Liečba depresívnej farmakoterapie a psychoterapie
Podľa WHO je jednou z najbežnejších globálnych príčin zdravotného postihnutia depresia stav, ktorý spôsobuje pokles kvality života a zníženú funkčnosť a je spojený s výrazným zvýšením nákladov na zdravotnú starostlivosť. Optimálny terapeutický prístup zohľadňuje klinické aspekty (komorbidity, závažnosť symptómov) a preferencie pacienta, pričom liečba je často založená na asociácii medzi farmakoterapiou a psychoterapiou.
Príznaky depresie
Depresia je komplexné duševné ochorenie, ktoré postihuje čoraz väčší počet ľudí - odhaduje sa, že touto chorobou je na celom svete postihnutých viac ako 264 miliónov ľudí [1]. Je spojená s vysokou mierou samovražedného správania a úmrtnosti. Ak sa depresia vyskytne v lekárskom kontexte, je dôsledkom psychologického dopadu inej patológie spojená so zvýšenými nákladmi na zdravie, dodržiavaním predpisov a zníženou spoluprácou a vysokou mierou chorobnosti. Je tiež rizikovým faktorom pre vznik a chronickosť sekundárnych chorôb. Epidemiologické údaje naznačujú, že až u 50% postihnutých pacientov sa tiež vyskytnú recidívy depresívnych epizód [2].
Úzkosť, depresia? Pohyb prichádza na pomoc - VIDEO
Depresia sa často prejavuje ako asociácia príznakov s rôznym stupňom intenzity: smútok, nedostatok záujmu, anhedónia, znížená energia, únava, znížená koncentrácia a pozornosť, nízka sebaúcta a sebadôvera, prítomnosť pocitov viny a nehodnosti, znížená koncentrácia a pozornosť, pesimistický pohľad do budúcnosti, samovražedné myšlienky, poruchy spánku a znížená chuť do jedla a/alebo sexuálna chuť do jedla.
Stavy spojené s depresiou
Diagnóza depresívneho syndrómu je stanovená, ak príznaky pretrvávajú najmenej dva týždne a sú spojené s psychosociálnou dysfunkciou. U niektorých pacientov môžu byť prevládajúcimi príznakmi bolesť, kŕče a únava, nie melanchólia a smútok. U ťažkých foriem ochorenia sa môžu vyskytnúť psychotické prejavy a katatonické stavy [3].
Mnoho stavov je spojených s vysokou mierou depresie. V niektorých situáciách tieto patológie prispievajú k rozvoju a progresii depresie a iné s ňou koexistujú v dôsledku spoločnej etiológie. Medzi stavy spojené s depresiou patria: hypo/hypertyreóza, hyperparatyreóza, Cushingova choroba, Addisonova choroba, cukrovka, ischemická choroba srdca, Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba, roztrúsená skleróza, epilepsia, mŕtvica [4].
Iatrogénna depresia (spôsobená liečbou)
Dôležitým aspektom je tiež iatrogénna depresia spôsobená podávaním určitých liekov (stôl 1) [5].
Tabuľka 1. Lieky spojené s nástupom iatrogénnej depresie
Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín
Blokátory vápnikových kanálov
Parkinson
antipsychotiká
antiretrovirotiká
Iné terapeutické látky
antikonvulzíva
Liečba depresie: užitočné terapeutické triedy [5-9]
Pacienti so stredne ťažkým až ťažkým ochorením alebo ľahkými formami, ktorí nereagujú na psychologickú liečbu, môžu mať prospech z antidepresív. Existuje široká škála možností liečby (tabuľka 2) a ich účinnosť je vo všeobecnosti podobná. Pri výbere antidepresíva sa berú do úvahy klinické faktory (intenzita symptómov, komorbidita) a neklinické faktory (preferencie pacienta). Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) sú považované za liečbu prvej voľby kvôli ich vyššej znášanlivosti. Medzi ďalšie možnosti patria tricyklické amíny, mirtazapín, bupropión alebo venlafaxín. Terapia sa spravidla začína nízkymi dávkami, ktoré sa zvyšujú postupne v závislosti od terapeutickej odpovede a vedľajších účinkov.
Tabuľka 2. Látky povolené v Rumunsku na liečbu depresie
Sexuálna dysfunkcia. Anticholinergické účinky (retencia moču, zápcha, mydriáza so zvýšeným vnútroočným tlakom, xerostómia). Ortostatická hypotenzia. Sedácia, ospalosť. Poruchy srdcového vedenia. Prírastok telesnej hmotnosti.
Okrem farmakotoxikologického potenciálu každej triedy je potrebné poznamenať, že väčšina antidepresív má zvýšený potenciál pre interakcie s inými liekmi.
