Kožné lézie psoriázy sú iba jedným aspektom PZ - Pharmazeutische Zeitung
Ulrike Viegener/Možnosti liečby psoriázy sa v posledných rokoch významne rozšírili. Pokroky však zatiaľ nedosiahli každodenné zaobchádzanie.
Nemecký výraz „psoriáza“ nedostatočne charakterizuje klinický obraz psoriázy. Strieborne biele, silne škálovateľné kožné lézie sú najzrejmejšou črtou tohto ochorenia, ale je čoraz jasnejšie, že psoriáza je komplexné systémové ochorenie (prečítajte si tiež Psoriaris: Lézie na zvláštnych miestach).
"width =" 250 "height =" 201 "/>
Perorálna fotochemoterapia je jednou z terapeutických možností psoriázy. Pretože zvyšuje riziko rakoviny kože, dostanú takíto pacienti ultrafialové žiarenie.
U 20 až 30 percent všetkých pacientov s psoriázou sú postihnuté kĺby, najmä ruky a nohy a chrbtica. Nemecká dermatologická spoločnosť (DDG) a Spolkové združenie nemeckých dermatológov (BVDD) formulovali včasnú diagnostiku a liečbu tejto psoriatickej artritídy ako dôležitý cieľ starostlivosti. Toto je potrebné odlíšiť od reumatoidnej artritídy, ktorá je rovnako ako zápalové ochorenie čriev častým sprievodným ochorením psoriázy.
Ďalším aspektom je výrazne zvýšené kardiovaskulárne riziko. Novšie štúdie dôsledne ukazujú zvýšený výskyt srdcových infarktov a mozgových príhod. Kardiovaskulárne rizikové faktory, ako je obezita, hypertenzia a cukrovka, sú bežnejšie u pacientov s psoriázou. Podľa zodpovedajúcej štúdie sa metabolický syndróm vyskytuje šesťkrát častejšie ako u chorých kontrolných osôb. Okrem toho sa psoriáza javí ako nezávislý kardiovaskulárny rizikový faktor.
Váha rizikového faktora
Medzi obezitou a psoriázou existuje zvláštny vzťah. Takmer polovica všetkých pacientov so závažnou psoriázou má index telesnej hmotnosti vyšší ako 30 kg/m 2. U obéznych je pravdepodobnejšie, že sa u nich vyskytne psoriáza, ako u ľudí s normálnou hmotnosťou, a naopak, chudnutie môže výrazne zlepšiť kožné príznaky.
Spojením medzi všetkými týmito patologickými javmi - psoriázou, obezitou, artritídou, artériosklerózou - je zápal. T bunky, ktoré uvoľňujú posolské látky s prozápalovými vlastnosťami, ako je TNF-a a interleukíny IL-17 a IL-22, hrajú ústrednú úlohu v patogenéze psoriázy. Ale do autoimunitného procesu sú zapojené aj keratinocyty a dendritické bunky ako zložky vrodeného imunitného systému. S ochorením sú spojené rôzne varianty génov, ktoré okrem iného ovplyvňujú receptory pre TNF-a a IL-23.
Stredne až závažné prejavy psoriázy sa obvykle liečia systémovými terapeutickými látkami, ako sú estery kyseliny fumarovej, metotrexát, cyklosporín A a acitretín, ktoré sa používajú predovšetkým v kombinácii s liečbou PUVA (UV-A žiarenie po aplikácii senzibilátora svetla).
Prvé biologické látky boli predstavené asi pred desiatimi rokmi. Tieto geneticky upravené proteíny zasahujú do patogenézy zachytením zápalových mediátorov alebo blokovaním ich receptorov. Platnosť prvých patentov na biologické látky vypršala a na trh postupne prichádzajú biologicky podobné lieky.
V súčasnosti je väčšina drahých biologických liekov schválená ako druholíniová terapia u pacientov s psoriázou, ktorí nereagujú uspokojivo na konvenčné systémové lieky. Miera, do akej sa biologici alebo biologicky podobné lieky v budúcnosti stanú prvolíniovou liečbou alebo v prípade miernejšej progresie ochorenia, závisí vo veľkej miere od vývoja nákladov na liečbu po vydaní patentu.
Kožné lézie aj ťažkosti s kĺbmi je možné účinne liečiť biologickými prostriedkami, a preto je väčšina prípravkov schválená pre obe indikácie. Profil priaznivého účinku je doplnený preukázaným priaznivým vplyvom na kardiovaskulárne riziko. Zníženie rizika, najmä s blokátormi TNF-a, je výraznejšie ako pri konvenčných systémových terapeutikách. Jedným z vysvetlení by mohlo byť, že biologici priamo ovplyvňujú zápalovú zložku aterosklerózy.
