L034K - CHRONICKÁ ZÁPALNÁ Črevná choroba - Lekárske školenie

L034K - CHRONICKÁ ZÁPALNÁ Črevná choroba

Čítajte viac: https://www.formaremedicala.ro/l034k-boala-cronica-inflamatorie-intestinala/

Medzi zápalové ochorenia čriev (IBD) patrí B. Crohn (BC), ulcerózna kolitída (UC) a klasifikačná kolitída (Neurčená kolitída).

Kompletná diagnostika a stanovenie terapeutickej stratégie vrátane indikácie biologickej liečby sa uskutočňuje hospitalizáciou v gastroenterologických službách, ktoré majú minimálne potrebné vybavenie: efektívne laboratórium (a kalprotektín, prípadne s hodnotením sérovej hladiny a protilátok proti biologickým produktom), možnosť horná a dolná časť, ultrazvuk, echoendoskopia, zobrazovanie (enteroCT, MRI, endoskopická kapsula). O ukončení liečby alebo zmene terapeutického prostriedku rozhoduje aj hospitalizácia v gastroenterologických službách. Pravidelné sledovanie pacientov s IBD je možné vykonávať aj prostredníctvom gastroenterológie alebo denných stacionárov.

Pri podávaní biologických látok musí pacient podpísať formulár informovaného súhlasu pacienta,

Pacienti budú zaregistrovaní v národnom registri IBD: IBD-Prospect (v deň uvedenia do prevádzky)

II. TERAPEUTICKÉ ZÁSADY V BII:

Liečba BII je zameraná na úpravu akútnej fázy alebo relapsov, nastolenie remisie a udržanie stavu remisie.
S výnimkou niektorých závažných foriem sa liečba BII uskutočňuje v krokoch na princípe stupňovania, tj. Začína sa štandardnou monoterapiou, štandardnou terapiou, biologickou terapiou.
V akútnych formách sú indikované: prípravky 5-ASA, predinsonova a biologická liečba (nie imunomodulátory, okrem metotrexátu)
Na udržanie remisie sú indikované prípravky 5-ASA, imunomodulátory a biologická liečba (nie kortikosteroidy).

Predpisujúci lekári - liečbu predpisujú a monitorujú gastroenterológovia, pediatri, chirurgovia (pre štandardnú liečbu) rodinní lekári (pre štandardnú liečbu podľa indikácie odborníka), ktorí sú na základe zmluvy so zdravotnou poisťovňou.

a) Prípravky 5-ASA (sulfasalazín-tb, mesalazín: -tb, čapíky, klystír, olsalazín-tb) predstavujú prvý stupeň liečby na UK vo všetkých evolučných formách pri indukcii remisie aj pri jej udržovaní. Najbežnejšie používaným prípravkom je mesalazín (Salofalk, Pentase) s nasledujúcimi indikáciami:

- Čapíky: 1 g/24 pri proktitide (rektitíde)

- Klystíry: 1 g/24 hodín pri proktitíde a kolitíde vľavo (do 60 cm)

- Tablety: 2-4 g.zi. Kolitída vľavo, predĺžená kolitída vľavo, pankolitída

Pri remisii - udržanie remisie sa dávky znižujú; sondovaním, na polovicu.

b) Kortikosteroidy (prednizón, metylprednizolón, hydrokortizón) sa podávajú vo formách odolných voči liečbe zlúčeninami 5-ASA a v stredne ťažkých a ťažkých formách UC. Prednison sa podáva v dávkach 40 - 60 mg/24 h.

Metylprednizolón (50 - 60 mg/deň, hydrokortizón (200 - 300 mg/deň) sa podáva iv v ťažkých formách.

Kortikotikoidy nie sú indikované v remisii a udržiavaní remisie.

c) Imunomodulátory: Azatioprin (AZA) 2,5 mg/kg tela/24 hodín, 6-merkaptopurín (6-MP) 1,5 mg/kg tela/24 hodín, sú užitočné na udržanie remisie. Ich účinok je zrejmý po 3-4 mesiacoch podávania. Podáva sa z akútnej fázy alebo pri vstupe do remisie s postupným znižovaním dávok kortikosteroidov...

