Kostný infarkt (osteonekróza)

Kostný infarkt Výraz "ischemická smrť" sa týka ischemickej smrti bunkových prvkov krvotvornej kosti a kostnej drene. V súčasnej dobe je termín osteonekróza.

Kostný infarkt sa všeobecne týka lézie, ktoré sa objavujú v metafýze a diafýze kosti. Lézie epifýzy sa nazývajú avaskulárna nekróza.

Osteonekróza môže byť idiopatický alebo sekundárne celý rad stavov, ktoré znižujú prívod krvi do kosti, ako sú napríklad intraluminálne abnormality, vonkajšia kompresia alebo kombinácia oboch. CT vyšetrenia, zobrazovanie kostí pomocou magnetickej rezonancie zohrávajú dôležitú úlohu pri diagnostike ochorenia v počiatočnom štádiu, a tým znižujú závažnosť komplikácií a s tým spojenú chorobnosť.

Klinický obraz pre infarkt kostí závisí od štádia ochorenia a jeho polohy. Pacienti s infarktom miechy sú zvyčajne bez príznakov. Ak sú príznaky prítomné, sú v počiatočných štádiách ochorenia nešpecifické. Pacienti s juxta-artikulárnymi léziami vykazujú nestabilitu. Lokalizovaná bolesť je najčastejším príznakom medulárneho a juxta-artikulárneho infarktu. Pacienti majú bolesti kĺbov a obmedzený pohyb. Neliečená sa postihnutá kosť rozpadne, čo zvýši bolesť a zdravotné postihnutie.

Patogenéza kostného infarktu

Smrť a nekróza ischemických buniek sú výsledkom zníženého prívodu krvi do kosti prostredníctvom vnútornej abnormality kostnej vaskulatúry, vonkajšej abnormality alebo kombinácie. Rýchlosť bunkovej smrti závisí od typu bunky a stupňa a trvania anoxie. Krvotvorné bunky sú citlivé na anoxiu a sú prvé, ktoré zomrú za 12 hodín. Kostné bunky zložené z osteocytov, osteoblastov a osteoklastov odumierajú za 12-48 hodín a tuk z kostnej drene za 5 dní. Smrť kostí neovplyvňuje rádiografickú nepriehľadnosť. Živá kosť sa stáva osteoporotickou v dôsledku osteoklastickej resorpcie hyperémiou. Mŕtva kosť nepodlieha resorpcii, a preto sa javí nepriehľadná.

Ischemická oprava kostí:
To sa deje v dvoch fázach. Prvý, keď mŕtva kosť podporuje krvotvornú kostnú dreň, žijú nediferencované kapiláry a mezenchymálne bunky, zatiaľ čo makrofágy odumierajú mŕtve bunky. Po druhé, mezenchymálne bunky sa diferencujú na osteoblasty alebo fibroblasty. Za priaznivých podmienok sa na povrchu odumretých kostí trabekuly vytvárajú nové kostné vrstvy.
Histologicky je mŕtva krvotvorná kostná dreň žltá s usadeninami vápnika. Oblasť nekrózy je obklopená sivou kolagénovou tobolkou. Živú kosť od mŕtvej oddeľuje vaskulárne granulačné tkanivo alebo mŕtvy sivý kolagén. Trabekulárne zlomeniny sa objavujú v mŕtvej kosti tesne pod subchondrálnou platničkou. Neskôr sa v kĺbovej chrupke na okraji mŕtvej oblasti objavia praskliny a vrásky, po ktorých nasledujú prasknutia, ktoré vedú k zrúteniu štruktúry.

Medzi príčiny infarktu kostí patria:

trauma, transplantácia obličky, Cushingov syndróm

lupus erythematosus, reumatoidná artritída, sklerodermia - kolagénové vaskulárne ochorenie

hemoglobinopatie - talasémia alebo kosáčiková choroba

hemofília, Fabryho choroba, Gaucher, infekcia

pankreatitída, tehotenstvo, dna a hyperurikémia

cukrovka, zneužívanie alkoholu, ožarovanie.

príznaky a symptómy

Spontánna osteonekróza
Tento stav ovplyvňuje koleno - Ahlbackova choroba je to zreteľná klinická entita, ktorá zaujíma viac ženy ako mužov. Ovplyvňuje mediálny kondyl femuru a menej často tibiálny. Neliečené vedie k kolapsu a skleróze kĺbu. Môže sa vyskytnúť spontánna osteonekróza tarzálneho navikulárneho vaku - Muller-Wiessov syndróm, najmä u žien. Toto ochorenie môže byť obojstranné alebo asymetrické a spojené s patologickými zlomeninami. Je spojená s progresiou a silnými bolesťami a postihnutím.

