Liečba kýly bránice

Naraz transtoraca prístupl umožňuje vizualizáciu orgánov a viscerolýzu. Iba v ranom štádiu od uškrtenia parasternálnej hernie, ktorá má vždy kýlový vak, sa vykoná operácia s transthorakálnym prístupom. Trandomdominálny prístup sa používa aj pri operácii pacienta s diagnostikovaným „akútnym bruchom“ a pri vyšetrení brušnej dutiny sa zistí uškrtená kýla D. na pomocný transthorakálny prístup a vykoná sa operácia z hrudného koša. Viscerolýza a výmena prolapsových orgánov na pozadí svalových relaxancií a asistovaného dýchania je ľahká. U väčšiny traumatických hernií je defekt D zošitý preložením (duplikovaním) stehmi typu „U“. Pri veľmi veľkých chybách D sa používajú rôzne plastické metódy.

Eloplastické spôsoby substitúcie alebo kalenia defektov D, ktoré sa nelikvidujú vlastnými tkanivami, prevzali veľkú zodpovednosť. K tomu sa používajú protézy vyrobené z kapronu, neylonu, teflónu, lavsanu alebo špongie z polyvinylalkoholu a užitočnejšia je autodermoplastika.

PATOLÓGIA VENOVÉHO SYSTÉMU
Aktuálnosť akútnej trombózy žilového systému sa vysvetľuje komplikovanosťou etiológie a patogenézy, množstvom klinických foriem a rozmanitosťou závažných komplikácií, ktoré vedú k invalidite a niekedy k smrti.

Termenu1 z „Tromboflebitída“ bol navrhnutý A.Ochnerom a De Bakeyom v roku 1939 pre trombotický proces povrchových žíl, na základe ktorého sú zápalové zmeny stien žíl.

Kvôli progresii trombotického procesu a jeho rozšíreniu safenózno-femorálnou anastomózou nazval F. Felsenreich (1956) vnútornú safenóznu anastomózu. „inkubátor embolickej smrti“.

Intravitálne spustenie koagulačného procesu môže byť vyvolané mnohými zvýhodňujúcimi, určujúcimi a spúšťacími faktormi.

I. Priaznivé faktory:

1)endogénne - vysoký vek, dekompenzované srdcové choroby, obezita, hypoproteinémia atď .;

2)exogénne - a) dlhodobá liečba antibiotikami, kortizónom, vitamínom K, digitalisom, krvnými transfúziami; b) traumatické - traumy, operácie; c) infekčné - septické stavy, puerperálne infekcie.

II. Určené faktory:

1) poruchy zrážania, 2) lézie endotelu a 3) stagnácia alebo spomalenie venózneho obehu (Virhovova triáda) (1854)

III. Spúšťače: traumy, chirurgia.

Trombóza môže začínať v ktoromkoľvek segmente systému dolnej dutiny. Avšak trombóza žíl sa začína vo väčšine prípadov (95 - 96%) na úroveň teliat a rastlín. Počiatočný trombus priľne k obmedzenej oblasti venóznej steny, a preto má v tejto fáze embologický charakter. Ako sa vyvíja, trombus nadväzuje širší kontakt s endotelom a priľne k nemu. Faktory, ktoré podmieňujú fixáciu trombu, sú nasledujúce: stupeň stiahnutia zrazeniny, venózny spazmus a veľkosť žily, v závislosti od nich skrátenie alebo predĺženie kontaktu medzi trombom a endotelovým povrchom. Môže sa vyvinúť trombus, ktorý sa bude rozširovať, organizovať repermeabilizáciu alebo môže migrovať.

V prípade trombózy zvýšená zrážanlivosť vždy koexistuje so zníženým obsahom fibrinolyzínu. Fibrinolytická nedostatočnosť sa môže vyskytnúť v troch situáciách: 1) zníženie titra fibrinolyzínu; 2) zníženie aktivátorov fibrinolyzínu alebo 3) zvýšenie inhibítorov fibrinolyzínu.

inhibítory Fibrinolýza sa vyrába procesom proteázy v pečeni. aktivátory Fibrinolyzín sa vyvíja najmä vo vaskulárnom endoteli, najmä v žilách a žilkách. Fibrinolytická aktivita stien žíl dolných končatín. je v podstate menší ako horné končatiny. To vysvetľuje oveľa vyššiu frekvenciu lokalizácie trombov v systéme v. cava inf.(90%) (A.Pocrovschii).

