Liečba a prevencia infekcií močových ciest u žien - dôsledky pre lekársku prax
Liečba a prevencia infekcií močových ciest u žien - praktické dôsledky pre praktických lekárov
Prvýkrát zverejnené: 6. januára 2016
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
Abstrakt
Infekcia močových ciest je jednou z najbežnejších infekcií v klinickej praxi a predstavuje častý dôvod, prečo sa pacienti vyskytujú u praktického lekára. Empirická antibiotická liečba by mohla vyriešiť časť nekomplikovaných infekcií, je však potrebné vziať do úvahy aj jej negatívne účinky, ako je zvýšenie antimikrobiálnej rezistencie a počet opakujúcich sa infekcií. Okrem toho sa osvedčili rôzne profylaktické techniky, ktoré majú dobré výsledky, čo podporuje ich použitie.
Zhrnutie
Infekcia močových ciest je jednou z najbežnejších infekcií v klinickej praxi a je častým dôvodom na prezentáciu pacientov rodinnému lekárovi. Empirická antibiotická liečba môže vyriešiť niektoré z nekomplikovaných infekcií, je však potrebné vziať do úvahy jej negatívne účinky, ako je zvýšená antimikrobiálna rezistencia a počet opakovaní infekcie. Okrem toho sa osvedčili rôzne profylaktické techniky, ktoré majú priaznivé výsledky, čo podporuje ich použitie.
Infekcie močových ciest (UTI) majú zvýšenú globálnu prevalenciu. Aj keď nejde o závažnú patológiu bez komplikácií, pre zvládnutie infekcie je nevyhnutné správne vedenie liečby. UTI postihujú hlavne ženy a sú najčastejšie spôsobené baktériami, ktoré kolonizujú rhino-uro-genitálny systém. Escherichia coli je zastúpená v 75-95% prípadov, zatiaľ čo iné baktérie (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus) sú z IT izolované o niečo viac. .
V závislosti od lokalizácie infekcie môžeme hovoriť o cystitíde (dolná UTI) a pyelonefritíde (horná UTI) (1). Cystitída sa klinicky prejavuje dyzúriou, v niektorých prípadoch spojenou s polakisúriou, urgentným močením, suprapubickou bolesťou a hematúriou. Okrem týchto príznakov je pyelonefritída charakterizovaná aj horúčkou (> 38 ° C), zimnicou, bolesťami bokov, citlivosťou v kostovertebrálnom uhle, nevoľnosťou alebo vracaním (2). Tieto príznaky nie sú vždy špecifické, niekedy si vyžadujú diferenciálnu diagnózu: vaginitída, uretritída, štrukturálne zmeny močovodu (divertikuly, striktúry), syndróm hyperaktívneho močového mechúra, zápalové ochorenie panvy alebo nefrolitiáza (1). .
Z klinického hľadiska možno ITU klasifikovať ako nekomplikované a komplikované. Komplikované, menej časté infekcie močových ciest sa vyskytujú v prítomnosti štrukturálnych alebo funkčných abnormalít močových ciest, ktoré zvyšujú náchylnosť na infekcie: neuropatický močový mechúr (cukrovka, roztrúsená skleróza, poranenie miechy), prekážky, obličkové kamene, manipulácia močových ciest pre rôzne zákroky. diagnostické alebo terapeutické, neoplázia obličiek alebo močových ciest, veziko-ureterálny reflux, vrodené chyby, imunosupresia atď. (2) .
Boli identifikované rôzne rizikové faktory rozvoja UTI, vrátane: ženského pohlavia, sexuálnej aktivity, bránicovej alebo spermicídnej antikoncepcie, tehotenstva, zmeny normálnej bakteriálnej flóry (postmenopauzálne alebo nedávne užívanie antibiotík), rodinnej anamnézy UTI, prítomnosť anatomických komplikácií a retencia moču (2) .
Diagnóza UTI je založená na znakoch a príznakoch pacienta (podrobná anamnéza a úplné fyzikálne vyšetrenie), ktoré majú byť potvrdené laboratórnymi testami, ktoré preukazujú pyúriu (v súhrne moču ≥ 10 leukocytov/µL) alebo bakteriúriu (kultivácia moču). Existujú rýchle mierky, ktoré zisťujú prítomnosť leukocytesterázy alebo dusitanov a majú zvýšenú predikciu na UTI, ak sú pozitívne. Zobrazovacie techniky sa bežne nepoužívajú, pokiaľ neexistuje podozrenie na komplikované formy UTI (1) .
Okrem klasických diagnostických techník bola nedávno opísaná technika, ktorá na stanovenie hladiny dusitanov a dusičnanov v moči využíva systém kvapalinovej chromatografie spojený s hmotnostnou spektrometriou (LC-MS/MS), bez výsledku závisieť od kvality patologického produktu odobratého pacientovi. Pomer dusitanov k dusičnanom sa zvyšuje u pacientov s UTI, pričom táto metóda má vysokú citlivosť aj vysokú špecificitu (95%, respektíve 91%) (3) .
