Lakumed; Chronické zápalové ochorenie čriev (Crohnova choroba a ulcerózna kolitída)
Hlavný lekár prof. Dr. Christian Pehl je už mnoho rokov aktívnym členom Kompetenčnej siete pre zápalové ochorenia čriev. Kompetenčná sieť pre črevné choroby je sieť odborných kliník, miestnych lekárov a univerzitných ústavov, ktoré sa špecializujú na výskum a liečbu zápalových ochorení čriev (IBD), Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy.
Okrem identifikácie jednotlivých genetických dispozícií, ktoré uprednostňujú ochorenie, sa hodnotia nové diagnostické metódy a v sieti kompetencií sa vyvíjajú štandardizované terapie. Okrem toho boli vyvinuté všeobecne uznávané pokyny pre liečbu pacientov trpiacich IBD - základ liečby pre všetkých pacientov v súlade s najnovšími vedeckými poznatkami.
Crohnova choroba a ulcerózna kolitída
Asi 300 000 ľudí v Nemecku je v súčasnosti chorých na zápalové ochorenie čriev, Crohnovu chorobu a ulceróznu kolitídu. Choroby sa väčšinou objavujú medzi 20. a 30. rokom života. Ovplyvnené sú však aj malé deti a mladí ľudia.
Trvalé hnačky a bolesti brucha - to sú hlavné príznaky infekcie infikovaného tráviaceho traktu človeka. Ak sa tieto príznaky objavia čoraz častejšie v krátkom časovom období, je zrejmá diagnóza chronického zápalového ochorenia čriev. Je potrebné rozlišovať medzi dvoma klinickými obrazmi: Crohnovou chorobou a ulceróznou kolitídou.
Crohnova choroba
Pri Crohnovej chorobe môže zápal postihnúť celý tráviaci trakt, od konečníka po ústa. Zápalové procesy sa zvyčajne vyskytujú v črevnej oblasti. Tu však spravidla nesúvisí - patologicky zmenené a zdravé oblasti sa striedajú. Na ložiskách zápalu sú ovplyvnené všetky vrstvy čreva, niekedy sú priamo zničené. Tu môžu vznikať hnisavé inklúzie (abscesy) alebo zápal vykopáva skutočné tunely do susedného tkaniva (fistuly). Okrem toho vedie k zúženiu (stenóza) zápalové zhrubnutie črevnej steny alebo zjazvenie spojivového tkaniva ako súčasť zápalu.
Ulcerózna kolitída
Klinický obraz ulceróznej kolitídy sa od Crohnovej choroby významne líši tým, že vo viac ako 95% prípadov je zápal obmedzený na hrubé črevo. Toto sa neustále zapaľuje. Na rozdiel od Crohnovej choroby je ovplyvnená iba sliznica, najvyššia črevná vrstva. Pretože príznaky oboch chorôb sú zvyčajne veľmi podobné, je ťažké ich rozlíšiť. V tomto prípade lekár hovorí o neurčitej kolitíde. Je tiež možné, že sa diagnóza časom zmení.
Čo presne vyvoláva túto chorobu, ešte nie je úplne známe: pravdepodobne ide o kombináciu rôznych spúšťacích faktorov. Okrem identifikovaných špecifických genetických predispozícií majú úlohu IBD aj ďalšie faktory (vplyvy prostredia, strava a psychologické dôvody) - preukázal sa negatívny vplyv fajčenia na Crohnovu chorobu.
Ale toto je určite jasné: pri Crohnovej chorobe a kolitíde je narušená funkcia prirodzenej bariéry, ktorú predstavuje črevo proti baktériám a iným votrelcom. Kvôli obranyschopnosti, ktorá už nie je úplne neporušená v prípade zápalu čreva, v ktorom sa nachádzajú viac ako dve tretiny všetkých ľudských imunitných buniek, prenikajú baktérie do steny čreva. To vedie k obrannej reakcii tela - ktorá sa nakoniec vymkne spod kontroly: vyvíja sa lokálna a systémová zápalová reakcia, ktorá sa stáva chronickou. Následnými účinkami sú akútne príznaky mimo čreva, takzvané „extraintestinálne prejavy“ na kĺboch, väzoch a svaloch, na pokožke, očiach a pečeni. IBD môže tiež viesť k bolestivým zápalom, vredom a hrčkám na koži. U pacientov s Crohnovou chorobou a kolitídou často klesá aj hustota kostí a obsah minerálov v kostiach - čo je tiež dôsledok konvenčnej liečby kortizónom.