V akútnej fáze sa môže podať aj metotrexát (25 mg im/týždeň).

a. 5-ASA- prípravky sú indikované iba v miernej a strednej forme s ileokolovou alebo tračníkovou lokalizáciou (Pentáza 2-4 g/24 h, Salofalk 3-4,5 g/deň) na začiatku aj na udržanie remisie, ak bola dosiahnutá.

b) Kortikosteroidy: (prednizón, metylprednizolón, hydrokortizón, budezonid) sa podávajú vo formách odolných voči liečbe zlúčeninami 5-ASA a v stredne ťažkých a ťažkých formách BC. Prednison sa podáva v dávkach 40 - 60 mg/24 h. Budesonid (3 - 9 mg/24 h) môže byť alternatívou s nižšími vedľajšími účinkami.

Metylprednizolón (50 - 60 mg/deň, hydrokortizón (200 - 300 mg/deň) sa podáva iv v ťažkých formách.

Kortikotikoidy nie sú indikované v remisii a udržiavaní remisie.

c) Imunomodulátory: Na udržanie remisie sú užitočné azatioprín (AZA) 2,5 mg/kg telesnej hmotnosti/24 hodín, 6-merkaptopurín (6-MP) 1,5 mg/kg telesnej hmotnosti/24 hodín. Ich účinok je zrejmý po 3-4 mesiacoch podávania. Podáva sa od akútnej fázy alebo po nástupe remisie s postupným znižovaním dávok kortikosteroidov.

c) Metotrexát (25 mg im/týždeň sa môže tiež podať v akútnej fáze

d. Širokospektrálne antibiotiká (metronidazol, ciprofloxacín, rifaximín) sa používajú na liečbu hnisavých komplikácií BC (perianálne hnisavé abscesy, suprastrikčné bakteriálne exacerbácie)

Indikácie pre biologickú liečbu (originálny a biologicky podobný infliximab a adalimumab):

a) Dospelí pacienti so stredne závažnou alebo závažnou Crohnovou chorobou so zlyhaním správnej štandardnej liečby: kortikosteroidy (40 - 60 mg + imunomodulátory (azatioprín - 2,5 mg/kg alebo - 6 MP - 1,5 mg/kg alebo intramuskulárne metotrexát 25 mg)/týždeň) alebo u pacientov so závislosťou, intoleranciou alebo kontraindikáciou kortikosteroidov.

b) Fistulizácia Crohnovej choroby bez odpovede na štandardnú liečbu bez abscesov (endorektálna echoendoskopia, MRI)

c. Pooperačne u pacientov s rizikom reaktivácie b. Crohna (klinického, biologického, endoskopického)

d. Pacienti so závažnou Crohnovou chorobou (fulminantná), ktorí nereagujú do 3 - 5 dní na intenzívnu liečbu intravenóznymi kortikosteroidmi (ekvivalent 60 mg metylprednizolónu/deň), alebo na pacientov so závažným ochorením a s najmenej 2 z nasledujúcich charakteristík: nástup pod 40 roky, markery zápalu nad normálne hodnoty, prítomnosť ileálneho perianálneho postihnutia na začiatku, pacienti s fistulizujúcim alebo stenotickým fenotypom). V týchto prípadoch môže byť prvou líniou liečby samotná biologická liečba alebo v kombinácii s imunosupresívom.

e) Deti staršie ako 6 rokov s Crohnovou chorobou, ktoré zlyhajú pri štandardnej liečbe, môžu byť liečené adalimumabom (stredne závažné alebo ťažké formy ochorenia) alebo infliximabom (ťažké formy).

a) Stredne ťažká alebo ťažká aktívna ulcerózna kolitída s ľavou alebo predĺženou lokalizačnou pankolitídou u dospelých pacientov s terapeutickým zlyhaním so štandardnou liečbou (5-ASA: 2-4 g + prednizón (40-60 mg) + imunomodulátor (AZA2- 2,5 mg/kg alebo 6-MP 1,5 mg/kg alebo metotrexát 25 mg im/týždeň)

b) Závažná aktívna ulcerózna kolitída u detí vo veku od 6 do 17 rokov s minimálne predĺžením E2, pri terapeutickom zlyhaní pri štandardnej liečbe - indikácia iba pre infliximab.

c) Ulcerózna kolitída/kolitída podľa klasifikácie, závažná akútna kolitída (fulminantná kolitída), v prípade zlyhania liečby iv 3-5 kotioidmi (čo zodpovedá 60 mg metylprednizolónu) po 3-5 dňoch s rozmermi lumenu hrubého čreva pod 5,5 cm (echo, CT) - indikácia iba pre infliximab.

