Len presná identifikácia ...
NMA môže vyvinúť mnoho rôznych variantov alergickej reakcie z precitlivenosti. Pretože sa alergén obvykle užíva perorálne, mal by termín „alergia sprostredkovaná tráviacim traktom“ nahradiť menej presnú expresiu NMA. Zadaním príslušného stupňa šírenia je možné presne definovať, či sú vôbec zapojené črevné a/alebo extraintestinálne orgány. Použitím výrazu „gastrointestinálne sprostredkovaná alergia“ je možné urobiť semikvantitatívnu definíciu rôznych štádií šírenia NMA špecifikovaním stupňa rozšírenia I - IV alebo anafylaxie, ku ktorej došlo.
Obrázok 6: Stupeň rozšírenia gastrointestinálnych alergií
Pri zvážení všetkých orgánových systémov je už zrejmé, aká dôležitá je komplexná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie, pokiaľ ide o rôzne klinické príznaky NMA, aj keď sa spočiatku nezdá, že by existoval striktný vzťah k GIT (1, 4, 5).
Asi v polovici všetkých prípadov u dospelých s NMA sú príznaky netypické a súvislosť s expozíciou alergénu nie je okamžite zrejmá, pretože môžu byť prítomné izolované orgánové prejavy.
Základom všetkých diagnostických opatrení je samozrejme starostlivá anamnéza s presným záznamom stravovania a životného štýlu. Po kultivácii stolice sú podozrenie na H2 dychové testy alebo iné základné diagnostické opatrenia (obr. 3), IgE alebo non-IgE. NMA sprostredkovala zodpovedajúce alergologické diagnostické modality, ktoré sa postupne dopĺňali.
Rutinnými alergologickými testami sú kožné vpichy, stanovenie imunoglobulínov, špecifické stanovenie IgE v sére a v prípade potreby vykonanie orálnych provokačných testov (3, 5, 8). Tieto testy by sa mali vykonávať u alergika, dermatológa alebo odborného lekára. Musia sa testovať nielen stabilné základné potraviny (napr. Mlieko, vajcia atď.), Ale aj plesne, korenie a nestabilné skupiny potravín spojené s peľom (napr. Ovocie, zelenina, orechy atď.) A antigény životného prostredia (napr. Peľ, roztoče atď.).
V prípade klinicky jasných akútnych postprandiálnych reakcií na jednu alebo jednu (niekoľko) potravín (mono- alebo oligovalentná alergia), ktoré sú v súlade s pichľavým kožným testom a antigén-špecifickou senzibilizáciou IgE v kožnom teste alebo v krvi, s touto konšteláciou (relatívne zriedka 5 - 25%) možno často presne definovať a rozpoznať alergické ochorenie (1, 5, 38, 39). V prípade typických príznakov, napr. Kombinácia ťažkostí s črevom a pokožkou bezprostredne po požití potravy pozitívnych v kožnom teste alebo v špecifickom IgE teste, má test na orálnu provokáciu u mono- až oligovalentných alergií zvyčajne iba akademický charakter, ale stále sa považuje za zlatý štandard pre spoľahlivú detekciu. NMA (1, 5, 38, 44).
Ak je s touto konšteláciou úspešná eliminácia potravy s úplným ústupom symptómov, z klinického hľadiska je možné po perorálnej provokácii ako potvrdzovacej reakcii upustiť od ďalších laboratórnych analýz alebo diagnostických krokov.
Diagnostický postup je oveľa ťažší, ak existuje podozrenie na niekoľko alergénov alebo ich napadnutie (oligo-polyvalentná alergia) alebo podozrenie na lokálne gastrointestinálne reakcie, príznaky pacienta nie sú typické (napr. Chronický klinický obraz), typy oneskorenej reakcie (alergia typu II - IV sprostredkovaná IgE) alebo v kožnom teste alebo v krvnom teste sú protichodné príznaky senzibilizácie (1, 2, 7, 39 - 41, 45). S týmito konšteláciami, ktoré sú v gastroenterológii pomerne bežné, sa zistilo, že vyššie uvedené diagnostické rutinné parametre s anamnézou, kožnými testami, stanovením špecifického IgE v sére nie sú veľmi produktívne (2, 5, 39, 41, 45), a preto sa používajú ďalšie kritériá ako je stanovenie metylhistamínu alebo leukotriénov C4 - E4 v moči, aby sa preukázalo, že príznaky, na ktoré sa pacient sťažuje, sú skutočne dôsledkom zvýšenej produkcie histamínu alebo leukotriénu (1, 5, 7, 14, 16, 39, 40, 41).
