Liečba rán

Definícia. Klasifikácia

Rana je traumatické poranenie charakterizované prerušením kontinuity kože (riešenie kožnej kontinuity).

V závislosti od výrobného mechanizmu môžu byť rany:

rany rezaním
pomliaždeniny
bodné rany
uhryznutie rán
rany vyvolané tepelnou agresiou (popáleniny, omrzliny)
rany chemickou agresiou (chemické popáleniny)
rany elektrickým prúdom atď.

Väčšina rán je náhodná. Niektoré rany sú úmyselné (následkom agresie alebo menej často agresie samého seba); chirurgické rany sú tiež úmyselné rany.

V závislosti od času, ktorý uplynul od vzniku rany, a od času vyšetrenia lekárom sa rany klasifikujú na rany posledné (do 6 hodín) a staré (nad 6 hodín). Táto klasifikácia je dôležitá, ak je - prostredníctvom mechanizmu výroby - rana v čase nehody aseptická; rana sa môže považovať za aseptickú asi 6 hodín od okamihu výroby, potom sa považuje za kontaminovanú.

Pre rany, ktoré postihujú prirodzené dutiny tela (brucho, hrudník, lebečná schránka), sa používa klasifikácia, ktorá má ako rozhodujúce kritérium poškodenie endokavitárnej serózy (pobrušnice, pohrudnice, osrdcovníka, tvrdej pleny). Teda rany, v ktorých je seróza otvorená, sa nazývajú penetračné rany a rany, v ktorých nie je serosa ovplyvnená, sa nazývajú neprenikajúce rany. Je zrejmé, že penetrujúce rany majú väčšiu závažnosť, pretože môžu byť sprevádzané poškodením niektorých vnútrožilných vnútorností.

Diagnóza rán

Pozitívna diagnóza rany sa dá ľahko stanoviť a je založená na anamnéze, objektívnom vyšetrení a chirurgickom výskume.

Je to dôležité - napríklad - v prípade porezanej rany stupeň mikrobiálnej kontaminácie agresorom (rezanie nožom má za následok prakticky aseptickú ranu, zatiaľ čo v prípade porezania ostrým telom znečisteným zeminou alebo hrdzou je rana kontaminovaná) )

Bolesť je neustálym príznakom rany. Zmizne v rôznom časovom intervale (buď spontánne, alebo po podaní analgetík). Opakovaný výskyt bolesti pri vývoji rany upozorňuje na komplikáciu (infekcia, hematóm atď.).

Vyšetrovateľ môže zaznamenať krvácanie (klinický príznak) alebo ho môže zaznamenať pacient (ak sa v čase prezentácie zastaví).

Funkčná impotencia postihnutého anatomického segmentu upozorňuje na možné poranenia šliach, svalov, kostí a kĺbov alebo nervov.

Objektívne vyšetrenie pacienta zdôrazňuje všeobecné znaky a miestne znaky:

Agitácia a úzkosť sú prejavy správania, ktoré sa vyskytujú v kontexte konkrétneho posttraumatického duševného stavu.

Bledosť prekladá - keď sa vyskytne - sekundárnu anémiu po veľkom krvácaní.

Hypotenzia a tachykardia sú príznakmi hypovolémie a vyskytujú sa, ak je dôležité krvácanie sprevádzajúce ranu.

Pri vývoji rany, ak je rana infikovaná, sa vyskytuje horúčka; V takom prípade bude tiež potrebné vyhľadať miestne príznaky infekcie.

Existencia riešenia kontinuity sa zisťuje inšpekciou. Pri prehliadke rany sa tiež zdôrazňujú hlboké tkanivá (svaly alebo šľachy, vnútornosti, vaskulárno-nervové prvky), ktoré môžu byť ovplyvnené. Ale jednoduchá kontrola nemusí byť uspokojivá na vyhodnotenie všetkých lézií. Takto rozrezané konce svalov alebo šliach sa sťahujú za okraje rany a nie je ich vidieť; krvné zrazeniny môžu tiež maskovať hlboké lézie. Na vyhodnotenie všetkých lézií („rovnováha lézií“) preto môže byť potrebné chirurgicky preskúmať ranu (udržiavať vzdialené okraje rany, odstraňovať škvrny alebo cudzie telesá, umývať ranu a skúmať všetky miestne anatomické prvky, ktoré by sa mohli poškodiť); vyžaduje to lokálnu anestéziu a dokončí sa kontrola rany.

