Kortikosteroidy
Kortikosteroidy sú syntetické lieky so štruktúrou podobnou hormónom, ktoré prirodzene produkujú nadobličky, glukokortikoidy - aldosterón a mineralokortikoidy - kortizón. Tieto liečivá sa môžu použiť na kompenzáciu zlej produkcie hormónov v tele alebo na liečbu lokálnych alebo systémových zápalov.
Kortikosteroidy sa môžu podávať pri chorobách, pri ktorých imunitná odpoveď je prehnaná a to vyvoláva patologické účinky. Toto sa môže stať v autoimunitné choroby, pri ktorých sú určité molekuly tela napadnuté imunitným systémom alebo v situácii, keď a neškodná látka sa považuje za nebezpečenstvo pre telo imunitným systémom (peľ, prach). Pri liečbe zápalu pôsobia kortikosteroidy inhibíciou aktivity bielych krviniek a znižovaním tvorby zápalových látok. kortikosteroidy pôsobí na následky choroby (zápal) a nezameriavajte sa na príčinu jeho výskytu.
Kortikosteroidy sú dostupné v mnohých formách: perorálne (pilulky), injekčné (intravenózne, intramuskulárne), topické (gél, krém, krém), inhalátor (pary).
Liečba kortikosteroidmi sa môže odporúčať u: lupus, systémová vaskulitída, myozitída, reumatoidná artritída, alergická pokožka alebo systémové reakcie, astma. Ako terapia čo nahradzuje nedostatok hormónov, Kortikosteroidy sa podávajú pri Addisonovej chorobe, nedostatku ACTH, hypopituitarizme.
Hlavný vedľajší účinok kortikosteroidov je dôsledkom dlhodobého potlačenia imunitného systému. To predisponuje k infekciám baktériami, vírusmi alebo plesňami. Dlhodobé perorálne podávanie zvyšuje riziko vzniku obezity, vysokého krvného tlaku, cukrovky alebo osteoporózy.
Ukončenie chronickej liečby (> 3 týždne) kortikosteroidmi je povinné postupne, nie náhle, aby si telo mohlo regulovať vlastnú produkciu kortizolu. Zároveň je potrebné pri zahájení alebo úprave liečby kortikosteroidmi pamätať na to, že tieto lieky majú tachyfylaxiu (zníženú terapeutickú odpoveď napriek zvýšeniu dávky). [1, 2, 3]
Klasifikácia
V závislosti od hlavného účinku, ktorý má na organizmus, existujú dva typy systémových kortikosteroidov:
mineralokortikoid
kortikosteroidy
• Kortizón
• Hydrokortizón
• Predikcia
• Metylprednizolón
• dexametazón
• Betametazón
Po potenciovať všeobecný liek, kortikosteroidy s systémové podávanie Ja môžem mať:
• Vysoká účinnosť: dexametazón, betametazón
• Stredná účinnosť: prednizón, prednizolón, metylprednizolón, triamcinolón
• Nízka účinnosť: kortizón, hydrokortizón
Kortikosteroidy s miestne podanie sa dajú klasifikovať podľa chemickej štruktúry na látky nasledujúcich typov:
• Hydrokortizón
• Triamcinolón
• Betametazón
• Betametazóndipropionát
• Metylprednizolón-acetát
Kortikosteroidy dostupné pre vdýchnutie sú:
• Budesonid
• Flunisolid
• Beklometazón dipropionát
• Flutikazónpropionát
• Metazónfuroát
• Triamcinolón acetonid [4, 5, 6, 7]
Mechanizmus akcie
Kortikosteroidy s protizápalovými vlastnosťami (glukokortikoidy) vstupujú do bunky difúziou a viažu sa na cytoplazmatické receptory. Akonáhle je komplex steroid-receptor aktivovaný, je transportovaný do jadra, kde aktivuje špecifické gény. Môžu meniť expresiu 10 - 100 génov, všeobecne na stimuláciu ich transkripcie. Mnohé z cieľových génov majú protizápalový účinok: interleukín-10, lipokortín-1, SLP1. Kortikosteroidy súčasne menia štruktúru histónov, takže sa znižuje transkripcia prozápalových génov. Okrem toho môžu kortikosteroidy inhibovať mediátorovú RNA špecifickú pre zápalové gény, ktoré sú už aktivované.
Pri hormonálnej substitučnej liečbe preberajú úlohu kortikosteroidy, ktoré v tele chýbajú. Avšak tieto syntetické látky majú omnoho vyššiu účinnosť ako fyziologicky vyrobené látky. [8]
farmakokinetika
Kortikosteroidy sa dobre vstrebávajú tráviaci trakt a rýchlo sa distribuuje do pečene, obličiek, kože a svalov. V plazme cirkuluje 60-95% viazaného albumínu. Môžu prechádzať k plodu placentou a vylučujú sa do materského mlieka. Ich polčas je variabilný: krátky, 8 - 12 hodín (hydrokortizón, kortizón), stredný, 18 - 36 hodín (prednizón, metylprednizolón) alebo dlhý, 36 - 54 hodín (dexametazón, betametazón). Metabolizmus kortikosteroidov sa vykonáva hlavne v pečeni a eliminácia sa vykonáva hlavne obličkami. Poškodenie pečene alebo obličiek významne predlžuje polčas kortikosteroidov a znižuje induktory pečeňových enzýmov.
