jazyku: 100 - 250 mg prednizolónu
Akútna tyreotoxická kríza: 100 mg hydrokortizónu (ak nie je k dispozícii: 25 - 50 mg prednizolónu)
Anafylaktický šok: z röntgenových kontrastných látok, z uštipnutia hmyzom, drog atď.:
250 - 1 000 mg prednizolónu
Vážny incident pri transfúzii: 500 - 1 000 mg prednizolónu
Infekčno-toxický šok (ale nie septický): 1 000 - 2 000 mg prednizolónu (v prípade potreby opakovať po 4 hodinách)
Myxedémová kóma: 100 mg hydrokortizónu (ak nie je k dispozícii: 25 - 50 mg prednizolónu)
Status asthmaticus: (100-) 250mg prednizolónu
Toxický pľúcny edém: 250 mg prednizolónu
Po vdýchnutí dráždivých plynov: (na profylaxiu stačí inhalačná liečba)
Anafylaktický šok
Anafylaxia - maximálny variant okamžitej alergickej reakcie - v zásade ovplyvňuje celé telo. Kortikoidy hrajú dôležitú úlohu vo všetkých štádiách liečby anafylaktoidných reakcií - až po anafylaktický šok vrátane. Anafylaktický šok je založený na generalizovanej reakcii antigén-protilátka okamžitého typu, príčinou je uvoľnenie histamínu, serotonínu a bradykinínu zo žírnych buniek.
Anafylaktický šok je život ohrozujúca situácia. Niekoľko sekúnd až minút po kontakte s alergénom sa objaví svrbenie po celom tele, začervenanie, žihľavka, opuchy, bronchospazmus, závraty, kŕče, únik moču a stolice. Krvný tlak klesá na zastavenie srdcovo-cievneho systému. Najbežnejším spúšťačom sú lieky, jedlo, prírodný latex a jed hmyzu; stačí včelie bodnutie alebo arašidy.
Beta-laktámové antibiotiká, röntgenové kontrastné látky a nesteroidné protizápalové lieky sú obzvlášť častými spúšťačmi liekov. Mali by sa spomenúť aj alergické reakcie v súvislosti s desenzibilizáciou.
Anafylaktické reakcie začínajú iba pár minút po kontakte s alergiou (sú opísané iba jednotlivé prípady s oneskorenými príznakmi až po niekoľkých hodinách), ale postupujú odlišne od človeka k človeku.
Príznaky anafylaktického šoku
Prvými znakmi sú často subjektívne príznaky, ako napríklad mravčenie v rukách, nohách a genitáliách; Svrbenie na podnebí a nepríjemné pocity alebo nepokoj. Urtikaria - s vývojom veľmi svrbiacich vyrážok, niekedy s angioedémom alebo sčervenaním - je obzvlášť charakteristickým príznakom.
Medzi gastrointestinálne príznaky patria nevoľnosť a zvracanie, ako aj kŕče v bolestiach brucha a hnačky. Dýchavičnosť sa môže vyvinúť v dolných dýchacích cestách (v dôsledku bronchospazmu) a môže byť spojená s pocitom zovretia v hrudníku alebo môže naznačovať upchatie horných dýchacích ciest a prejaviť sa ako druh pocitu cudzieho telesa alebo chrapot.
Kardiovaskulárne príznaky sú vážne a život ohrozujúce. Vasodilatácia a zníženie srdcového výdaja vedú k hypotenzii, tachykardii, arytmii a poruchám mikrocirkulácie, až po šok vrátane. Ak dôjde k anafylaxii, je potrebné včasné odhalenie vhodnej liečby, rôznych stavov, ako je epilepsia. Infarkt alebo pľúcna embólia sa musia odlišovať od diferenciálnej diagnózy.
Anafylaktický šok a kortikosteroidy
Na začiatku liečby šokom je orientácia na vitálne opatrenia pacienta, malo by sa použiť klasické ABC pravidlo. Okrem toho by sa malo v prípade anafylaktického šoku vykonať takzvané »pravidlo AAC«.
Dôležité je vhodné umiestnenie - ležať so zdvihnutými nohami. Aj keď má byť pacient neustále pod dohľadom, je nevyhnutné vyhľadať pomoc (napríklad zdravotnú sestru alebo pohotovostného lekára).
Ďalším opatrením je vytvorenie bezpečného venózneho prístupu a aplikácia objemov (kryštaloidné roztoky: napr. Fyziologický soľný roztok, Ringerov roztok). Od stupňa závažnosti II sa odporúča systémové podávanie kortikosteroidov (250 - 1 000 mg prednizolónu intravenózne) po 10 - 30 minútach kvôli účinku stabilizujúcemu membránu.
Existujú náznaky, že ich skoré použitie zabráni výskytu takzvaného „neskorého šoku“ (dvojfázového šoku) po niekoľkých hodinách.
Možné vedľajšie účinky pri externom použití kortikosteroidov
Záverom je, že zápal vlasových korienkov, biele škvrny spôsobené miernymi poruchami pigmentácie na pokožke a strie patria k najbežnejším vedľajším účinkom externej liečby kortikosteroidmi.
Najviac zo všetkého sa však veľa ľudí bojí rednutia pokožky. Takýto efekt stenčovania kože sa dá vyjadriť napríklad zväčšenými žilkami na koži podobnými pavúčiemu, hovorí sa o teleangiektázii. Ak však správne a správne dávkujete kortikosteroidné prípravky, riziko takýchto vedľajších účinkov je veľmi nízke. Okrem toho sa pokožka po ukončení liečby zvyčajne opäť upokojí, ak sa objavia príznaky jej stenčenia.
Pri vonkajšom použití sa v zásade musí dávkovanie kortikosteroidového prípravku prispôsobiť štruktúre, hrúbke a citlivosti pokožky na postihnutom mieste, aby sa zabránilo vedľajším účinkom.
Literatúra:
Long B, Koyfman A. Kontroverzie pri používaní kortikosteroidov pre sepsu. J Emerg Med. 2017 november; 53 (5): 653-661. doi: 10.1016/j.jemermed.2017.05.024. Epub 2017 12. septembra.
Thabet A, Greenfield T, Cantor RM. Užívanie kortikosteroidov pri liečbe pediatrických núdzových stavov. Pediatr Emerg Med Pract. 2018 marec; 15 (3): 1-16. Epub 2018 1. marca.
Puar TH, Stikkelbroeck NM, Smans LC, Zelissen PM, Hermus AR. Kríza nadobličiek: Stále smrteľná udalosť v 21. storočí. Am J Med. 2016 Mar; 129 (3): 339.e1-9. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.08.021. EPUB 2015 9. septembra.
Walters JA, Tan DJ, White CJ, Wood-Baker R. Rôzne trvanie liečby kortikosteroidmi pre exacerbácie chronickej obštrukčnej choroby pľúc. Cochrane Database Syst Rev. 2018 19. marca; 3: CD006897. doi: 10.1002/14651858.CD006897.pub4.
Zdroj: Kortikoidy v urgentnej medicíne. OA Dr. Susanne Neuhold. MEDMIX 7-9/2005.