Laparoskopia u detí (úvahy o počiatočnej sérii 100 operovaných prípadov) - EMCB

M. Oancea *, G. Filip, G. Cebotari, Isabela Samoila

sérii

Laparoskopická chirurgia, pevne zakotvená v chirurgickej praxi, sa stala iba desať rokov po jej vzniku štandardným spôsobom riešenia mnohých chirurgických stavov. Vplyv laparoskopie na detskú chirurgiu je nespochybniteľný a zrejmý z rozmanitosti a zložitosti tém, ktorým sa venujú články publikované na túto tému.
Tento príspevok si kladie za cieľ predstaviť niektoré zvláštnosti aplikácie laparoskopickej techniky u detí a komentovať klinickú sériu 100 laparoskopicky operovaných detí na chirurgickej klinike nemocnice „MSCurie“ od augusta 1999 (podľa našich vedomostí je to jediná klinika detskej chirurgie v krajine, kde sú deti operované laparoskopickou technikou).

ÚDAJE O LAPAROSKOPII U DETÍ

A. PRÍSTROJE A ZARIADENIA
V používaní laparoskopie u detí dominuje extrémna konštitučná variabilita pacientov. Poznamenáva sa v praxi laparoskopie u dospelých, že je definíciou pre detskú chirurgiu, kde sa prechod obvykle uskutočňuje od pacientov s porovnateľnou postavou ako dospelí, k novorodencom a kojencom. Za týchto podmienok je zrejmá užitočnosť miniaturizovaných nástrojov a materiálne úsilie potrebné na pokrytie celej potreby prístrojovej techniky. Užitočné je, že vzhľadom na malú operačnú traumu vyvolanú extrémne malými rozmermi parietálnych brekcií sa miniaturizované nástroje súčasne vyznačujú veľkou krehkosťou a zodpovedajúcim znížením doby používania.
Veríme, že najťažšie použiteľným je optický systém založený na malom ďalekohľade (3 - 5 mm), kvôli výkonu v nízkom rozlíšení a (čiastočnému) obrazu, ktorý ponúka.

B. ANESTÉZIA V LAPAROSKOPICKEJ CHIRURGII U DETÍ
V literatúre sme sa nestretli so žiadnymi správami a v praxi sme neboli konfrontovaní so situáciami, ktoré nás vedú k záveru, že pri laparoskopických výkonoch, vykonávaných v celkovej anestézii, existuje určité správanie dieťaťa. mať pre dieťa tieto následky:
- hemodynamické poruchy (znížený venózny návrat, znížená splanchnická perfúzia, znížená perfúzia obličiek);
- zníženie diafragmatickej dynamiky (stúpaním a „upevňovaním“ kupol);
- pľúcne zmeny (zvýšený tlak v dýchacích cestách, znížená funkčná zvyšková kapacita, alveolárny kolaps s účinkom medzipľúcneho skratu);
- kardiovaskulárne zmeny (kolísanie krvného tlaku, arytmie, depresia srdcovej činnosti).

D. PREVÁDZKOVÉ ZARIADENIE
Schéma umiestnenia trokarov, kódovaná podľa orgánu a očakávanej operácie, má u dieťaťa veľkú variabilitu. Trokary, vždy príliš dlhé, vo vzťahu k pracovnému priestoru, musia byť umiestnené vo väčšej vzdialenosti od operačného priestoru, aby sa zabránilo „vzájomnému súboju“ nástrojov. Napríklad pri laparoskopickej cholecystektómii u dojčiat a malých detí by mal byť trokár na pravom boku znížený na úroveň pravého bedrového kĺbu a klasický umiestnený v epigastriu by mal byť presunutý pod ľavý pobrežný okraj. Atypické usporiadanie trokarov je často spojené so zmenou ich úlohy. Preto sa odporúča umiestniť pracovné trokary až po všeobecnej brušnej prehliadke a po správnom vyhodnotení vzťahov medzi nimi a operačnou oblasťou.