Ak máte podozrenie na oneskorenú alergiu, mali by ste si kožné testy prečítať znova po 36 až 48 hodinách, aby sa neprehliadli reakcie, ktoré sa vyskytnú neskôr. Len zriedka je potrebné určiť imunitné komplexy a zlatým štandardom v diagnostike je testovanie orálnou provokáciou.
Ako test na vyhľadávanie alergií sprostredkovaných IgE a inými ako IgE (alergie typu I-IV) alebo na ochorenie spojené s histamínom sa stanoví metylhistamín v dvanásťhodinovom moči, aby sa preukázalo, že sťažnosti, ktoré si pacient sťažuje, sú skutočne spôsobené zvýšenou tvorbou histamínu. možno vysledovať späť k (5–8). Alergici na potraviny vykazujú významne vyššie hladiny metylhistamínu v moči ako kontrolné osoby (> 6,5 μg metylhistamínu/mmol kreatinínu x m2 povrchu tela) pri celej diéte, ktorá spôsobuje príznaky, ako pri provokácii alergénmi. V prípade alergikov sú hladiny metylhistamínu zvyčajne znížené v strave zo zemiakov a ryže, zatiaľ čo pri chorobách žírnych buniek zostáva vylučovanie metylhistamínu zvýšené bez ohľadu na stravu. Aj keď tento jednoduchý funkčný test na produkciu metylhistamínu nie je špecifický pre NMA, dá sa veľmi dobre použiť na objektivizáciu (5–8). Je zaujímavé, že kvantitatívne vylučovanie metylhistamínu močom môže odrážať nielen okamžité alergie typu (typ I, IgE), ale aj oneskorené typy alergie (typy II - IV, nie IgE).
Zatiaľ čo vylučovanie metylhistamínu je dobrou rutinnou metódou na hľadanie (kvantitatívne významného) uvoľňovania histamínu v tele a často sa používa pri gastrointestinálnych alergiách, iné možnosti sú v súčasnosti k dispozícii iba vo výskume a pre bežnú diagnostiku ešte nie sú dostatočne štandardizované, ako je eozinofilná peroxidáza ( EPX) v moči v prípade eozinofilnej gastroenteritídy alebo pri stanovení mediátorov z metabolizmu kyseliny arachidónovej, ako sú leukotriény LTC4-E4 a produkt kyseliny arachidónovej 11b-prostaglandín F 2a pri podozrení na choroby žírnych buniek.
Ak klinický obraz zostane nejasný s vyššie uvedenou alergologickou imunodiagnostikou, možno ako ďalšie opatrenie vykonať problémovo orientovanú ileokolonoskopiu, ktorá môže prípadne obsahovať endoskopicky riadený segmentálny výplach čreva (Link). Imunohistochemické zastúpenie mastocytov a eozinofilov na odobratých tkanivových biopsiách má ústredný význam, ktorý je rozhodujúci pre prítomnosť alergickej imunitnej reakcie alebo iných chorôb, ako je ochorenie mastocytov alebo eozinofilná gastroenteritída (13-16).
Endoskopicky vedený segmentálny výplach čreva môže odstrániť intestinálne IgE protilátky (lokálna alergia typu I) alebo iné mediátory, ako napr. B. Môže sa zistiť TNFalfa (lokálna alergia typu II - IV) alebo ECP (aktivačný proteín eozinofilných granulocytov) (1, 5, 14, 16, 43). V technike endoskopického výplachu je intestinálny IgE menej vystavený proteolytickej degradácii IgE, ako je to v prípade stanovenia fekálneho IgE (14, 41, 43). Endoskopickú výplach je možné vykonať v žalúdku, dvanástniku a jejune, ale obzvlášť účinne v terminálnom ileu, slepom čreve a v rekto-sigmoidnom spojení pomocou 50 - 100 ml soľného roztoku (14). V posledných častiach alergici často vykazujú zväčšené lymfo-folikulárne tkanivo (ileum, coekum), hoci bakteriológia stolice ani test na helicobacter neodhalia žiadnu infekciu (17, 46).