Obrovské utrpenie
Antagonisty TNF-a zahŕňajú monoklonálne protilátky, ako napríklad infliximab a adalimumab, a rozpustný TNF-a receptorový etanercept. Monoklonálna protilátka ustekinumab nie je namierená proti TNF-a, ale proti interleukínu-12 a interleukínu-23. Pre liečbu prvej línie bola zatiaľ schválená iba jedna účinná látka zo skupiny biologických látok: secukinumab, ktorý neutralizuje patogeneticky relevantný mediátor zápalu interleukín-17A.
Väčšina biologických liekov sa podáva injekčne subkutánne, pričom postačujú injekcie každých niekoľko týždňov po počiatočnej fáze. Apremilast s inhibítorom PDE4 je k dispozícii ako perorálna alternatíva od roku 2015.
V prvých týždňoch sa príznaky môžu biologicky výrazne zlepšiť, ale konečné hodnotenie by sa malo vykonať až po štyroch mesiacoch. PASI (index závažnosti oblasti psoriázy) sa používa na objektivizáciu úspechu liečby a pri účinnej liečbe by sa mal znížiť najmenej o 75 percent. Okrem toho by sa mala vždy brať do úvahy miera utrpenia pacienta, čo nemusí nevyhnutne korelovať s objektívnym nálezom. Veľké prieskumy preukázali, že pacienti so psoriázou sa cítia rovnako psychicky postihnutí ako pacienti so srdcovými chorobami, malignitami alebo cukrovkou. A prieskum postihnutých odhalil niečo iné: asi polovica všetkých pacientov s psoriázou nie je spokojná s výsledkami liečby klasickými systémovými terapeutickými látkami.
Indukčné alebo dlhodobé?
Používanie biologických látok je v súčasnosti obmedzené z hľadiska nákladov. Usmernenie S3 z roku 2011, ktoré sa v súčasnosti reviduje, odporúča ako indukčnú liečbu stredne ťažkej až ťažkej psoriázy biologické látky. To znamená, že liečba sa má vysadiť po dosiahnutí alebo stabilizácii príznakov na prijateľnej úrovni a v prípade potreby sa má znovu podať.
"width =" 190 "height =" 225 "/>
Psoriáza je charakterizovaná lesklými striebristo bielymi šupinami, ktoré sa tvoria na ostro ohraničených, silne prekrvených a zapálených miestach pokožky.
Foto: Shutterstock/Lipowski Milan
V tejto otázke sa však objavuje zmena. Stále viac sa ozývajú hlasy volajúce po nepretržitej dlhodobej liečbe biologickými látkami. Je logické, aby bolo nevyliečiteľné ochorenie neustále pod kontrolou. V neposlednom rade to platí aj pre nezvratné poškodenie kĺbov a kardiovaskulárne komplikácie. Existuje tiež riziko, že biologici už nebudú fungovať, ak sa terapia preruší. Biologické látky sa javia ako vhodné na dlhodobú terapiu aj z hľadiska znášanlivosti. V porovnaní s konvenčnými systémovými terapeutickými látkami majú výhodu v tom, že sa ich nemožno obávať žiadnych orgánovo toxických vedľajších účinkov.
Nemecký register psoriázy PsoBest, ktorý prevádzkujú CVderm (kompetenčné centrum pre výskum zdravotných služieb v dermatológii), DDG a BVDD v úzkej spolupráci s farmaceutickými spoločnosťami, poskytuje dôležité údaje o dlhodobom pomere rizika a prínosu biologických liekov. Tento register zhromažďuje dlhodobé údaje od pacientov s psoriázou, ktorí sú liečení klasickými systémovými terapeutikami alebo biologickými látkami.
Systémový namiesto aktuálny
O tom, ktorí pacienti by mali byť liečení biologickými liekmi, ako dlho, ešte nebolo povedané posledné slovo. Zdá sa však, že v súčasnosti existujú oveľa naliehavejšie problémy: prieskumy týkajúce sa kvality starostlivosti odhalili veľké odchýlky od odporúčaní usmernení. Mnoho pacientov s výraznou psoriázou nedostáva vôbec žiadnu systémovú liečbu, ale lieči sa iba lokálne. A ak sa používa systémová dlhodobá terapia, predpisujú sa predovšetkým glukokortikoidy. Vyplýva to z rozsiahleho dlhodobého prieskumu (PsoCare) založeného na zákonných údajoch o zdravotnom poistení. Podľa toho sú systémové glukokortikoidy predpisované ako dlhodobé lieky na psoriázu častejšie ako všetky konvenčné systémové terapeutiká a biologické lieky dohromady. /
- K prehľadu farmácia.