Krvácanie môže byť zastavené v čase vyšetrenia alebo môže byť aktívne. Závažnosť krvácania závisí od veľkosti poškodených krvných ciev a biologického terénu obete; už existujúce poruchy zrážania - napr. hemofília - alebo vyvolaná liekmi - napr. liečba acenokumarolom u pacienta s fibriláciou predsiení - môže viesť k závažnému krvácaniu aj v klinickom kontexte s ľahkou traumou.

V penetrujúcich ranách dochádza k úniku kvapaliny alebo vzduchu a upozorňujeme na poškodenie základných orgánov. Takže únik mozgovomiechového moku u pacienta s lebečnou ranou ukazuje penetráciu tvrdej pleny. Vstup a výstup vzduchu cez hrudnú ranu (fúkanie do rany) ukazuje penetráciu parietálnej pleury ± penetráciu do pľúc. Externalizácia žlče, moču, výkalov alebo obsahu žalúdka alebo čreva v brušnej rane potvrdzuje spoločné poškodenie žlčovodu, obličiek, hrubého čreva, tenkého čreva alebo žalúdka.

Pacient niekedy uvádza funkčnú impotenciu anatomického segmentu, ale funkcia postihnutého segmentu musí byť vždy vyšetrená, pretože strata motorickej alebo senzorickej funkcie si postihnutý nemusel všimnúť až do času vyšetrenia. Najbežnejším funkčným obmedzením je neschopnosť pohybu (flexia alebo extenzia, únos alebo addukcia) - spôsobená buď rezom šliach alebo svalov, alebo pridruženou osteoartikulárnou léziou - alebo stratou citlivosti kože na území postihnutého senzorického nervu.

Pri lokálnom vyšetrení rany možno nájsť miestne znaky Celzia (opuch, začervenanie, bolesť, lokálne teplo) a upozorniť na zápal (predpokladaný alebo hnisavý), ktorý sa vyskytol počas vývoja rany.

Hojenie rán

Uzdravenie rany sa deje uzdravením. Hojenie je biologický proces, pri ktorom sa medzi okrajmi rany vytvára „výplň“ spojivového tkaniva, ktorá spája (spevňuje) okraje rany.

Proces opísaný vyššie je systematizovaný v troch fázach:

Proces hojenia rany môže byť oneskorený rôznymi faktormi. Môžu byť zadržané pomocou mnemotechnickej formulky NEZdravoval. Nižšie sú stručne diskutované tieto faktory nie podľa dôležitosti, ale podľa tohto vzorca:

D = Cukrovka: Cukrovka interferuje s hojením znížením periférnej perfúzie, znížením zápalovej fázy a procesu fagocytózy. Rany diabetických pacientov sa často infikujú alebo majú pomalý vývoj s veľmi pomalým hojením.

I = Infekcia: lokálna infekcia spôsobuje lýzu kolagénu a vo výsledku je jazva pomalá a jazva slabá, neodolateľná. Bakteriálna kontaminácia rany však nie je synonymom infekcie. Vzhľad infekcie je determinovaný buď masívnou mikrobiálnou kontamináciou, alebo miestnymi podmienkami, ktoré napomáhajú vývoju baktérií (devitalizované tkanivá a sekréty, ktoré sa stávajú „kultivačným médiom“, cudzie telesá - vrátane stehov, cukrovka, imunokompromitovaná pôda).

D = Drogy: steroidy a anaboliká zabraňujú zápalovej fáze, množeniu fibroblastov a syntéze kolagénu.

N = Problémy s výživou: bielkovinová kalorická podvýživa, hypovitaminóza (A, C) a nedostatok stopových prvkov (napr. Zinok)

T = nekróza tkaniva: nekróza tkaniva oneskoruje proces hojenia predĺžením zápalovej fázy (debridement); Okrem toho nekrotické tkanivá uprednostňujú výskyt infekcie. Nekróza sa vyskytuje hlavne v tkanivových oblastiach s nízkou perfúziou krvi; ľahká rana nohy alebo nohy u pacienta s arteriopatiou (aterosklerotická, diabetická atď.) alebo poruchami venózneho návratu (kŕčové žily) môže byť východiskovým bodom chronického vredu s pretrvávajúcim vývojom; nekróza, ktorá sa vyskytuje na úrovni ulcerácie, ďalej oneskoruje zjazvenie.

H = hypoxia: môže dôjsť k nedostatočnému okysličeniu tkanív vazokonstrikciou v dôsledku hypersympatikotonie, hypovolémiou v dôsledku krvácania, hypotermie alebo porúch obehu.

E = nadmerné napätie na okrajoch rany: nadmerné napätie chirurgického stehu je technická chyba, ktorá spôsobuje lokálnu ischémiu a nekrózu, čo zase oneskoruje hojenie.