Obrázok 7: Stanovenie intestinálneho IgE pomocou segmentálneho endoskopického výplachu
V prípade NMA sa intestinálny IgE nachádza oveľa častejšie v zodpovedajúcich častiach čreva. Kombinované stanovenie IgE a ECP z výplachu sa ukázalo ako prediktívny parameter pre detekciu „alergického čreva“ (senzitivita 91%, špecificita 80% [14]). Dnes je možné určiť, proti ktorým potravinám sú tieto intestinálne protilátky IgE namierené, či sa v čreve nachádzajú aktivované eozinofily (ECP) alebo mastocyty (tryptáza) a či existujú náznaky alergií sprostredkovaných iným ako IgE (TNF) v makroskopicky normálnej sliznici s rozšírenými lymfatickými folikulami. k dispozícii (14, 39, 43, 46, 47).
Ďalšou možnosťou pozitívnej detekcie NMA je často časovo náročná orálna provokácia pacienta alebo testovanie črevných biopsií (16–18). Spoľahlivá detekcia NMA s provokáciou alebo elimináciou je nevyhnutná, pretože pacienti s NMA bez presnej diagnózy alergénu majú opakujúce sa príznaky, vyžadujú veľa diagnostických postupov a sú drahé. Iba presná identifikácia vyvolávajúceho alergénu môže dosiahnuť zásadné zlepšenie klinického obrazu a je najefektívnejším pilierom liečby (1–3, 12–17, 19).
Stanovenie titra IgG proti jedlu a test transformácie lymfocytov nie sú známe, zavedená diagnostika (5–9). Ich výpovedná hodnota je veľmi diskutabilná, takže tieto testy sa nesmú používať ako základ stravy (riziko neopodstatneného obmedzovania potravín so zodpovedajúcimi klinickými dôsledkami).
4.2 Celiakia
Celiakia (predtým celiakia) je s frekvenciou približne 1: 500 dôležitou diferenciálnou diagnózou v Európe pre ľudí s malabsorpciou, problémami s brušnou dutinou, hnačkami, charakteristikami dráždivého čreva alebo s NMU (1, 20). Celiakia môže vyvolať široké spektrum gastrointestinálnych a extraintestinálnych symptómov (napr. Dermatitis herpetiformis), od rôznych oligo- alebo asymptomatických prejavov (napr. Anémia, osteoporóza, depresia) až po refraktérnu kolagénnu celiakiu alebo T-bunkové lymfómy spojené s enteropatiou. Klinicky je celiakia spojená s vysokým stupňom asociácie s inými autoimunitnými ochoreniami (tyroiditída, diabetes mellitus, choroby kĺbov).
Celiakia sa dnes chápe ako autoimunitná reakcia a u ľudí s predispozíciou na HLA-DQ2 a DQ8 vedie kontaktom s pšeničnými gliadínmi prostredníctvom imunitnej reakcie s prevládajúcou Th1, k rôznym štádiám zápalu tenkého čreva, ktoré v maximálnej forme môžu viesť k úplnej atrofii klkov ( 1,16-20). Vhodnými sérologickými testami (stanovenie IgA protilátok proti tkanivovej transglutamináze, endomýziu a deamidovaným gliadínovým peptidom) je možné pri dostatočnom príjme lepku stanoviť diagnózu spoľahlivejšie ako v predchádzajúcich rokoch. V prípade nedostatku IgA sa musí pre vyššie uvedené antigény použiť sérológia založená na IgG.
Diagnózu je možné stanoviť u detí a dospievajúcich s titrami transglutaminázy nad desaťnásobkom normy dvoma z vyššie uvedených testov na protilátky v prípade zhody s HLA, alebo ju potvrdí menej jasná sérológia alebo u dospelých endoskopia a histologická klasifikácia Marsh 1, 20).