Krvácanie z dvanástnikového vredu - prezentácia prípadu - odborné znalosti
Veľké krvácanie z dvanástnikového vredu môže byť životu nebezpečné. Prípad, ktorý sa tu uvádza, ukazuje, aký dramatický to môže byť.
udalosť
46-ročný muž sa pri nástupe na služobnú cestu zrúti na plošinu a najskôr ho ošetrí lekár záchrannej služby. Je prístupný, ale zjavne na pokraji straty vedomia. Lekár registruje studený pot a povrchné, rýchle dýchanie. Pulz nie je cítiť na zápästí, letí na krčnú tepnu. Okamžite si dá IV a vyloží nohy; cyklus a stav vedomia sa zlepšujú. Srdcová frekvencia je teraz 130/min, systolický krvný tlak je 70 mm Hg. Muž je úzkostlivo rozrušený; nenaznačuje bolesť. Ak sú hodnoty krvného tlaku viac-menej stabilné okolo 90 systolických, pacient je prevezený do najbližšej nemocnice.
cez Facebook budeme vás informovať o novinkách na našom webe!
Diagnostika na klinike
Tam pokračujú opatrenia na stabilizáciu obehu a je zahájená diagnostika. Prvá anamnéza nevykazuje žiadne závažné predchádzajúce choroby, žiadne alergie, tendenciu k trombóze, zneužívanie nikotínu a silný pracovný stres. Existuje znateľná bledosť; krčné žily nie sú upchaté, skôr prázdne; inak sú výsledky fyzického vyšetrenia normálne. Medzi pohotovostnými laboratórnymi hodnotami vykazuje krvný obraz miernu anémiu s hodnotou hemoglobínu okolo 11 g/dl, pričom červené krvinky (erytrocyty) majú normálnu veľkosť a normálny obsah hemoglobínu. Ostatné hodnoty sú nenápadné. Parciálny tlak kyslíka meraný pulznou oxymetriou je 94% pod kyslíkom dodávaným cez nosovú trubicu.
Potvrďte diagnózu a prvú terapiu
Za príčinu obehového šoku sa považuje čerstvé, veľké vnútorné krvácanie, pravdepodobne v zažívacom trakte. Pľúcna embólia, anafylaktický šok a sepsa sa u ošetrujúcich lekárov javia ako menej pravdepodobné, pretože nie sú náchylné na trombózu, upchatie krčných žíl, alergickú predispozíciu alebo horúčku. Infarkt sa považuje za nepravdepodobný kvôli bezbolestnosti a rýchlej, ale pravidelnej činnosti srdca. Vyžadujú sa krvné produkty.
Okamžitá endoskopická diagnostika sa plánuje ako diagnostické opatrenie, keď sa obehový systém stabilizuje, najskôr s gastroskopiou a podľa potreby s kolonoskopiou (po klystíre). Gastroskopia zisťuje krv v žalúdku, dvanástniku a hornom ileu. Čerstvá zrazenina priľnutá k stene sa nachádza na menšom zakrivení žiarovky dvanástnika. V malom vredu pod ním je podozrenie na pahýľ väčšej krvnej cievy, pravdepodobne bočnej vetvy gastroduodenálnej artérie. Je povolaný službukonajúci chirurg a je rozhodnuté o zovretí cievy. Úspešne a bez komplikácií sú nasadené dva hemoklipy. Spodná endoskopia sa považuje za nevyhnutnú.
Ďalšia liečba
Ďalšia liečba prebieha 3 dni na jednotke intenzívnej starostlivosti pod dohľadom obehu. Podávajú sa dve krvné jednotky (premyté erytrocyty). Hodnota hemoglobínu je potom okolo 10 g/dl. Dočasne sa podávajú blokátory kyselín (PPI) a kvôli úzkostlivému rozrušeniu mierne sedatívum. Ďalší kurz je nekomplikovaný.
Počas endoskopickej kontroly po 3 dňoch spony správne sedia; Žalúdok a dvanástnik sú bez krvi. Biopsia žalúdočnej sliznice odhalí infekciu Helicobacter pylori. Začne sa konvenčná eradikačná terapia. Ďalšie vyšetrenia, ktoré sa teraz vykonali, sú nenápadné. Pacient je prepustený po 6 dňoch. Substitúcia železa sa iniciuje ambulantne na podporu krvotvorby. Pacient je informovaný, že čierna stolica, ktorú možno teraz očakávať, nebude spôsobená krvou. Ak dôjde k ďalšiemu krvácaniu, s najväčšou pravdepodobnosťou si to všimne z neprirodzene rýchleho pulzu (tachykardia) a problémov s krvným obehom (z poklesu krvného tlaku); mal by sa potom okamžite hlásiť. Endoskopická kontrola po 3 týždňoch ukazuje, že sa vred úplne vyliečil; spony spadli.
Tri týždne po pripnutí pahýľa cievy do vredu dvanástnikovej hľuzy spony spadli a vred sa zahojil.
hodnotenie
Toto je akútne závažné krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu z vetvy gastroduodenálnej artérie, udalosť, ktorá je vysoko smrteľná. V tomto prípade, našťastie pre pacienta, došlo na plošine k spontánnej hemostáze, takže bolo možné pomerne rýchlo dosiahnuť stabilizáciu obehu a prenosnosť.
Na klinike sa rôzne diferenciálne diagnózy vážili tak, že sa za najpravdepodobnejšiu príčinu považovalo vnútorné krvácanie a začala sa endoskopická diagnostika. Ako ukázala horná endoskopia (EGD), zdroj krvácania bol teraz uzavretý zrazeninou, ku ktorej mohlo prispieť výrazne znížený krvný tlak v šoku.
Na konzumáciu cigariet a na napadnutie sliznice Helicobacter pylori sa dá pozerať ako na predispozíciu (dispozícia, predpoklad). Stresujúci stres (dyzess) zvyšoval riziko.
Akákoľvek manipulácia so zrazeninou je v takejto situácii mimoriadne nebezpečná, pretože môže viesť k obnovenému krvácaniu a výsledná kaluž krvi znemožňuje endoskopické dojčenie. V takom prípade sa dôrazne odporúča dohoda medzi endoskopistom a chirurgom, ak je v prípade núdze nutný okamžitý zásah. V tomto prípade bola použitá kovová spona na zaistenie ohrozeného pňa krvných ciev. Prvý klip bol už, našťastie, na mieste, takže nedošlo k žiadnemu krvácaniu. Vedľa neho bol umiestnený druhý klip, ktorý bol na bezpečnej strane.
Riziko opakovaného krvácania je najvyššie počas prvých 3 dní, takže je v tomto období indikované sledovanie obehu. Cieľom liečby je potlačiť produkciu kyselín v žalúdku pomocou blokátorov kyselín (PPI) a eliminovať choroboplodné zárodky (eradikácia Helicobacter pylori). Fajčeniu by sa samozrejme malo dlhodobo vyhýbať a stres by sa mal lepšie zvládať a znižovať.