Neustále sledovanie miery bakteriálnej rezistencie na UTI je nevyhnutnosťou pre to, aby organizácie verejného zdravotníctva prijímali príslušné opatrenia v reálnom čase a aby sa tomuto postupu prispôsobila prax lekárov. Napríklad trimetoprim-sulfametoxazol sa odporúča iba vtedy, ak lokálna rezistencia nepresahuje 20% a fluorochinolóny sa neodporúčajú pri lokálnej rezistencii vyššej ako 10%. Ak to nie je známe (z predchádzajúcich štúdií v literatúre) a nemožno ich posúdiť, budú sa brať do úvahy ďalšie faktory: použitie tohto antibiotika pacientom za posledných 6 mesiacov alebo nedávna cesta do oblasti. so známou vysokou odolnosťou (4,5) .
Na liečbu komplikovanej cystitídy u žien sa odporúčajú perorálne fluorochinolóny: ciprofloxacín (500 mg dvakrát denne alebo 1 g raz denne) alebo levofloxacín (750 mg raz denne) počas 5-10 dní. Fosfomycín, nitrofurantoín, trimetoprim-sulfametoxazol a beta-laktámy nie sú indikované na empirickú liečbu komplikovanej cystitídy kvôli zvýšenej prevalencii rezistencie na tieto antibiotiká (7). .
Nekomplikovanú akútnu pyelonefritídu u žien možno liečiť perorálne fluorochinolónmi (rovnaké dávky ako pri liečbe komplikovanej cystitídy), trimetoprim-sulfametoxazolom (160/800 mg, dvakrát denne, 14 dní) alebo betalaktámovými antibiotikami (10 - 14 dní) . V tomto prípade sú ako empirické ošetrenie akceptované iba fluórchinolóny, odporúča sa však identifikovať patogénny mikroorganizmus, aby sa umožnila cielená liečba v závislosti od jeho citlivosti (5). .
Aj keď je zníženie užívania antibiotík univerzálnym cieľom, neexistujú žiadne platné dôkazy na podporu liečby placebom, ako sa ukázalo v niekoľkých štúdiách (11). .
Imunitný systém produkuje rôzne antimikrobiálne peptidy, ale sú tiež exprimované na epiteliálnych bunkách v tele, čím zasahujú do modulácie reakcie proti rôznym patogénom. Ich prítomnosť v močových cestách sa ukázala ako dôležitá pri obrane proti UTI a ich absencia korelovala so zvýšenou náchylnosťou k infekciám. Medzi nimi najdôležitejšie sú ľudské katelicidíny (LL-37 a jeho prekurzor hCAP18), ribonukleáza 7, ľudské b-defeníny, a-defenzín 5, hepcidín, lipokalín 2, laktoferín, psoriasín (proteín S100A7) a uromodulín (proteín Tamm). Koník). Vďaka úplnému pochopeniu ich mechanizmu účinku a ich úlohy pri ochrane pred infekciami sa tieto antimikrobiálne peptidy dokázali stať cieľmi liečby (13) .
Molekulárne štúdie umožnili vývoj látok, ktoré bránia bakteriálnej adhézii. Príkladom sú pilicídy, inhibičné molekuly CUP (Chaperone-usher pathway pili) prítomné v niekoľkých gramnegatívnych baktériách. Táto trieda pili tiež zahŕňa tie typu 1 a P, ktoré sa podieľajú na UTI spôsobenej uropatogénnou E. coli. Pilulka ec240 inhibuje vývoj vlasov typu 1 a tvorbu ich závislého biofilmu. Expresia tohto faktora virulencie E. coli je teda významne znížená, čo predstavuje možnosť budúcej terapie (14) .
Očkovanie je stále smerovaním výskumu, ktorý môže pomôcť zlepšiť otázku ITU. Pretože siderofory a systémy prijímajúce železo sú dôležitými mechanizmami bakteriálnej patogenity, ukázalo sa, že vakcíny proti týmto štruktúram sú účinné pri prevencii UTI (15). .
Súčasná navrhovaná stratégia prevencie rekurentnej akútnej cystitídy bez antibiotík sa skladá z dvoch častí: poradenstvo v oblasti životného štýlu (abstinencia alebo redukcia pohlavného styku, vzdanie sa spermicídov ako antikoncepcie, dodržiavanie správnej hygieny) a odporúčanie rôznych doplnkových terapií (extrakt brusníc, topický estropén, D-manóza) (16) .
D-manóza sa používa na inhibíciu adhézie uropatogénnych E. coli na manózové receptory urotelu väzbou na domény FimH buniek typu 1 (16) .
