Liečba mužskej plodnosti reumatické choroby
Sprievodca Americkou akadémiou reumatológie pre manažment reprodukčného zdravia pri reumatických a muskuloskeletálnych chorobách 2020
Podávanie imunosupresívnych liekov mužom, ktorí sa chcú stať rodičmi
Pri reumatických a muskuloskeletálnych poruchách sú problémy spojené s užívaním drog odlišné u mužov, ktorí majú v úmysle počať dieťa. Môžu existovať obavy z účinkov liečby na plodnosť alebo z toho, či je liečba počas spermatogenézy teratogénna. Rozhodnutie prerušiť liečbu pred počatím by sa malo vyhodnotiť vo vzťahu k možnému vplyvu vysadenia lieku na aktivitu ochorenia.
Keď je partnerka tehotná, hlavným problémom je, či sa liek užívaný pacientom s reumatickým ochorením môže preniesť cez pošvovú sliznicu a prechádzať placentou, aby sa stal teratogénnym, tj. Aby narušil normálny vývoj embrya alebo plodu. Potenciálna expozícia embrya alebo plodu po počatí sa považuje za minimálnu, pričom sa vychádza z toho, že dávka preneseného liečiva je zanedbateľná kvôli malému objemu prenesených spermií (1). Na podporu tohto prípadu nie sú publikované žiadne správy o teratogenéze použitých liekov (pri liečbe chorôb pohybového aparátu) a účinkov na produkt počatia.
Muži s poruchami muskuloskeletálneho systému, ktorí plánujú otehotnenie v nasledujúcich 3 mesiacoch:
# Dôrazne sa odporúča prerušiť liečbu cyklofosfamidom 12 týždňov pred pokusom o otehotnenie. (GS133)
GS133. Odôvodnenie pevného odporúčania:
- na základe literatúry o zvieracích modeloch je silné odporúčanie, aby potenciálni otcovia vysadili cyklofosfamid v očakávaní tehotenstva; u myší, potkanov a škrečkov spôsobuje vystavenie mužov cyklofosfamidu genetické poruchy, ktoré menia štruktúru a počet chromozómov (2).
Muži s poruchami muskuloskeletálneho systému, ktorí plánujú otehotnenie v nasledujúcich 3 mesiacoch:
# Podmienečne sa odporúča pokračovať v liečbe metotrexátom (GS101)
GS101. Odôvodnenie podmieneného odporúčania:
- nemecká štúdia porovnávajúca výsledky 113 otcov vystavených nízkym dávkam metotrexátu (priemerná dávka 15 mg/týždeň) do 3 mesiacov pred počatím a kontrolná skupina so 412 otcami, ktorí nedostali túto liečbu, nezistila významné rozdiely vo výskyte vrodených vývojových chýb alebo spontánnych potratov (3);
- odporúčanie je podmienené a nie silné vzhľadom na údaje o použití metotrexátu matkou, ktoré súvisia so zvýšeným rizikom závažných vrodených chýb; Toto odporúčanie odborníka navyše nie je kompatibilné s písomnou informáciou pre používateľov metotrexátu, ktorá odporúča, aby sa muži vysadili 3 mesiace pred počatím.
Muži s poruchami muskuloskeletálneho systému, ktorí plánujú otehotnenie v nasledujúcich 3 mesiacoch:
# Podmienečne sa odporúča pokračovať v liečbe leflunomidom (GS108)
GS108. Odôvodnenie podmieneného odporúčania:
- odporúčanie pre potenciálnych otcov je podmienené, pretože existujú nepriame údaje o bezpečnosti vystavenia účinkom Leflunomidu;
- Teriflunomid - metabolit leflunomidu, sa používa na liečbu roztrúsenej sklerózy; neboli teda hlásené žiadne závažné vrodené chyby u detí u otcov (v počte 22), ktorí boli liečení teriflunomidom počas klinických štúdií (8);
- Aj keď neexistujú údaje, ktoré by naznačovali vplyv na kvalitu spermií, ak majú muži dostávajúci Leflunomid ťažkosti s otehotnením, môže byť potrebné vyhodnotenie spermií.