V prípade agentov s inhalačné podanie, Znížená biologická dostupnosť pri perorálnom podaní zvyšuje ich účinnosť pri liečbe chronických pľúcnych chorôb. Distribúciou v lipofilných bunkách vo vnútri pľúc sa dosahuje predĺžená retencia látky v mieste účinku skôr, ako sa systémovo absorbuje. Existujú aj zlúčeniny podávané v neaktívnej forme (beklometazóndipropionát), ktoré si vyžadujú aktiváciu vo vnútri pľúc. Akonáhle sa liek dostane do krvi, je ideálne ho čo najskôr vylúčiť z tela, aby sa znížili systémové vedľajšie účinky. Rovnako ako u systémových kortikosteroidov, metabolizmus a eliminácia sú prevažne pečeňové, respektíve obličkové. [9, 10]
Spôsoby podávania
Kortikosteroidy sa môžu podávať:
• Orálne
• Injekčné: intravenózne - dexametazónfosforečnan sodný, hydrokortizónsukcinát, metylprednizolónsukcinát sodný; intramuskulárne - dezametazón acetát, hydrokortizón sukcinát, metylprednizolón acetát
• Inhalátor
• Téma (gél, krém, masť, náplasť) [11]
Smery
Aldosterón a fludrokortizón sú kortikosteroidy používané na liečbu nedostatku mineralokortikoidov.
Glukokortikoidy, v rámci ich mnohých foriem podávania sa môžu použiť na liečbu nasledujúcich chorôb:
• Astma
• Ekzém
• Dermatomyozitída
• Pemfigus
• Anafylaxia a iné alergické reakcie
• Časová arteritída
• Uzlovitá polyarteritída
• Systémový lupus erythematosus
• Sarkoidóza
• Reumatická polymyalgia
• Glomerulonefritída s minimálnymi léziami a inými zápalmi obličiek
• Akútna leukémia
• Sekundárna hemolytická anémia
• Mozgový edém
• Vrodená hyperplázia nadobličiek
• Crohnova choroba a ulcerózna kolitída
• Po transplantácii orgánu
Výber konkrétneho kortikosteroidného lieku sa vykonáva na základe jeho farmakokinetických a farmakodynamických vlastností, ako sú:
• Spôsob podávania a distribúcia v tkanivách
• Polčas
• Aktivita mineralokortikoidov (významná pre kortizol a hydrokortizón) [12]
Kontraindikácie a preventívne opatrenia
(Relatívne) kontraindikácie systémová terapia s kortikosteroidmi zahŕňajú:
• Vyvíjajúce sa infekcie
• Dysfunkcia pečene
• Zástava srdca
• Infarkt myokardu, nedávno
• Avaskulárna nekróza kostí
• Cukrovka
• Glaukóm
• Hypotyreóza
• Psychóza
Lokálna liečba s kortikosteroidmi je absolútne kontraindikované, ak v ošetrenej oblasti dôjde k bakteriálnej infekcii. Okrem toho Candida, infekcie dermatofytmi môžu byť relatívnymi kontraindikáciami. Aplikácia kortikosteroidov na tvár si vyžaduje opatrnosť, najmä v prípade vysoko účinných látok (betametazóndipropionát, klobetazolpropionát).
Neexistujú žiadne kontraindikácie pre použitie inhalačné kortikosteroidy. Opatrnosť je však potrebná u pacientov s tuberkulózou alebo inými infekciami (bakteriálnymi, vírusovými alebo plesňovými). [1, 13, 14]
Nepriaznivé účinky
Kortikosteroidy sa majú brať opatrne a iba na odporúčanie lekára, ktorý pacientovi vysvetlí možné vedľajšie účinky. Dlhodobá systémová liečba kortikosteroidmi (viac ako 3 týždne) sa neukončí náhle, ale dávka sa postupne znižuje. Bezpečné prerušenie liečby môže trvať dlho (týždne, mesiace) a závisí od podanej dávky a dĺžky liečby, ale aj od klinických prejavov.