Podľa svojej štruktúry sú tromby rozdelené na jednoduché a zložené. Jednoduché tromby sú tvorené krvnými doštičkami alebo fibrínom a erytrocytmi. Zložené tromby pozostávajú z krvných doštičiek, fibrínu, erytrocytov a leukocytov. Venózne tromby sa tvoria za podmienok venóznej stagnácie vo vreckách chlopní. Väčšina trombov sa tvorí na úrovni mm.gastrocnemias.

B. POVRCHOVÝ VOZIDLO TROMBOFLEBITídaKlinický obraz povrchovej tromboflebitídy sa vyznačuje výskyt edému, bolesti, hyperémie na úrovni povrchovej žily, ktorá sa mení na tvrdú šnúru, citlivú na palpáciu. Objavte sa horúčka, častejšie je teplota subfebrilná a niekedy dosahuje 38 '. Zimnica, bolesti hlavy sú menej časté. Väčšina pacientov pokračuje v práci. Iba v prípade rozsiahleho zápalu začnú byť klinické príznaky prudké: teploty dosahujú 39 ° C, bolesti hlavy, zimnica. Ovplyvnená oblasť sa stáva výraznou edematóznou, stáva sa bolestivou, červenkastou. V periférnej krvi sa detekuje leukocytóza s odchýlkou od leukocytového vzorca vľavo. Lymfatické uzliny sa zväčšujú, pacienti chodia ťažko.

Za 2-5 týždňov príznaky tromboflebitídy zmiznú. Žily sú rekanalizované. V miestach bývalého zápalu sa udržuje hyperpigmentácia kože. Tromboflebitída kŕčových žíl má tendenciu k relapsu a každý relaps zvyšuje dekompenzáciu venózneho obehu.

Hnisavá septická tromboflebitída môže to byť komplikované subkutánnymi abscesmi a flegmónom končatiny, embóliou pľúcnej artérie a infarktom pľúc. Niekedy sa proces môže rozšíriť do systému hlbokých žíl, čo zhoršuje stav pacienta.

Migračná tromboflebitída je charakterizovaný veľkým počtom ohniskov tromboflebitídy v systéme povrchových žíl. V takom prípade stav pacientov netrpí. Pri palpácii a pohybe sa pozoruje iba bolestivý syndróm. Za 2 - 3 týždne môžu tieto javy spontánne zmiznúť.

Povrchová tromboflebitída v zriedkavých prípadoch ho môže komplikovať septicko-hnisavá tromboflebitída, ktorá môže viesť k subdermálnym abscesom, flegmónom končatín a sepse. Stav pacientov sa významne zhoršuje, keď sa akútna tromboflebitída rozšíri do hlbokých žíl, čo zvyšuje riziko pľúcnej tromboembólie.
Liečba

Jedinou radikálnou metódou liečby tromboflebitídy je chirurgický zákrok. Iba účinný chirurgický zákrok zabráni šíreniu procesu, komplikáciám a opätovnému výskytu tohto stavu.

Technika operácie sa trochu líši od bežnej flebektómie. Existujú ďalšie dve bežné metódy: odstránenie povrchových trombotických žíl tunelovou metódou a flebektómia povrchových žíl pri zmene susedného periflebitického tkaniva.

Konzervatívna liečba to nie je vždy efektívne. Tromboflebitída sa môže opakovať a kŕčové žily môžu postupovať. Konzervatívna liečba je indikovaná v predoperačnom období, v prípadoch obmedzenia procesu v lýtkovej oblasti, ak dôjde k výraznému perifokálnemu procesu, ak je stav pacienta veľmi vážny a je spôsobený pridruženými patológiami. Končatine je daná vyvýšená poloha nad úrovňou tela. S poklesom akútnych javov je dovolené pohybovať sa s obviazanou končatinou. Antibiotiká sú všeobecne kontraindikované, pretože počiatočný proces je aseptický a antibiotiká zvyšujú zrážanie krvi. Antibiotiká sú indikované iba pri hnisavo-hnisavej tromboflebitíde. Ak sa vyskytnú hnisavé ohniská, mali by sa okamžite otvoriť a vypustiť. Tantikoagulačná liečba je indikovaná iba pri hypertrombinémii a na účely profylaxie retrombózy!

Osobitný význam má protizápalová terapia (butadión, reoperín, aspirín, butazolidín, indometacín). Účinné je intravenózne podanie kyseliny nikotínovej (1% - 5 - 10 ml). Lokálne aplikujte masť s heparínom, trxevazínom dimexidínom 30%. Používajú sa aj fyzioterapeutické postupy: ionoforéza s reoperínom, himotrypsín, jodid draselný.