A. Indukčné ošetrenie:

Adalimumab subkutánne:

- u dospelých - pôvodne 160 mg, potom 80 mg každé 2 týždne a potom 40 mg každé 2 týždne pri ulceróznej kolitíde

- u dospelých - pôvodne 160 mg (alebo 80 mg), potom 80 mg (alebo 40 mg) každé dva týždne u b. Crohnovej choroby

- deti s hmotnosťou 40 kg - spočiatku 80 mg, potom 40 mg v 2. týždni a následne - 40 mg každý týždeň. Ak je potrebná rýchlejšia odpoveď na liečbu, môže sa použiť dávka 160 mg v 0. týždni, po ktorej nasleduje 80 mg v 2. týždni a potom 40 mg každé 2 týždne. - v b. Crohn

- Infliximab - originálny a biologicky podobný

- u dospelých a detí> 6 rokov sa indukcia uskutočňuje dávkou 5 mg/kg pomalou infúziou trvajúcou najmenej 2 hodiny, 3 aplikáciami (v 0., 2. a 6. týždni) - pri b. Crohne a ulceróznej kolitíde.

B. Udržiavacia liečba remisie:

Infliximab 5 mg/kg pomalá infúzia každých 8 týždňov
Adalimumab, subkutánne, 40 mg každé 2 týždne.

C. Vyhodnotenie terapeutickej odpovede

Terapeutická odpoveď sa vyhodnotí 12 týždňov po začiatku liečby a následne v maximálnom intervale 6 mesiacov alebo kedykoľvek je podozrenie na stratu odpovede. Nedostatok primárnej odpovede po 12 týždňoch si vyžaduje prerušenie zahájenej liečby.

Terapeutická odpoveď sa bude hodnotiť zaradením do jednej z nasledujúcich kategórií:

a. Klinická remisia (vymiznutie klinických príznakov) klinicko-biologická (vymiznutie príznakov a existujúce biologické zmeny) endoskopická (hojenie sliznice) histologická (bez zápalových prvkov) - fistuly sa uzavrú a skóre CDAI o 100 bodov zníži odtok fistuly o> 50%

c) Relaps-strata odpovede: recidíva symptómov, biologické zmeny, endoskopické. Vysoká prediktívna hodnota: zvýšenie kalprotektínu vo výkaloch.

2. Pri ulceróznej kolitíde:

a) Klinická remisia - vymiznutie príznakov, klinicko-biologické (bez príznakov a normálnych biologických vzoriek), endoskopické (hojenie slizníc), histologické (bez akútnych zápalových prvkov):

b) Terapeutická odpoveď: klinicko-biologické zlepšenie, prípadne endoskopické s perzistenciou erytému, granuláciou a vymazaním vaskulárneho obrazca

c) Relaps - strata terapeutickej odpovede: recidíva symptómov, biologické zmeny (prediktívna hodnota fekálneho kalprotektínu), endoskopické a histologické.

d) Monitorovanie po získaní odpustenia

Od 6 mesiacov do 6 mesiacov klinickým vyšetrením, biochémiou, fekálnym kalprotektínom, prípadne endoskopickým/MRI, ak sa zvýši hodnota kalprotektínu.

e) Relaps alebo sekundárna strata odpovede na liečbu.

odporúčania:

a) Overenie súladu liečby

b) Vylúčenie inej príčiny symptómov (prítomnosť abscesu, infekcia CMV alebo C. difficile atď.) a prehodnotenie terapeutickej odpovede po úprave príčiny.

c) optimalizácia liečby prostredníctvom jednej z variantov:

Empirické zvýšenie dávok a/alebo zníženie intervalu podávania pre predtým použitú biologickú látku, po ktorom nasleduje prehodnotenie terapeutickej odpovede po 12 týždňoch.
Pridanie imunomodulátora (AZA) - môže zlepšiť odpoveď a predĺžiť remisiu.
Kontrola sérovej hladiny antiTNF látky a špecifických protidrogových protilátok a vedenie liečby podľa výsledku týchto stanovení (ideálna možnosť, ale v súčasnosti s veľmi obmedzeným prístupom): ukončenie liečby (normálna hladina bez protilátok), zvýšenie dávok (alebo skrátenie intervalu) bez protilátok, nízka zmena biologického činidla a prítomnosť protilátok- (posledné dva varianty iba pre infliximab).