Muži s poruchami muskuloskeletálneho systému, ktorí plánujú otehotnenie v nasledujúcich 3 mesiacoch:
# Podmienečne sa odporúča pokračovať v liečbe mykofenolátmofetilom/kyselinou mykofenolovou (GS119)
GS119. Odôvodnenie podmieneného odporúčania:
- Otcovská expozícia mykofenolátmofetilu/kyseliny mykofenolovej v populáciách pacientov bez muskuloskeletálnych porúch je upokojujúca;
- v nórskej štúdii s 350 tehotenstvami, 155 mužmi liečenými mykofenolátom a 195 bez liečby (9), neboli zaznamenané žiadne významné účinky na výskyt závažných vrodených chýb alebo zmien priemernej pôrodnej hmotnosti;
- odporúčanie je podmienené nedostatkom priamych údajov o expozícii otcov pri liečbe chorôb pohybového aparátu a poznatkom, že expozícia matiek týmto liekom je spojená s výskytom vrodených malformácií.
Muži s poruchami muskuloskeletálneho systému, ktorí plánujú otehotnenie v nasledujúcich 3 mesiacoch:
# Podmienečne sa odporúča pokračovať v liečbe konvenčnými nesteroidnými protizápalovými liekmi a inhibítormi COX-2 (GS85)
GS85. Odôvodnenie podmieneného odporúčania:
- toto odporúčanie pre potenciálnych otcov je podmienené nedostatkom údajov;
- súčasne majú tieto lieky dlhú históriu použitia u mužov bez toho, aby sa prejavila teratogenita;
- nórska štúdia s databázou receptov, v ktorej sa 705 detí narodených otcom vystavilo neselektívnym NSAID, nepreukázala žiadny nárast výskytu závažných vrodených chýb.
Muži s poruchami muskuloskeletálneho systému, ktorí plánujú otehotnenie v nasledujúcich 3 mesiacoch:
# Dôrazne sa odporúča pokračovať v liečbe hydroxychlorochínom (plaquenil) (GS90)
GS90. Odôvodnenie pevného odporúčania:
- odporúčanie je silné napriek skutočnosti, že neexistujú priame údaje o mužoch s poruchami pohybového aparátu založené na dlhej anamnéze expozície bez udania teratogenity (9);
- Bezpečnosť tohto lieku pre matku a laktáciu ovplyvnila diskusiu volebnej skupiny, ako aj prínos pokračovania liečby hydroxychlorochínom v súvislosti s priaznivými výsledkami pri znižovaní aktivity systémového lupus erythematosus.
Muži s poruchami muskuloskeletálneho systému, ktorí plánujú otehotnenie v nasledujúcich 3 mesiacoch:
# Dôrazne sa odporúča pokračovať v liečbe kolchicínom (GS97)
GS97. Odôvodnenie pevného odporúčania:
- Odporúčanie pre potenciálnych otcov pokračovať v kolchicíne je založené na rozsiahlej analýze volebnej skupiny, ktorá zahŕňala dlhú históriu užívania drogy bez hlásení teratogenity, obmedzené údaje o otcoch, údaje o použití matkami a riziko recidívy choroby, najmä pri familiárnej stredomorskej horúčke. (FMF), ak sa liek vysadil;
- observačná štúdia u 53 exponovaných mužov (222 tehotenstiev) s FMF nenaznačuje zvýšené riziko vrodených chýb alebo potratov (20); Zatiaľ čo v minulosti štúdie naznačovali zníženú pohyblivosť spermií po expozícii kolchicínu, nedávne štúdie nepodporujú negatívny vplyv na dávky používané pri liečbe FMF (21,22);
- údaje podporujúce bezpečnosť lieku pri konzumácii matkami prispeli k rozhodovaniu.