LAPAROSKOPICKÝ PRÍSTUP K PREDBEŽNÝM ZRANÁM
Bolo operovaných 11 pacientov s cystami na vaječníkoch alebo so širokými väzmi a 1 prípad, v ktorom bola cysta s veľkým väzom spojená s hydrosalpinxom.
Objavené pri brušnom vyšetrení (4 zo 6 ovariálnych cýst boli prasknuté v čase chirurgického zákroku) alebo predoperačne ultrazvukom, boli adnexálne lézie vyriešené laparoskopicky (cystektómia; ovariálna hemostáza), okrem 2 prípadov, v ktorých bola operácia dokončená otvorene. (ovariálna serózna cysta, v ktorej po pokuse o cystektómiu nasledovalo silné krvácanie a prípad s adnexálnou léziou, v ktorom bola serózna cysta širokého väzu spojená s hydrosalpinxom a v ktorej bola vykonaná laparoskopická disekcia predný prívesok konečníka).
V 7 prípadoch bolo rozlíšenie adnexálnej lézie spojené s laparoskopickou apendicektómiou bez pozorovania negatívneho vplyvu na vývoj pacientov.

LAPAROSKOPICKÉ VYŠETRENIE BRÚSKY
Absolútne neagresívne laparoskopické brušné vyšetrenie (nami používané v 9 prípadoch) sa ukazuje ako obzvlášť užitočné pri absolvovaní diagnózy zameranej na kliniku a biologických a zobrazovacích vyšetrení.
- V 5 prípadoch, ktoré boli podrobené laparoskopickému vyšetreniu, boli vyšetrené tumory brušnej dutiny, ktoré sa pri prezentácii považovali za nefunkčné. Boli vykonané 4 biopsie nádoru a v 5. prípade (hepatoblastóm) nasledovalo po laparoskopickom vyšetrení atypická resekcia pečene na úrovni pravého laloku (vykonaná po konverzii).
Laparoskopický prieskum sa tiež použil na:
- vyšetrenie extrahepatálneho žlčovodu a biopsia pečene v prípade biliárnej cirhózy;
- diagnostika a liečba náhodnej pečeňovej rany (malá rana s hemoperitoneom umiestneným striktne subdiafragmaticky rovná a ktorá bola vyriešená miestnym WC a drenážou, vykonaná laparoskopicky);
- vyriešenie subocluzívneho syndrómu, ktorý sa vyskytol v intervaloch po ileálnej resekcii, a akútnej intestinálnej oklúzie (v obidvoch prípadoch bola vykonaná viscerolýza);
- nižšie zažívacie krvácanie, ale bez toho, aby bolo možné identifikovať zdroj krvácania, s malým objemom, ale časom sa opakujúce.

POUŽITIE LAPAROSKOPIE PRI CHOROBÁCH INGINÁLNYCH KANÁLOV
V tomto období bolo 16 detí s poruchami inguinálneho kanála operovaných laparoskopicky (4 prípady ektopie semenníkov, 4 prípady ingvinálnej hernie a 8 prípadov varikokély).
Ektopia semenníkov, pri ktorej je semenník nehmatateľný a dokonca neidentifikovateľný na ultrazvuku, je indikáciou voľby pre laparoskopický prístup. Týmto spôsobom je možné ľahko identifikovať a rozrezať semenník, vas deferens a spermatické cievy a vykonať orhidopexiu bez obetovania spermatickej artérie.
Laparoskopická kýla u detí je v porovnaní s technikou používanou u dospelých oveľa zjednodušená. Je obmedzená na rekalibráciu hlbokého otvoru po rozrezaní pobrušnice na tejto úrovni. Vyberanie vaku je voliteľné a techniky kalenia steny s použitím aloplastu sa u detí nepoužívajú.
Laparoskopický prístup varikokély (nami používaný v 8 prípadoch) je rýchly, elegantný a bezpečný spôsob riešenia tohto stavu.