Osteonekróza sekundárna po Cushingovej chorobe
Vyskytuje sa v dôsledku nadmernej hladiny endogénnych steroidov. Zvýšené hladiny steroidov možno pozorovať najmä na stavcoch. Charakteristické sú osteoporóza, osteoskleróza, kolaps a fragmentácia kostí spojená s relatívne normálnym kĺbovým priestorom.

Osteonekróza pri Gaucherovej chorobe
Toto ochorenie ovplyvňuje epifýzu a diafýzu, je komplikáciou Gaucherovej choroby a často je spojené s bolesťou kostí. V dlhých kostiach sa striedajú pásy rádiolucencie a sklerózy. Kosť bude trpieť sklerózou.

Osteonekróza z hemofílie
Osteonekróza môže komplikovať hemofíliu a je popísaná v hlavici a taluse femuru. Kostný infarkt je výsledkom intraoseálneho krvácania so sekundárnym kolapsom kostí alebo intrakapsulárneho krvácania a zvýšeného intraartikulárneho tlaku s vaskulárnym kompromisom a osteonekrózou.

Osteonekróza pankreatitídy
Osteonekróza je dobre známa komplikácia pankreatitídy v chronickej alebo neaktívnej forme. Je popísané poškodenie distálneho femuru a proximálnej tíbie.

Osteonekróza lézie
Patogenéza osteonekrózy v SLE je neistá a úloha steroidov je špekulatívna. Najpostihnutejšími oblasťami sú hlavica stehnovej kosti, femorálne kondyly, tibiálna plošina a tál.

Radiačná osteonekróza
Vnútorné alebo vonkajšie vystavenie, náhodné alebo diagnostické, terapeutické ožarovaniu, produkuje rôzne zmeny kostí, vrátane zastavenia rastu, infarktu kostí, skoliózy a benígnych a malígnych novotvarov. Zmeny kostí sú sprostredkované vekom a dávkou. Rôzne časti kostry reagujú na radiačnú terapiu odlišne. Najčastejšie postihnuté kosti sú dolná čeľusť, lebka, hrudná kosť, plece. Radiačná osteitída sa prejavuje osteoporózou, osteonekróza dolnej čeľuste sa objavuje rok po ožiarení a je najčastejšou postihnutou oblasťou v dôsledku zhutnenia kostí a zlého zásobovania krvou. K nekróze ramien dochádza 10 rokov po ožiarení. Po ožarovaní pre rakovinu prsníka nastáva vonkajšia nekróza.

Komplikácie spojené s infekciou kostí
Na kĺby majú vplyv chrupavkové abnormality, erózie a kolaps kĺbových medzier. Cystická degenerácia v oblastiach infarktu kostí sa vyskytuje najmä pri diafýze tubulárnych kostí. Malígna degenerácia-sarkóm je známou komplikáciou infarktu kostí bez ohľadu na príčinu. Muži sú postihnutí viac ako ženy, pacienti sú vo veku 40-70 rokov. Typicky sú postihnuté distálne časti stehennej kosti alebo proximálna tíbia.

Diagnostické

Zobrazovacie štúdie
Plochý röntgen pri zistenej osteonekróze je diagnostická. V oblasti epifýzy je lézia vo forme klenby, subchondrálnej, rádiolucencie spojená s oblasťami kostnej nepriehľadnosti a oblasťami sklerózy alebo kostného zrútenia. V diametafýzovej oblasti je zvláštna rádiolucencia obklopená sklerózou alebo kalcifikáciou a periostitídou. V plochých alebo zložitých kostiach je škvrnitá rádiolucencia a skleróza často spojené s kolapsom a zlomeninami kostí.
Pri posttraumatickej osteonekróze je infarktová kosť nepriehľadná, najčastejšou lokalizáciou je hlavica femuru. Rádiografia niekoľko mesiacov po objavení sa príznakov ukazuje zvyšujúce sa rádiolucentné paralely s povrchom kĺbu sekundárne k subchondrálnemu kolapsu nekrotickej kosti.