Muži s poruchami muskuloskeletálneho systému, ktorí plánujú otehotnenie v nasledujúcich 3 mesiacoch:
# Odporúča sa podmienečne pokračujúce liečenie sulfasalazínom (GS94)
GS94. Odôvodnenie podmieneného odporúčania:
- odporúča sa, aby muži, ktorí majú v úmysle otehotnieť v nasledujúcich 3 mesiacoch, pokračovali v liečbe sulfasalazínom;
- podmienená povaha odporúčania je založená na obavách z dokumentovaných reverzibilných účinkov tohto lieku na spermie a možného vplyvu na mužskú plodnosť, nie teratogenity;
- u mužov so zápalovým ochorením čriev, ktorí pokračovali v liečbe sulfasalazínom (23), bol zaznamenaný znížený počet spermií, znížená pohyblivosť a abnormálna morfológia;
- analýza spermií môže byť indikovaná u mužov, ktorí užívajú sulfasalazín a ktorých partnerky neplodia okamžite;
- nevznikli žiadne obavy týkajúce sa rizika závažných vrodených chýb alebo nepriaznivého tehotenstva po expozícii otcom;
- niekoľko prípadov hlásilo absenciu vrodených chýb u 17 detí u mužov so zápalovým ochorením kĺbov liečených sulfasalazínom (7).
Muži s poruchami muskuloskeletálneho systému, ktorí plánujú otehotnenie v nasledujúcich 3 mesiacoch:
# Podmienečne sa odporúča pokračovať v liečbe cyklosporínom (GS126)
GS126. Odôvodnenie podmieneného odporúčania:
- odporúča sa, aby muži, ktorí plánujú počať dieťa v nasledujúcich 3 mesiacoch, pokračovali v liečbe cyklosporínom;
- odporúčanie je podmienené na základe upokojujúcich dôkazov. ale nepriamo z transplantačnej literatúry, ktorá neznela poplachom ohľadom otcovského užívania tejto drogy (10);
- literatúra podporuje kompatibilitu lieku počas tehotenstva a laktácie, ktorá ovplyvňuje diskusie a rozhodnutia.
Muži s poruchami pohybového aparátu, ktorí plánujú otehotnenie v nasledujúcich 3 mesiacoch:
# Podmienečne sa odporúča pokračovať v liečbe takrolimom (GS130)
GS130. Odôvodnenie podmieneného odporúčania:
- odporúča sa, aby muži, ktorí majú v úmysle počať dieťa v nasledujúcich 3 mesiacoch, pokračovali v liečbe takrolimom;
- odporúčanie je podmienené na základe nepriamych údajov z transplantačnej literatúry (10,24);
- neexistujú žiadne údaje o otcovskej expozícii takrolimu u pacientov s muskuloskeletálnymi poruchami;
- údaje podporujúce kompatibilitu lieku počas tehotenstva a laktácie ovplyvnili diskusie a prijaté rozhodnutia.
Muži s poruchami muskuloskeletálneho systému, ktorí plánujú otehotnenie v nasledujúcich 3 mesiacoch:
# Podmienečne sa odporúča pokračovať v liečbe Anakinrou (GS159)
GS159. Odôvodnenie podmieneného odporúčania:
- odporúča sa, aby muži, ktorí majú v úmysle počať dieťa v nasledujúcich 3 mesiacoch, pokračovali v liečbe Anakinrou;
- odporúčanie je podmienené, pretože o hodnotení bezpečnosti tohto lieku u mužov, ktorí sa chcú stať otcami, sú veľmi obmedzené údaje;
- jedna štúdia zahŕňala šesť mužov, ktorí užívali anakinru a ktorých partnerky otehotneli; žiadne novorodenecké vedľajšie účinky (25).
Muži s poruchami pohybového aparátu, ktorí plánujú otehotnenie v nasledujúcich 3 mesiacoch:
# Podmienečne sa odporúča pokračovať v liečbe Rituximabom (GS163)
GS163. Odôvodnenie podmieneného odporúčania:
- odporúča sa, aby muži, ktorí majú v úmysle počať dieťa v nasledujúcich 3 mesiacoch, pokračovali v liečbe Rituximabom;
- odporúčanie je podmienené, pretože je založené na obmedzených údajoch;
- v globálnej bezpečnostnej databáze výrobcu bolo opísaných 9 prípadov otcovskej expozície rituximabu; 7 otcov malo za následok zdravé potomstvo a 2 z nich skončili potratom (26).