Systémová liečba kortikosteroidmi spôsobuje celkom bežné vedľajšie účinky. Sú obzvlášť zreteľné v prípade dlhodobej a/alebo vysokej dávky liečby. Nepriaznivé účinky môžu zahŕňať:
• Zvýšená chuť do jedla, prírastok hmotnosti
• Zadržiavanie tekutín, najmä na tvári („facies v splne mesiaca“) a na gambieri
• Akné, silné strie so špecifickou náladou (na bruchu)
• Hypertrichóza
• Zmena nálady
• Nespavosť
• Svalová slabosť
• Poruchy videnia
• Glaukóm, katarakta
• Hyperglykémia
• Hypertenzia
• Osteoporóza
• Aseptická nekróza hlavy stehnovej kosti
kortikosteroidy podať inhalátor môžu tiež spôsobiť vedľajšie účinky:
• Orálna kandidóza
• Suchosť ústnej sliznice
• Zachrípnutý hlas
• Paradoxný bronchospazmus
• Zvyšujte riziko vzniku infekcií dolných dýchacích ciest
• Systémové účinky (zriedkavo, pri vysokých dávkach alebo v kombinácii s perorálnymi kortikosteroidmi)
Aplikované lokálne, Kortikosteroidy môžu spôsobiť:
• Zvýšená náchylnosť na infekcie: superinfekcia počiatočnej lézie, maskovanie infekcie (tinea incognito), granulomatózna kandidóza plienky
• Atrofické zmeny kože: zvýšená krehkosť, mierne podliatiny, purpura, telangiektázie, atrofia steroidov, vredy.
• Očné zmeny: vnútroočná hypertenzia, glaukóm, katarakta
• Iné kožné zmeny: hyperpigmentácia alebo hypopigmentácia, hypertrichóza, fotocitlivosť, ružovka, kontaktná dermatitída, periorálna dermatitída
• Systémové účinky (zriedka, ak sa dlhodobo podávajú vysoké dávky, najmä u kojencov a malých detí) [2, 14, 15]
Tehotenstvo a dojčenie
Systémová liečba kortikosteroidmi odporúča sa v tehotenstve, keď očakávaný prínos preváži riziká pre plod. Táto skupina liekov nebola dostatočne použitá na použitie u tehotných žien. Existujú štúdie, ktoré zistili koreláciu medzi rázštepom pier a podnebia a podávaním kortikosteroidov v prvom trimestri gravidity. Ďalšie štúdie však nepotvrdili príčinnú súvislosť. Väčšina doterajších štúdií ukazuje na riziko malformácií podobné riziku normálneho tehotenstva.
V prípade stredne ťažkej alebo ťažkej astmy sa odporúča použitie inhalačné kortikosteroidy. Nie sú k dispozícii žiadne štúdie, ktoré by za týchto okolností preukázali zvýšenie malformácií plodu.
O použití je veľmi málo údajov lokálna liečba kortikosteroidmi počas tehotenstva. Teoreticky by tento typ terapie nemal ovplyvňovať plod, pretože iba 3% účinnej látky sa absorbujú do krvi 8 hodín po podaní. Doterajšie štúdie neidentifikovali zvýšenie výskytu malformácií plodu.
Počas dojčenia, Ak je liečba kortikosteroidmi nevyhnutná, odporúča sa použitie prednizolónu. Aj keď do materského mlieka prechádza menej ako iné systémové kortikosteroidy, odporúča sa medzi podaním lieku a dojčením ponechať voľný 3-4 hodinový interval. [16, 1]
interakcie
Systémové kortikosteroidy môžu interagovať s mnohými liekmi. Ak sa podávajú spolu s antikoagulanciami, vysoké dávky kortikosteroidov zvyšujú ich účinok a zvyšujú riziko krvácania. Na začiatku a na konci dlhodobej liečby kortikosteroidmi je potrebné pravidelné sledovanie INR a úprava dávky antikoagulancií.
Hyperglykemický účinok kortikosteroidov môže byť významný aj v prípade inhalačných alebo topických prípravkov. U pacientov s cukrovkou môže byť potrebné zvýšiť dávku perorálnych antidiabetík alebo inzulínu.
Pretože kortikosteroidy stimulujú stratu draslíka, existuje riziko zosilnenia vedľajších účinkov iných liekov. Pri súčasnom podávaní diuretík, digoxínu alebo bronchodilatancií (salbutamol) je potrebná pravidelná analýza draslíka v plazme.
Antikonvulzíva môžu znižovať účinnosť kortikosteroidov. Vzhľadom na spoločný spôsob metabolizmu môže byť potrebná úprava dávky pri liečbe fenytoínom, karbamazepínom alebo fenobarbitalom. Na opačnom póle sú inhibítory cytochrómu P450: antifungálne lieky (najmä azoly), makrolidové antibiotiká a proteázové inhibítory (používané pri liečbe HIV). Znižujú rýchlosť metabolizmu a plazmatický klírens niektorých kortikosteroidov, zvyšujú ich účinnosť a toxicitu.
Imunizácia živými vakcínami sa má odložiť o 3 mesiace po ukončení liečby kortikosteroidmi. V opačnom prípade existuje riziko vzniku systémovej infekcie.
Riziko gastrointestinálneho krvácania z liečby kortikosteroidmi je zosilnené liečbou nesteroidnými protizápalovými liekmi. Pridanie inhibítora protónovej pumpy toto riziko významne znižuje. [5]