Magnetická rezonancia je užitočný pri identifikácii zmien krvotvorby v krvotvorbe. Tieto zmeny nastávajú 6 - 12 hodín po infarkte. Ischémia je zistiteľná v osteofytoch, osteoblastoch a osteoklastoch každé dva dni. Opisuje zápalovú reakciu okolo devaskularizovanej kosti so zvýšenou vaskularizáciou a granulačným tkanivom. Charakteristickými znakmi infarktovej kosti sú škvrny nízkej intenzity. Najcharakteristickejším prvkom je dvojitý lineárny aspekt vnútorného hyperintenzívneho krúžku a hypointenzívneho vonkajšieho krúžku. MRI sa považuje za citlivejšiu ako scintigrafia kostí.

Ultrazvuk a scintigrafia sa používajú v kombinácii na odlíšenie osteomyelitídy od kostného infarktu u pacientov s kosáčikovitou anémiou. Je užitočné potvrdiť subperiosteálnu tekutinu a usmerniť aspiráciu na odlíšenie hematómu od abscesu. Kostná scintigrafia identifikuje fokálne zvýšenie aktivity pri spontánnej osteonekróze kolena pred rádiografickými zmenami.
angiografia: intramedulárna flebografia sa používa na diagnostiku infarktu kosti hlavy stehennej kosti. Táto technika spočíva v krížení trochanterickej kosti s ihlou a vstrekovaní kontrastnej látky. Injekcia zvyčajne nie je bolestivá a vykazuje žilovú drenáž bez diafyzálneho refluxu alebo stagnácie. Ak je prítomná nekróza hlavy stehnovej kosti, je injekcia bolestivá a nasleduje reflux do diafýzy a stagnácia počas 15 minút.

Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi stavmi: choroba ukladania fosforečnanu vápenatého, Legg-Calve-Perthesova choroba, Charcotov kĺb, disekčná osteochondritída, stresová zlomenina, zápal, neoplastické procesy, osteoporóza, sekundárna osteoartritída.

Liečba

Na liečbu príznakov spôsobených infekciou kostí je k dispozícii niekoľko nechirurgických opatrení. Podávajú sa protizápalové lieky alebo iné analgetiká, znižuje sa fyzická aktivita a stres, na zmiernenie príznakov sa odporúča špeciálna fyzikálna terapia. Tieto opatrenia sú indikované na liečbu poškodenia ramena, kolena a malých oblastí osteonekrózy stehna.
Neintervenčná terapia zvyčajne vedie k negatívnej prognóze. Existuje niekoľko operácií, ktoré spomaľujú alebo zastavujú progresiu ochorenia. Sú účinné pri včasnej liečbe stavu, ktorý ešte neprešiel do zrútenia kostí. Najjednoduchší a najbežnejší postup pri infekcii kostí je dekompresia kostnej drene.

Použitou technikou je dekompresia krvotvornej drene. Mechanizmus znižuje vaskulárne prekrvenie a zápal a uvoľňuje intramedulárny tlak - kompartment syndróm. Medzi ďalšie spôsoby liečby a možnosti patrí vaskularizované alebo nevaskularizované kostné štepy, protéza, rotačná osteotómia, kĺbová fúzia, totálna artroplastika. Je to pomerne jednoduché, s nízkou mierou komplikácií a vyžaduje si použitie skrutiek iba šesť týždňov.

Ďalším postupom je kostné štepenie - transplantácia kostí z inej zdravej oblasti. Pri osteonekróze stehna spočíva v odstránení mŕtvej oblasti a jej nahradení kostným tkanivom z inej časti tela. Štep podporuje oslabenú oblasť a stimuluje tvorbu novej, živej kosti. A osteotómia je ďalší postup na záchranu postihnutého kĺbu. Vykonáva sa najmä v oblasti stehien a je indikovaný u mladých ľudí so stupňom kolapsu, čo ich robí kontraindikovanými pri dekompresii chrbtice alebo pri iných zákrokoch. Osteonekróza sa zvyčajne vykonáva v oblasti mechanickej podpory hlavice stehnovej kosti. Štepenie a osteotómia sú ťažké postupy.

Artroplastika alebo celková náhrada kĺbu je jediný účinný na zmiernenie bolesti a obnovenie motoriky, ak osteonekróza spôsobila výrazné zrútenie kĺbu. Viac ako 95% pacientov má prospech z artroplastiky. Čiastočná artroplastika zahŕňa u mladých ľudí nahradenie hlavice stehennej kosti kovovou. Pre pokročilú osteonekrózu, ktorá nereaguje dobre na nechirurgickú liečbu, je občas potrebná úplná alebo čiastočná artroplastika ramena.