Kvalita života v medicíne Zdravie a pohoda

Birnbacher, Dieter

Úlohou lekára nie je iba obnovovať a podporovať zdravie pacientov, ale aj čo najviac sa vyhnúť zhoršovaniu ich pohody.

Nová verzia Ženevského sľubu z októbra 2017 zaväzuje lekárov na celom svete nielen k zdraviu, ale aj k pohode svojich pacientov (1). Týmto sľub sľubuje vývoj, ktorý v medicíne prebieha už dlhší čas, ale ktorý bol s ním v podstate spojený už od samého začiatku: Úlohou lekára bolo vždy nielen obnovovať a podporovať zdravie svojich pacientov, ale aj to robiť tiež predstierať, že ich blahobyt je narušený čo najmenej, a v prípade, že obidva ciele nie sú súčasne úplne dosiahnuteľné, nájsť medzi nimi primeranú rovnováhu. V každom prípade, okrem zdravotného cieľa, ako ho v roku 1996 formulovali „medicínske ciele“ Hastingsovho centra, „zmiernenie bolesti a utrpenia spôsobeného chorobou“ a „hľadanie pokojnej smrti“ (2).

Napriek tomu je pozoruhodné, že sľub hovorí o „pohode“ namiesto - čo sa zdá byť zrejmejšie - o „kvalite života“ alebo, užšie, o „kvalite života súvisiacej so zdravím“. Na jednej strane ho možno považovať za poctu definícii zdravia podľa WHO ako „stavu úplnej fyzickej, duševnej a sociálnej pohody“, na druhej strane je to však aj odraz súčasného vývoja medicíny vo vyspelých priemyselných krajinách, čoraz viac nielen na zdravotné účely, ale tiež sa majú používať na účely zvyšovania radosti zo života a individuálnej sebarealizácie.

Osobný pocit sa počíta

Avšak (opätovné) ustanovenie a podpora kvality života je jednou z hlavných úloh medicíny, iba ak súvisí so zdravím. Nezamestnanosť, chudoba, kriminalita a strata partnera majú zvyčajne závažný vplyv na kvalitu života. Objektom medicíny sa však stávajú až pri sekundárnych účinkoch na zdravie. To by sa mohlo zmeniť, ak by sa „liečili“ spoločenské, rodinné a osobné problémy v rozsahu, v akom sa dajú riešiť lekárskymi prostriedkami - od čoho máme v súčasnosti ešte ďaleko. Treba však poznamenať, že kvalita života súvisiaca so zdravím, ktorá je predmetom lekárskej starostlivosti, vždy tvorí iba časť celkovej kvality života človeka. Pred niekoľkými rokmi som sa dozvedel od väzňa s ochorením obličiek, ktorý bol podrobený dialýze a ktorého kvalita života sa mohla zhoršiť, pretože mal možnosť podstúpiť transplantáciu. Ako pacient na dialýze dostal oslobodenie od zadržania, ako príjemca transplantácie nie. Jeho kvalita života súvisiaca so zdravím by sa v dohľadnej dobe zlepšila, nie však nevyhnutne kvalita života ako celku.

Ďalším dôvodom, prečo Ženevský sľub hovorí o „pohode“ namiesto „kvalite života“, môže byť ten, že „blahobyt“ je oveľa jasnejšie definovaný subjektívnou povahou toho, čo sa v medicíne bežne označuje ako „kvalita života“. „Kvalita života“ je aj pri svojom použití v súvislosti so zdravím kontrastom so zdravotným stavom stanoveným pomocou fyzikálnych metód. Myslí sa tým subjektívny pocit a nie objektívny zdravotný stav. Obaja zvyčajne idú spolu, ale v žiadnom prípade nie vždy. Aj podľa objektívnych štandardov môžu vážne chorí ľudia dosiahnuť značnú subjektívnu kvalitu života, napríklad úspešným zvládaním, ktoré si kompenzujú objektívne obmedzenými vyhliadkami a možnosťami. Na druhej strane sekundárne bremená súvisiace s chorobami a vedľajšie účinky diagnostiky a terapie, ktoré sú vnímané ako stresujúce, môžu znížiť subjektívnu kvalitu života viac ako samotná choroba.