A = Ďalšia rana: u pacientov s viacerými ranami je proces hojenia pomalší u všetkých rán.

L = Nízka teplota: nižšia teplota končatín (o 1 - 2 ° C) v porovnaní s centrálnou teplotou vysvetľuje pomalšie hojenie rán na týchto miestach.

Ďalšie faktory, ktoré spomaľujú hojenie rán, sú:

výskyt evolučných komplikácií (hematóm, sérum)

hojnosť podkožného tukového lata (ktorý má veľmi nízku imunitnú reaktivitu a predisponuje k infekcii)

ožarovanie tkaniva (obzvlášť dôležité u neoplastických pacientov liečených ožarovaním pred chirurgickým zákrokom)

špecifické stavy: arteriálna insuficiencia, venózna insuficiencia, lymfedém, neuropatie, miestny tlak (dekubitné vredy), novotvary, vaskulitída, kožné mykózy

Z evolučného hľadiska môže byť hojenie rán primárne, sekundárne alebo terciárne.

Sekundárne hojenie (per secundam alebo per secundam intencí) je typ hojenia hnisavých rán alebo s výraznou devitalizáciou tkaniva (pri ktorej sa chirurgické šitie nedá vykonať). V týchto fázach sa predlžujú fázy debridementu, granulácie a kontrakcie rany a výsledná jazva je nevzhľadná a hustá, ale so slabou odolnosťou.

Terciárne hojenie (per tertio intencem) je hojenie, ktoré sa vyskytuje u infikovaných rán, pri ktorom sa (miestnym antiseptickým ošetrením a všeobecným ošetrením) dosiahne aseptizácia a nacvičí sa šitie rany (v druhom terapeutickom čase).

Komplikácie rán. Patologické zjazvenie

Komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť počas hojenia rán, sú:

infekcia rany. Zápal po infekcii prechádza predpokladanou a hnisavou fázou. Infekcia je podporovaná prítomnosťou cudzích telies. Existujú aj konkrétne infekcie rán. Takto môžu byť rany po uhryznutí zvieraťom kontaminované vírusom besnoty (ak agresívne zviera trpí besnotou). Hlboké rany vytvárajú podmienky pre miestny vývoj anaeróbnych zárodkov. Vývoj anaeróbnych baktérií rodu Clostridium môže viesť k plynovej gangréne, ktorá dokonca ohrozuje život pacienta. Vývoj hĺbky rany bacila tetanu určuje systémovú difúziu toxínu tetanu a vzhľad tetanu.

hematóm alebo sérum rany sa tvorí hromadením krvi alebo séro-lymfatickým. Ich vzhľad predisponuje k infekcii a oneskoruje hojenie.

k dehiscencii (nejednotnosť hrán) zašitej rany dochádza v dôsledku infekcie alebo v dôsledku neistého biologického stavu obete (hypoproteinémia, anémia). V prípade úplnej dehiscencie brušnej chirurgickej rany dochádza k vypitvaniu (výstup z brušných vnútorností z peritoneálnej dutiny).

Zásah faktorov, ktoré narúšajú proces hojenia, môže viesť k vzniku patologických jaziev (čo sú vlastne neskoré komplikácie rán):

Liečba rán - všeobecné pojmy

Liečba rán zahŕňa všeobecné liečebné opatrenia a miestne opatrenia.

Všeobecné ošetrenie zahŕňa:

antibiotická liečba - v prípade potreby (infekcia alebo riziko infekcie rany)

korekcia hypovolémie a anémie (v prípade rán s výrazným krvácaním) - zahŕňa ošetrenie objemom, elektrolytom alebo dokonca transfúziu)

resuscitačné opatrenia a podpora životných funkcií - v prípade ťažkých rán

profylaxia tetanu

Všeobecne v Rumunsku mali pacienti v detstve prospech z očkovania proti tetanu (toxoidom tetanu). Avšak v konkrétnom prípade pacienta s ranou nie je možné včas určiť titer neutralizujúcich protilátok u tohto pacienta. Preto v prípade pacienta s hlbokou ranou, so značným poškodením tkaniva alebo kontaminovaným pôdou, odpadkami, hrdzou atď. dôjde k podaniu vakcíny proti tetanu (subkutánne alebo intramuskulárne), ktorá má úlohu aktivovať imunitnú pamäť (posilňovač).

V prípade tetanu zahŕňa všeobecné ošetrenie podávanie antitetanového séra; obsahuje tetanové antitoxínové imunoglobulíny (s inaktivačným účinkom) a získava sa imunizáciou zvierat - zvyčajne koní - a odberom séra z nich; Liečba alogénnym sérom má ale dôležité vedľajšie účinky v dôsledku antigénov obsiahnutých v živočíšnom sére.