Okrem toho, najmä pokiaľ ide o chronický a nekontrolovaný zápal, sa výrazne zvyšuje riziko rakoviny hrubého čreva. To je ďalší dôvod, prečo by osoby trpiace IBD mali byť neustále sledované lekárom.
Liečba Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy
Pri liečbe chronického zápalového ochorenia čriev je potrebné rozlišovať medzi liečbou akútneho vzplanutia zápalu a postupom v bezpríznakovom intervale, aby sa zabránilo opätovnému zápalu.
Na akútne zmiernenie symptómov pacienta sú k dispozícii rôzne lieky, ktoré sú určené na potlačenie a elimináciu zápalu v krátkodobom horizonte s cieľom čo najrýchlejšie zmierniť príznaky u postihnutého. Tento účel plní predovšetkým hormón kortizón, ktorý si skutočne produkuje ľudské telo a ktorý sa v stresových situáciách automaticky uvoľňuje.
Lieky s touto účinnou látkou sa môžu tiež krátkodobo užívať vo vysokých dávkach. Zvyčajne spoľahlivo zmierňujú zápal v čreve. Z dôvodu závažných vedľajších účinkov kortizónu pri dlhodobom užívaní - ako je napríklad ochorenie cukrov, odvápnenie kostí, vysoký krvný tlak alebo ochorenia očí - sú však tieto prípravky nevhodné na dlhodobú liečbu.
Ľahšie vzplanutia sú preto liečené liekmi bez obsahu kortizónu, ako sú aminosalicyláty. Okrem toho sú tieto lieky vhodné na profylaxiu obnoveného vzplanutia ulceróznej kolitídy. Terapia relapsov ulceróznej kolitídy a profylaxia relapsu je tiež možná podaním probiotických („dobrých“ črevných baktérií) E. coli Nissle. Ďalšou alternatívou kortizónu, najmä pri Crohnovej chorobe, je budenosid. Budenosid je kortizónový prípravok, ktorý je účinný prevažne iba v čreve, pretože sa po absorpcii do tela okamžite rozkladá v pečeni.
U niektorých pacientov, ktorí trpia opakovanými vzplanutiami, sa osvedčili iné lieky bez obsahu kortizónu. Sú založené na odlišnom mechanizme pôsobenia. Takzvané imunosupresíva umelo znižujú zvýšenú aktivitu obranného systému tela v prípade zápalu. To dočasne potláča zápal.
Pri liečbe IBD sa používajú aj takzvaní biologici. Patria sem protilátky proti TNFa (infliximab, adalimumab a golimumab), ktoré špecificky zachytávajú zápalovú látku TNFa v krvi pacienta na účely boja proti zápalu. Blokátor adhezívnych molekúl vedolizumab je tiež jednou z biologík. Blokuje migráciu zápalových buniek (leukocytov) do steny čreva.
Pretože choroba ešte nie je vyliečená, liečba Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy sa bude spočiatku zameriavať na predĺženie období bez príznakov - s cieľom vrátiť pacientovi kúsok kvality života, ktorá sa znížila pri diagnostike IBD.
V niektorých prípadoch môže byť nevyhnutný aj chirurgický zákrok. To je obzvlášť nevyhnutné, keď sa v oblastiach zápalu, ktoré je potrebné otvoriť alebo odstrániť, tvoria fistuly (deštrukcia susedného tkaniva), abscesy (kapsuly hnisu) alebo stenózy (zúženia). S vývojom nových techník sú tieto chirurgické postupy pre pacienta veľmi šetrné.
Okrem farmakoterapie alebo chirurgického zákroku lekár, ktorý sa špecializuje na IBD, vypracuje so svojím pacientom terapeutický plán na trvalé liečenie jeho celoživotného ochorenia. Cieľom je zabrániť opätovnému zápalu čo najdlhšie.
Lieky
Aminosalicyláty (mesalazín, sulfasalazín)
Aminosalicyláty majú veľa rôznych útočných bodov. Rovnako ako glukokortikoidy inhibujú produkciu prozápalových prostaglandínov a leukotriénov. Syntéza imunoglobulínov je inhibovaná a je tiež narušená funkcia neutrofilných granulocytov. Aminosalicyláty dosahujú svoj účinok týmito mechanizmami. Elimináciou sulfapyridínovej zložky sulfasalazínu sa mohla výrazne znížiť miera vedľajších účinkov. Výslednú látku, mesalazín (5-ASA), ktorá má málo vedľajších účinkov, privedie na miesto udalosti špeciálny galenický prípravok bez straty účinnosti. V prípade predtým použitej látky sulfasalazín sa po bakteriálnom štiepení najskôr uvoľnil 5-aminosalicylát v hrubom čreve, aby sa potom mohol rozšíriť liečivý účinok.
V porovnaní s glukokortikoidmi je protizápalová aktivita aminosalicylátov významne nižšia aj pri vysokých dávkach, a preto je klinické použitie glukokortikoidov pri závažnom akútnom záchvate obmedzené. 5-ASA je však veľmi užitočný na udržanie remisie, najmä pri ulceróznej kolitíde. Lokálne formy aplikácie, ako je klystír alebo čapíky, môžu tento účinok zosilniť zvýšením koncentrácie účinných látok v mieste zápalového procesu.
Kortikosteroidy (vrátane budenosidu)
Kortikosteroidy pasívne prechádzajú cez bunkovú membránu a viažu sa na receptor, ktorý je vo všetkých bunkách jednotný. Pretože neboli identifikované žiadne podtypy tohto receptora, nebolo doteraz možné úplne oddeliť účinky a vedľajšie účinky. Glukokortikoidy majú rôzne ataky, aby sa dosiahol ich protizápalový účinok. Ide o inhibíciu syntézy prostaglandínov a leukotriénov, potlačenie počtu a aktivity lymfocytov, inhibíciu uvoľňovania prozápalových cytokínov, inhibíciu aktivity makrofágov a mastocytov, inhibíciu migrácie a aktivity granulocytov a zníženie vaskulárnej permeability. Jedným zo spôsobov, ako sa vyhnúť alebo aspoň znížiť vedľajšie účinky, je podávanie liekov - napríklad budenosidu -, ktoré sa po absorpcii z čreva okamžite štiepia v pečeni.
Imunosupresíva
Klasické imunosupresíva typu azatioprínu a 6-merkaptopurínu znižujú funkciu a počet T lymfocytov, plazmatických buniek a „prirodzených zabíjačských buniek“. Na rozdiel od iných látok, ako sú kortikosteroidy a aminosalicyláty, ktoré účinkujú okamžite, však vyžaduje, aby sa prejavila účinnosť asi 2 až 4 mesiace. Potenciálne vedľajšie účinky, najmä na začiatku liečby, si vyžadujú intenzívne a dôkladné sledovanie spočiatku častejšími laboratórnymi testami. Ak sú však tieto lieky tolerované, neskoršie vedľajšie účinky bývajú zriedkavé. V neskoršom priebehu liečby sú však stále potrebné ďalšie kontroly v dlhších intervaloch. Ak zlyhajú klasické imunosupresívne lieky, metotrexát sa môže injikovať do kože brucha raz týždenne.
Protilátky proti TNF-alfa (infliximab, adalimumab, golimumab)
Takzvané biologické terapeutiká predstavujú pokus o ďalšie spresnenie terapie. Boli a sú stále uskutočňované pokusy zasahovať do prozápalovej kaskády a predchádzať zápalovému procesu na rôznych úrovniach. Liečivá sú infiximab, ktorý podáva lekár infúziou, ako aj adalimumab a golimumab, ktoré si pacient podáva injekčne subkutánne (do kože brucha). Veľmi dôležitým mechanizmom účinku TNF-alfa protilátok je cielené odbúravanie imunitných buniek väzbou na TNF na povrchu bunky.
Vedolizumab
Vedolizumab je protilátka proti integrínu a4ß7. To prerušuje transport zápalových buniek (leukocytov, lymfocytov) z krvi do postihnutej časti čreva. To umožňuje, aby sa zápal uzdravil v priebehu týždňov. Na dosiahnutie alebo udržanie účinku sa musí vedolizumab podávať pravidelne každé 4 - 8 týždňov.