Pacienti s tromboflebitídou povrchových žíl sa odporúčajú operovať buď v akútnej fáze ochorenia, alebo viac ako 3 - 6 mesiacov po operácii.
C. Hĺbková tromboflebitída

Akútna trombóza hlbokých žíl dolných končatín sa pozoruje po chirurgické operácie až 30% pacientov po operácii trauma - 47%, urológovia - 34%, rekonštrukčné operácie brušnej aorty a iliakálnych artérií - 20%. Primárna akútna trombóza hlbokých žíl začína v žilách lýtkových svalov. Takáto tromboflebitída sa nazýva stúpajúca. Najčastejšie je tento stav obmedzený na nohu a stehennú kosť.

Zostupná tromboflebitída hlboká vv začína v panvovej vv a šíri sa do stehennej a lýtkovej vv. Môže sa vyskytnúť aj izolovaná trombóza vv magistéria. Poruchy koagulačného systému predisponujú k tromboflebitíde.
Klinický obraz.A. Všeobecné znaky: - príznaky nevysvetliteľnej úzkosti, čo by sa dalo vysvetliť opakovaný mikroembolizmus (značka Leger) - častý pulz bez vysvetlenia, v rozpore s teplotou (Mahlerov znak)

- horúčka nízkeho stupňa bez klinického vysvetlenia (znak Michaelis)

B. Miestne znaky treba hľadať na úrovni gamových svalovpiť a sadiť:

- spontánna bolesť, najmä v lýtkových svaloch;

- objektívne sa bolesť vytvára priamou palpáciou trombovanej žily, najčastejšie v stoličke;

- Značka Payr: citlivosť na stlačenie vnútorného okraja rastliny;

- Deneckeho znak: citlivosť na lisovanie rastliny;

- Znamenie Homans: bolesť chrbta v dorzo-flexii chodidla na nohe;

- Lovenbergov znak: pri insuflácii manžety tlakomeru na nohe sú bolesti lýtka od 60 do 80 mm Hg a nie pri 160 mm Hg ako obvykle..

Po prepuknutí horúčky, tachykardie sú bolesti silnejšie, pacienti ich vnímajú v čoraz rozsiahlejších oblastiach. Túto fázu charakterizuje stagnujúci edém.

Akútna tromboflebitída popliteálnej a stehennej kosti je to zvyčajne dôsledok hlbokej vv tromboflebitídy lýtok, menej často po rozšírení z povrchového vv systému. Tromboflebitída a popliteálna choroba sú sprevádzané edémom kolenného kĺbu a distálnej femorálnej oblasti. Ohyb končatiny vedie k bolesti. Femorálna tromboflebitída sa vyskytuje s bolesťou v reg. int. stehenná kosť a opuchy. Rozdiel v kruhovej veľkosti chorého a zdravého stehennej kosti dosahuje 12-18 cm.

Akútna tromboflebitída ileofemurálneho segmentu:

Stav chorého je vážny. Stav sa začína akútnou bolesťou v podbrušku, v reg. slabiny v postihnutej časti. Pozoruje sa horúčka, zimnica, adinamia. Edém postupuje rýchlo a zahŕňa reg. gluteus, perineálna a mravčia stena. brušnej. Koža je infiltrovaná, kyanotická ružová. Tento klinický obraz sa pozoruje pri oneskorenej liečbe ileofemorálnej tromboflebitídy.

Pozorujeme dva typy akútnej trombózy panvových a stehenných žíl:

1. Phlegmazia alba dolens (Phlegmazia alba);

2. Phlegmazia caerulea dolens (hlien modrý).

Biely hlien je to spôsobené buď tromboflebitídou viscerálnych žíl panvy alebo vzostupnou trombózou v saphenous int. Je charakterizovaný rýchlym vývojom edému na celej končatine, bledo bielou farbou končatiny, miernou bolesťou v cievach., v slabinách a inf. brucha. Stáva sa to pomerne ľahko, zriedka vedie k smrti.

V typických prípadoch to nie je komplikované. Edém, ktorý sa vyskytuje v oblasti končatín po operácii, traume, infekčných procesoch, nás vedie k podozreniu na tromboflebitídu spôsobenú vv. Klinický obraz závisí od rýchlosti procesu. flebografia ako diagnostická metóda má osobitnú hodnotu v počiatočnej fáze ochorenia. flebografia umožňuje odlíšiť flebotrombózu od edému končatiny inou etiológiou (lymfostáza, zápalové infiltráty, nádory, ktoré stláčajú žilu). Je to veľmi dôležité pre plánovanie operácie, vopred oceniť objem a spôsob operácie.