Vírus besnoty - akonáhle je naočkovaný uhryznutím chorého zvieraťa - sa pomaly šíri pozdĺž nervových vlákien do centrálneho nervového systému. Rašelina (besnota) má inkubačnú dobu medzi 10 a 360 dňami, v priemere 120 dní; V prípade uhryznutia do hornej časti tela (hlava, krk, horné končatiny) trvá inkubácia priemerne 30 dní. Pretože besnota je smrteľná, pri najmenšom podozrení na kontamináciu sa rozhodne o profylaxii proti besnote a táto inkubačná doba je užitočným terapeutickým obdobím, v ktorom by sa malo vykonať očkovanie.

Môžeme byť v jednej z nasledujúcich situácií:

1. Poškodeného pohrýzlo zviera, ktoré bolo predtým očkované proti besnote

2. Zviera nie je očkované, ale je známe a je možné ho sledovať

3. neznáme alebo divoké zviera

Ak bolo agresívne zviera očkované proti besnote, profylaxia besnoty voči obeti sa nevyžaduje. V druhej situácii je zviera pod dohľadom po dobu 2 týždňov; ak sa v tomto období u zvieraťa vyskytne besnota, začne sa očkovanie proti besnote u obete. Ak zviera nebolo možné identifikovať, nebolo možné ho sledovať alebo ak rana bola spôsobená pohryznutím divokého zvieraťa, je povinné očkovanie proti besnote.

Lokálne ošetrenie rany zahŕňa obväz na rany, hemostázu, debridement, šitie, drenáž a obväz. Na vykonanie týchto terapeutických opatrení je často potrebná lokálna anestézia.

Skrz rana toaleta znamená súbor opatrení zameraných na aseptizáciu rany. Vyrába sa s obvyklými antiseptickými roztokmi. Na dezinfekciu pokožky v okolí rany sa používa alkohol, jódová tinktúra alebo betadín. Na toaletu samotnej rany sa používa peroxid vodíka, betadín, roztok chlóramínu, rivanol, kyselina boritá; Môžu sa tiež použiť antiseptiká v tuhej forme (prášok), ako je kyselina boritá alebo jodoform.

hemostáza zahŕňa súbor opatrení zameraných na zastavenie krvácania. Najdôležitejšie metódy hemostázy používané pri liečbe rán sú vaskulárna ligácia, mechanická kompresia a elektrokoagulácia.

debridement rany pozostávajú z excízie devitalizovaných tkanív; musí sa to robiť „ekonomicky“ bez odstránenia životne dôležitých tkanív.

Šev praktizuje sa na urýchlenie hojenia rán (primárne hojenie). Manéver je však indikovaný iba v prípade nekontaminovaných alebo slabo kontaminovaných rán. Šitie kontaminovaných rán by vytvorilo podmienky pre rast baktérií a viedlo by k abscesu; to by určilo dehiscenciu rany alebo terapeutické otvorenie stehu na evakuáciu hnisu.

odvodnenie pozostáva z umiestnenia trubice, gumenej čepele alebo stola pod steh, aby sa umožnila evakuácia tekutín. Je indikovaný v prípade rán s nízkou kontamináciou, pri ktorých bol vykonaný šev, alebo keď po šití pretrváva riziko krvácania alebo lymfómu. Objem a vzhľad drenáže je potom dôležitým ukazovateľom vývoja rany.

Tieto terapeutické manévre často vyžadujú výkon lokálna anestézia. Spravidla sa používa infiltračná anestézia (infiltrácia lokálnym anestetikom - lidokaín, bupivakaín atď. - na perách rany), ale môže sa použiť aj kmeňová anestézia (napríklad anestézia infiltráciou do vedľajších nervov prsta). Lokálna anestézia sa robí po aseptickej koži okolo rany.

Obliekanie spočíva v izolácii rany sterilnými materiálmi (zvyčajne gázovým obväzom) na zníženie exogénnej kontaminácie mikrobiálnymi zárodkami.

Liečba nedávnych nekontaminovaných rán

Nedávny mor sa považuje za mor, od ktorého uplynulo menej ako 6 hodín. Počas tejto doby sa rana môže považovať za aseptickú, ak nedošlo k mikrobiálnej kontaminácii prostredníctvom výrobného mechanizmu (napr. Poranenie nožom). Spravidla majú tieto rany údaj o primárnom stehu.

Terapeutické gestá, ktoré sa majú vykonať v prípade takejto rany, sú: