Laparoskopické odstránenie žlčníka Praktická správa o starostlivosti na operačnej sále
1. Opis laparoskopickej cholecystektómie
Predhovor: Minimálne invazívna chirurgia
Prvé správy o laparoskopických zákrokoch sa datujú do roku 1901. Nemecký chirurg Georg Kelling opísal techniku vyšetrenia brušnej dutiny psov pomocou cystoskopu.
Toto je zariadenie, ktoré sa pôvodne používalo na vykonávanie cystoskopie. Kellingov izolovaný normálny vzduch v miestnosti prefiltrovaný cez sterilnú vatu do brušnej dutiny psa, potom vložený cystoskop do brucha a bol schopný vidieť zvonka na vnútorné orgány brucha.
V zásade sa táto metóda používa dodnes. Prvú ľudskú laparoskopiu vykonal Jacobaeus v roku 1910.
V roku 1933 Vewers najskôr naplnil brušnú dutinu oxidom uhličitým namiesto vzduchu v miestnosti. To má výhodu v tom, že zvyšky plynu, ktoré zostávajú v bruchu, sú bezbolestne absorbované telom a človek môže bez problémov pracovať s elektrickými nástrojmi.
Veľký ďalší vývoj opísal v roku 1938 maďarský Veress. Pre bezpečnú inštaláciu pneumoperitonea použil špeciálnu ihlu, ktorá sa s malými úpravami používa dodnes. Táto ihla má centrálne umiestnený čap, zaoblený na špičke, ktorý sa posúva pružinou hneď po prepichnutí pobrušnice, čím sa zabráni poškodeniu vnútorných orgánov. Plyn sa privádza bočným otvorom na prednom stredovom čape.
Až do nedávnej minulosti bola laparoskopia prevažne doménou gynekológov v Európe aj v Amerike. Profesor Semm v Kieli vyvinul techniku s niekoľkými rezmi, ktoré umožnili zložitejšie chirurgické zákroky, takže v roku 1983 mohol prvýkrát vykonať apendektómiu laparoskopicky.
Veľký pokrok priniesla vide laparoskopia, v ktorej je k laparoskopu pripevnená farebná videokamera. To znamená, že nielen chirurg vidí dovnútra brucha, ale každý, kto sa zúčastňuje operácie, sa môže aktívne zúčastniť. Vo všeobecnej chirurgii sa však laparoskopia veľmi zdráhala získať súhlas. Až vo roku 1988 bol vo Francúzsku po prvýkrát laparoskopicky odstránený žlčník.
Laparoskopické operácie sa začali v roku 1991 v nemocnici bratov svätého Josefa Paderborna.
1.1 Anatómia a fyziológia
Žlčník (Vesica fallea) a žlčovod
Žlčník je tenkostenné vrece v tvare hrušky s objemom okolo 30 - 50 ml.
Leží na vnútornostiach pečene a možno ho považovať za rezervoár žlče. V ňom je žlč zhrubnutá (žlčník žlčníka) a v prípade potreby sa vylučuje do veľkého žlčovodu cez žlčník (ductus cysticus).
Po spojení cystického potrubia a spoločného pečeňového potrubia sa veľký žlčovod nazýva spoločný žlčovod.
Spoločný žlčovod je dlhý 6 - 8 cm a približne taký hrubý ako ceruzka a tiahne sa za dvanástnik smerom k hlave pankreasu.
Po spojení s potrubím pankreasu (asi v 70% prípadov) sa kĺbové potrubie na papilla major duodeni otvára do dvanástnika.
Žlčové cesty majú hladké svaly. Bezprostredne pred sútokom s dvanástnikom má žlčovod sval zvierača (Sphincter ducius choledochi), ktorý sa sťahuje počas zvyšku trávenia.
To spôsobí, že žlčník sa cez žlčníkové potrubie naplní žlčou.
Krátko po jedle sa otvorí otvor žlčovodu (papila VATERI). Hladké svaly v oblasti spojenia pankreatického vývodu zvyčajne bránia vstupu žlčovej tekutiny do pankreatického vývodu.
1.2 Klinická klasifikácia, patogenéza
Cholecystitída sa vyskytuje hlavne (> 90%) v dôsledku kamennej oklúzie cystickej trubice alebo v dôsledku straty kameňa. Cholecystitída sa zriedka vyvíja po ťažkej traume alebo väčšom chirurgickom zákroku (stresový žlčník).
Cholecystolitiáza vzniká saturáciou žlče litogénnymi látkami a následnou tvorbou kameňov. Stáza žlče v nekontraktilnom žlčníku alebo v žlčovodoch v prípade motorickej poruchy Oddiho zvierača vedie k urýchleniu tohto procesu.
Nasýtenie žlče nekonjugovaným bilirubínom alebo vo vode málo rozpustnými konjugátmi bilirubínu.
Hemolytická anémia, hemolýza, parazitárne choroby, cirhóza pečene
Nasýtenie žlče cholesterolom
Poruchy vyprázdňovania hypercholesterolémie žlčníka
Nasýtenie žlče cholesterolom
Poruchy vyprázdňovania hypercholesterolémie žlčníka
Diskutuje sa o vzťahu medzi karcinómom žlčníka a ochorením žlčových kameňov. 60 - 90% pacientov s rakovinou žlčníka sú nositeľmi kameňov.
Prítomnosť žlčového kameňa, ktorý zasiahol cystické potrubie stláčaním a bočným zúžením spoločného žlčovodu, sa označuje ako Mirizziho syndróm. Pri diferenciálnej diagnostike je tiež potrebné vylúčiť divertikuly žlčovodov alebo takzvaný Caroliho syndróm (prítomnosť viacerých, prevažne intrahepatálnych cýst žlčovodov) v prípade chronických ťažkostí v hornej časti brucha.
Okrem toho je potrebné odlíšiť bolestivý hydrops žlčníka v dôsledku cystickej oklúzie (kameňa) od bezbolestného hydropsu žlčníka v súvislosti so žltačkou (znak Courvisier), napríklad pri karcinóme hlavy pankreasu. 95% žlčových kyselín sa normálne reabsorbuje v terminálnom ileu (enterohepatálna cirkulácia)
Cholecystolitiáza je najbežnejším ochorením hepatobiliárneho systému.
Prevalencia Podľa odhadov je 20% z celkovej populácie nositeľmi žlčových kameňov
Vekový vrchol 40 - 50 rokov
Pohlavie ženy> muži
Porucha opätovného vstrebávania žlčových kyselín, zvýšená hladina žlčového cholesterolu
Spontánny proces:
Často nenápadná spontánna progresia s niekoľkými príznakmi, spontánna lýza extrémne zriedkavá.
Možné komplikácie:
Cholecystitída, perforácia žlčníka, cholangitída, sepsa, choledocholitiáza, pankreatitída, zakliatie kameňa, obštrukčný ileus, žlčníkový ileus.
Príznaky:
Kolická bolesť v pravej hornej časti brucha, napríklad po jedle. Takzvaná Charcotova triáda (žltačka, bolesti v hornej časti brucha, horúčka so zimnicou) naznačuje prítomnosť cholangitídy. Znak Courvoisier (bezbolestný ikterus s hmatateľným hydropsom žlčníka) naznačuje žlčovod alebo neopláziu hlavy pankreasu. Pri amylazmii je potrebné vylúčiť biliárnu pankreatitídu.
Ш Krvný obraz (leukocytóza?), Rýchlosť sedimentácie, C-reaktívny proteín
Ш Sérové hodnoty: bilirubín, alkalická fosfatáza, GOT (glutamát oxaloacetát transferáza) GPT (glutamát pyruvát transamináza), y-GT (gama - glutamát transferáza), amyláza, lipáza
Ш Rádiologické vyšetrenia
1. Sonografia
2. Intravenózna cholecysto-cholangiografia ("IV - žlč")
3. Perorálna cholecysto-cholangiografia
4. Počítačová tomografia
5. Endoskopické - retrográdne - cholangio - prankreatografia (ERCP)
6. Perkutánne transhepatálne cholangio - cholechografia (PTCD)
Počas vyšetrení je primárnou metódou na hodnotenie žlčníka spočiatku sonografia. Ak sú nálezy nejasné a na určenie rozsahu nádorov žlčníka sa použije počítačová tomografia.
I.v. - Cholangiografia sa primárne používa na vizualizáciu žlčových ciest, najmä pred laparoskopickou cholecystektómiou.
Ш Dobré zastúpenie žlčníka
Ш Detekcia kameňov žlčníka> 95%
Ш Dôkazy o častých kameňoch v žlčových cestách iba v 40 - 50% prípadov
Ш Nejasné nálezy ultrazvuku
Tumors nádory žlčníka (najmä stanovenie rozsahu)
1.5 Výhody a nevýhody minimálne invazívneho chirurgického zákroku
V tejto súvislosti je vhodné poukázať aj na limity a riziká nového prístupu, pretože zavedenie endoskopickej chirurgie, tak ako všetky pokroky v klinickej praxi, prinieslo nové problémy, s ktorými sa chirurgovia musia popasovať. Vďaka nepriamej manipulácii už chirurg nemá možnosť nahmatať operované tkanivo, takže príprava je zjavne náročnejšia. Tiež je ťažšie zastaviť krvácanie počas operácie ako pri otvorenej operácii. Vo fáze vývoja nových chirurgických techník je prevádzkový čas dlhší. Táto dlhšia prevádzková doba je obzvlášť dôležitá v zložitých prípadoch. Ak je žlčník ťažký a možno aj akútne zapálený, operácia často trvá dlhšie ako operácia konvenčným prístupom
2 Celkový priebeh laparoskopickej cholecystektómie
Poskytnutie nástrojov, jednorazového materiálu a technických pomôcok
Ш Laparoskopické sitá 1 + 2
Ш Súprava laparoskopie s krytom (jeden obal) REF 9427 CE (Allegiance)
Ш misky na tampóny
Ш 11 skalpela
Ш kryt kamery
Ш Vákuová hadica
Ш 1 000 ml fyziologického soľného roztoku zahriateho na 35 stupňov Celzia
Ш Lapro klipy (vstrebateľné klipy) 8 alebo 12 mm, v prípade potreby titánové klipy
Ш 3-0 Ethilon FS1 „kožný šev“
Ш 1 hrniec na prípravu 100 ml
Ш sacie zariadenie
Ш Vysokofrekvenčné zariadenie ICC 350
Ш 2 uholníky
Ш 2 upevňovacie pásky na suchý zips na upevnenie dolných končatín na operačnom stole
Ш 1 ďalšie predĺženie ramena
Ш 2 IV póly plus ojnica
Ш 1 farebný monitor
Ш 1 C02 insuflátor vrátane plynovej fľaše
Ш 1 zdroj studeného svetla
Ш 1 telekomunikačné zariadenie
Ш 1 ohrievač optiky
Ш Pacient leží na chrbte na operačnom stole
Ш Nohy unesené a zaistené remienkami na suchý zips
Ш pravá a ľavá ruka sú outsourcované
Ш V oblasti podpazušia je uhlová podpera na fixáciu
Ш Vrecko je umiestnené pod chrbtom pri pobrežnej úrovni
Od bradaviek až po symfýzu
Kryt sa vykonáva laparoskopickou súpravou, okno je umiestnené tesne pod rebrovou klenbou až pod pupok, vpravo.