Kvalita života: nie je prioritou

V desaťročiach trvajúcej diskusii o pojme kvalita života sa v tomto bode vyskytla občasná nejasnosť, a to z dvoch dôvodov: Po prvé, vždy sa nie vždy dôsledne rozlišovalo medzi subjektívnym, na ktorý sa tento pojem vzťahuje, a externými ukazovateľmi, ktoré sú k dispozícii. Tak je občas medzi

fyzická (napr. sloboda od bolesti, nerušené funkcie orgánov, pohyblivosť, schopnosť komunikovať),
psychologický (napr. pohoda, spokojnosť, strach/strach z úzkosti, depresia),
sociálny (napr. sociálne kontakty, rodinné vzťahy)
a funkčný (schopnosť vykonávať spoločenské úlohy v práci, domácnosti, vo voľnom čase) (3).

Je však zrejmé, že tieto dimenzie, pokiaľ samy o sebe nepatria do druhej, sú relevantné iba pre kvalitu života, pokiaľ sa odrážajú v psychickej pohode. Majú nanajvýš heuristickú, ale nie evidenčnú funkciu. Miera zníženia subjektívnej kvality života pacienta - napríklad v dôsledku straty mobility alebo sociálnych kontaktov - závisí od toho, ako veľmi sa osobne zaujíma o mobilitu a sociálne kontakty, ktoré sa u jednotlivých ľudí líšia.

Neexistujú žiadne patentové riešenia

To má ďalekosiahle následky na zaobchádzanie s pacientmi. Prvým je nadradenosť sebahodnotenia pred externým hodnotením kvality života. Tento dôsledok je o to dôležitejší, že empirické výsledky naznačujú, že sebahodnotenie a hodnotenie ostatných, ktorí hodnotia kvalitu života, sa niekedy veľmi líšia. Lekári vidia, že kvalita života ich pacientov je omnoho vážnejšie narušená chorobami ako samotní pacienti, najmä ak očakávajú, že sa príznaky v budúcnosti zhoršia. Na druhej strane majú tendenciu preceňovať zlepšenia kvality života, ktoré je možné dosiahnuť liečbou (5). Sebahodnotenie však nie je žiadnym patentovým riešením. Vzhľadom na závislé postavenie pacienta nie je možné vylúčiť, že hodnotenie pacienta je skreslené tendenciou k sociálnej vhodnosti, napríklad keď pacienti, aby nestratili benevolenciu lekára, odpovedajú na príslušné otázky v zmysle predpokladaných preferencií lekára. Samozrejmosťou nie je vždy možné získať sebahodnotenie, napríklad v prípade malých detí, aby sa v týchto prípadoch nemohlo vyhnúť vonkajšiemu hodnoteniu na základe fyziologických a behaviorálnych kritérií.

Druhým dôsledkom je potreba individualizácie lekárskej indikácie (6). Ktorá z niekoľkých alternatívnych terapií je pre konkrétneho pacienta optimálna, závisí okrem iného od individuálnych hodnôt, od ktorých závisí kvalita jeho života. Pacienti sa líšia nielen v miere, do akej sú ochotní akceptovať kvalitu života súvisiace vedľajšie účinky ponúkanej terapie, ale aj v preferenciách liečby oproti neliečeniu, napríklad v tom, či je u nich pravdepodobnejšie, že zažijú bolestivé ochorenie. znášať viac bolesti alebo chcieť byť narušený vo svojej bdelosti vysokými dávkami liekov proti bolesti.

Ako je tento článok citovaný:
Dtsch Arztebl 2018; 115 (38): A 1640-4

Adresa autora
Prof. Dr. phil. DR. H. c. Dieter Birnbacher,
Univerzita Heinricha Heina v Düsseldorfe,
Universitдtsstrasse 1, 40225 Dьsseldorf

Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit3818
alebo cez QR kód.

Prof. Dr. phil. DR. H. c. Dieter Birnbacher, predseda Nemeckej spoločnosti pre umieranie ľudí

Všetky články a videá k sérii článkov o aktuálnych problémoch lekárskeho étosu sú k dispozícii na internete.