Flebografia je kontraindikovaná v prípadoch akútnej kardiovaskulárnej nedostatočnosti, respiračnej nedostatočnosti, renálnej a hepatálnej insuficiencie, exacerbovaných duševných porúch, pokročilej tyreotoxikózy, precitlivenosti na jódové prípravky. Hlavné flebografické príznaky trombózy sú: upchatie žily, nedostatok kontrastu hlavnej vv, prítomnosť vedľajšieho toku. Trombotický proces môže byť plávajúci, okluzívny a neokluzívny.

Ultrasonografická metóda je založený na Dopplerovom efekte. Táto metóda v počiatočnom štádiu trombózy nie je účinná.

Pletizmografia je založený na zvýšení objemu venóznej krvi v dolných končatinách a znížení refluxu v pravej komore srdca pri inšpirácii. Nevýhodou metódy je, že neumožňuje diagnostiku tromboflebitídy v lýtku mm.
T r a t a m e n t u l nasledovať súčasne troch cieľov hlavné terapeutické: 1) prevencia šírenia flebitídy a prevencia pľúcnej embólie, ktorá sa získava antikoagulačnou liečbou; 2) deobštrukcia žily trombolýzou alebo trombektómiou; 3) boj proti venóznej stagnácii aplikáciou vonkajšej kompresie, ktorej cieľom je znížiť posttromboflebitický syndróm.

Konzervatívna liečba nie je dostatočne účinná. Na začiatku ochorenia je indikovaný režim lôžka, na končatiny sa aplikuje elastický obväz. Antikoagulačná liečba bude účinná pri hypertrombinémii. Používajú sa heparín a antikoagulanciá s nepriamym účinkom (fenylín, pelentan, omefin, sincumar a ďalšie).

Fibrinolytické prípravky a aktivátory fibrinolýzy (streptokináza, urokináza, fibrinolyzín, trombolitín, trypsín) majú pri liečbe žilovej trombózy osobitné miesto. V prvých hodinách môžu prispieť k rozpusteniu trombov a v neskorých štádiách sú neúčinné. Streptokináza, urokináza a ďalšie aktivátory fibrinolýzy pôsobia aktívnejšie v kombinácii s antikoagulanciami. Okrem týchto prípravkov sú indikované reopolyglucín, komplamín, no-spa a ďalšie lieky s reologickým a spazmolytickým účinkom.

Butadión, butazolidín, pirabutol, kyselina acetylsalicylová a ďalšie protizápalové lieky sú účinné pri liečbe tromboflebitídy hlbokých žíl. Na zmiernenie bolesti sa uskutočnia paravertebrálne, paraarteriálne a intraarteriálne blokády novokaínu. Pomôžu tiež eliminovať sekundárne spazmy tepien.

Trypsín, himotrypsín a strašná elektroforéza účinne pôsobia v oblastiach s flebotrombózou.
indikácie na operatívnu liečbu akútnej hlbokej žilovej tromboflebitídy (TAVP):

1. akútna femorálna a progresívna panvová tromboflebitída (vzostupne);

3. TAVP s výraznými poruchami venózneho refluxu;

4. TAVP s neúčinnosťou konzervatívnej liečby a kontraindikáciami pre liečbu antikoagulanciami a fibrinolytickými prípravkami.

V prípadoch TAVP sa používajú nasledujúce chirurgické zákroky: ligácia a disekcia žíl, venolýza, trombektómia, regionálna infúzia.

1)Ligácia a disekcia žily Je indikovaný na progresívnu tromboflebitídu, najmä v závažných prípadoch a v situáciách opakovaného mikroembolizmu pľúcnej artérie. Toto je paliatívna operácia, ktorá vedie k závažným hemodynamickým poruchám.

2)Venoliza - uvoľnenie žily zo zapáleného a hojivého tkaniva. Venolýza môže niekedy prispieť k normalizácii venózneho obehu.

3)T r o m b e c t o m i a umožňuje obnovenie neusporiadaného venózneho obehu a predchádza možným komplikáciám tohto stavu. Trombektómia bohužiaľ nie je vždy možná, pretože je účinná iba pri izolovanej trombóze hlavných žíl stehennej kosti a panvy. Trombektómiu je možné vykonať pomocou vysávača a Fogartiho katétra.

4)P e r f u z i a r e g i o n a l a pomocou prístroja na umelý obeh umožňuje použitie masívnych dávok protizápalových, antikoagulačných a trombolytických prípravkov v izolovanej vaskulárnej nádrži. Pri použití tejto metódy nie je telo vystavené nebezpečenstvu predávkovania týmito prípravkami.