Aj keď sa vedú kontroverzie týkajúce sa opakovaného výskytu profylaxie ITU pomocou brusníc vo forme tabliet, kapsúl, práškov alebo koncentrovanej šťavy, niektoré štúdie ukazujú, že pravidelná konzumácia môže znížiť uropatogenitu E. coli. Metaanalýza randomizovaných klinických štúdií na túto tému ukazuje, že produkty z brusníc nie sú spojené s nižšou frekvenciou symptomatických infekcií močových ciest v porovnaní s placebom, zvýšeným príjmom vody alebo nedostatkom profylaktickej liečby. Obmedzenia štúdií, vrátane nesúladu účastníkov s nízkou dávkou účinnej látky v doplnku, však úplne nevyvracajú potenciálny účinok tejto metódy (19). Myší experiment ukázal, že po inkubácii baktérie v moči obsahujúcej brusnicové metabolity (po dennej konzumácii dávky brusnicového džúsu) bola ovplyvnená schopnosť E. coli hemaglutinovať, uroteliálna adhézia a vývoj biofilmu. výrazne znížené (20) .
Medzi ďalšie spôsoby profylaxie rekurentnej UTI patrí podávanie vitamínu D, ako aj alternatívna liečba liečivými bylinnými extraktmi. Posledne menované okrem protizápalových, analgetických a diuretických účinkov tiež znižujú kolonizáciu močových ciest baktériami (13) .
ITU v praxi rodinného lekárstva
Literatúra popisuje existenciu súvislosti medzi úrovňou spotreby antibiotík a antimikrobiálnou rezistenciou. Mnohé z antibiotík predpisujú empiricky rodinní lekári. Existuje len málo údajov o možnosti reverzibility (nielen zastavenia) fenoménu rezistencie na antibiotiká, tj zvýšenej citlivosti v dôsledku zníženej spotreby. Štúdia na túto tému analyzovala vývoj antimikrobiálnej rezistencie koliformných baktérií izolovaných z kultúr moču v korelácii s predpisovaním antibiotík rodinnými lekármi na obdobie 7 rokov vo Walese. Sľubné výsledky naznačujú štatisticky významné zníženie miery bakteriálnej rezistencie, priamo úmerné zníženiu spotreby antibiotík pre UTI (21) .
Na Islande sa predpisovanie antibiotík rodinnými lekármi za posledné dve desaťročia výrazne zmenilo, a to v snahe zabrániť rozvoju bakteriálnej rezistencie. Podľa nekomplikovanej UTI sa empirické použitie antibiotík (trimetoprim-sulfametoxazol) znížilo zo 45% v roku 1995 na 8% v roku 2014, podľa prierezovej popisnej štúdie (22). .
Pohľad praktických lekárov na liečbu UTI sa hodnotil v kvalitatívnej štúdii uskutočnenej vo Walese. Účastníci štúdie preukázali, že majú informácie o rezistencii na antibiotiká a menia určité rýchlosti ich predpisovania (najmä pri infekciách dýchacích ciest), ale väčšina si myslí, že antibiotiká sú pri infekcii močových ciest nevyhnutné. Rodinní lekári uznali, že uprednostňujú empirické ošetrenie od prvej návštevy pacienta, aby potlačili nepohodlie spôsobené príznakmi a znížili počet návštev na konzultáciu. Okrem toho spomenuli, že výber antibiotika nie je zvyčajne problémom, pri použití rovnakého vo väčšine prípadov. Ich preferencie sú založené na zvyku, skúsenostiach alebo laboratórnych výsledkoch, ak sú požadované. Len veľmi málo ľudí si uvedomovalo mieru lokálnej antimikrobiálnej rezistencie (v geografickej oblasti, v ktorej pôsobili). Je tiež dôležité zvážiť, čo pacient očakáva od návštevy lekára, najmä v prípade súkromného zdravotníctva. V tejto štúdii lekári uviedli, že rozhodnutie neodporúčať antibiotikum bolo ťažšie, keď si pacient zaplatil konzultáciu (23). .
Prístup k pacientovi s UTI, bežnou patológiou v praxi rodinných lekárov, si vyžaduje zváženie niekoľkých faktorov, tak pre krátkodobý, ako aj pre dlhodobý úspech liečby. Zníženie počtu recidív, ako aj rýchlosti antimikrobiálnej rezistencie sú dva z najdôležitejších aspektov týkajúcich sa liečby a profylaxie tejto infekcie s vysokou prevalenciou v populácii.
Aj keď to nie je najžiadanejšia voľba, je žiaduca izolácia zárodkov a citlivosť na antibiotiká alebo chemoterapeutiká. Odporúčame uskutočniť štúdie v spolupráci, aby sa zistila skutočná situácia zapojenia etiologických činiteľov, ako aj ich citlivosť/rezistencia na úrovni regiónov našej krajiny a na národnej úrovni.
Nové poznatky o porozumení zložitosti mechanizmov pôsobenia uropatogénov sú základom vývoja účinných terapií v budúcnosti, ale úloha rodinných lekárov pri adekvátnom riešení prípadov UTI zostáva zásadná.