Tricyklické amíny
Tricyklické amíny majú teda vysoký potenciál pre farmakodynamické interakcie, pretože majú afinitu k niekoľkým typom receptorov (cholinergné muskaríny, alfa-1 adrenergiká a H-1 histaminergiká). Preto sa môžu vyskytnúť klinicky významné interakcie po spojení s rôznymi terapeutickými látkami, vrátane:
- alfa a beta sympatomimetiká (efedrín, pseudoefedrín, adrenalín): paroxysmálna hypertenzia s možnosťou porúch srdcového rytmu;
- parasympatolytiká a ďalšie látky s parasympatolytickou zložkou (antihistaminiká, antihistaminiká, antiparkinsoniká, anticholinergiká, antropazmiká atropínu, fenotiazínové neuroleptiká): exacerbácia vedľajších účinkov atropínu, ako je retencia moču, zápcha, sucho v ústach;
- ďalšie látky tlmiace CNS: opioidné analgetiká (morfín, buprenorfín, metadón), barbituráty, benzodiazepíny, anxiolytiká iné ako benzodiazepíny, hypnotiká, neuroleptiká atď.
SSRI sú inhibítory cytochrómu P450, a preto môžu interagovať s inými liekmi metabolizovanými týmto spôsobom, vrátane fenytoínu, tramadolu, triptánov, perorálnych antikoagulancií, antiarytmík atď. [11]. Ich spojenie s inhibítormi/induktormi enzýmov tiež spôsobuje zmenu ich plazmatickej koncentrácie s klinickými následkami (výskyt nežiaducich reakcií, respektíve terapeutická neúčinnosť).
Podávanie SSRI, INRSN a tricyklických antidepresív zvyšuje riziko vzniku sérotonínergného syndrómu, najmä pri použití v kombinácii s inými terapeutickými látkami, ktoré interferujú s metabolizmom serotonínu a zvyšujú jeho koncentráciu v synaptických rázštepoch. Patria sem: látky podporujúce interneuronálne uvoľňovanie serotonínu: triptány, lítium, fentanyl a jeho analógy, tramadol, dextrometorfán, petidín, metadón a pentazocín, ľubovník bodkovaný; lieky, ktoré inhibujú enzymatickú degradáciu serotonínu (ako sú inhibítory monoaminooxidázy fenelzín alebo moklobemid); alebo prekurzory serotonínu (ako je tryptofán). Serotonergný syndróm zahŕňa komplex psychických príznakov (agitácia, nervozita, zmätenosť, halucinácie, kóma), neuromuskulárnych (myoklonus, hyperreflexivita, motorická nekoordinácia), ale aj vegetatívnych (tachykardia, hypertenzia, hyperpyrexia).
Terapeutické zvládanie depresie
V prípade akútnej depresie je cieľom terapie dosiahnuť remisiu, najmä vzhľadom na to, že zvyškové príznaky zvyšujú riziko chronickej depresie, znižujú kvalitu života a tiež spomaľujú hojenie ďalších stavov [5 - 9].
Farmakoterapia, psychoterapia alebo ich kombinácia sú platné terapeutické možnosti. Ak z psychoterapie môžu mať ľahké formy depresie iba úžitok, stredne ťažké až ťažké formy spravidla vyžadujú farmakoterapiu a psychoterapiu. Pacienti s ťažkou depresiou a psychotickými prejavmi môžu mať úžitok z kombinácie týchto dvoch stratégií a/alebo z použitia elektrických výbojov [5-9].
Monitorovanie terapie
Hneď ako sa vyberie antidepresívum, začne sa liečba nízkymi terapeutickými dávkami a neustále sa sleduje terapeutická odpoveď, ako aj možný výskyt nežiaducich účinkov. Zlepšenie stavu týmusu po začatí antidepresívnej farmakoterapie sa pozoruje po 4 - 6 týždňoch liečby.
Ak po tomto intervale nedôjde k zlepšeniu, úprava farmakoterapie sa zvažuje takto [5-9]:
Ukončenie liečby depresie
Pri rozhodovaní o prerušení liečby sa berie do úvahy pravdepodobnosť recidívy, frekvencia a závažnosť predchádzajúcich epizód, pretrvávanie depresívnych príznakov, prítomnosť komorbidít a preferencie pacientov. Ukončenie farmakoterapie je postupné postupným znižovaním dávky počas niekoľkých týždňov/mesiacov. Je to nevyhnutné na zabránenie vzniku abstinenčného syndrómu, ale tiež na zistenie možného opätovného výskytu príznakov.
Abstinenčný syndróm je častejší po vysadení liekov obsahujúcich účinné látky s krátkym polčasom rozpadu. Paroxetín, venlafaxín a tricyklické amíny majú vyššiu frekvenciu výskytu týchto vedľajších účinkov, zatiaľ čo bupropión, citalopram, fluoxetín, sertralín a mirtazapín majú nižšie riziko. Medzi príznaky abstinenčného syndrómu v prípade náhleho vysadenia antidepresív patrí syndróm podobný chrípke, nevoľnosť, nespavosť, poruchy motorickej koordinácie, poruchy vnímania a agitácia. V prípade miernych až stredne ťažkých príznakov môžu mať pacienti úžitok z krátkodobého podania symptomatických liekov (analgetiká, antiemetiká, anxiolytiká). V závažných prípadoch je antidepresívna liečba obnovená a znižovanie dávky je pomalšie.
závery
Medzi terapeutické možnosti liečby depresie patrí podávanie antidepresív, elektrokonvulzívna liečba (ECT) a psychosociálne intervencie. Medzi ďalšie liečby alebo liečby, ktoré sa menej používajú u pacientov s depresiou rezistentnou na liečbu, patrí opakovaná transkraniálna magnetická stimulácia (rTMS), fototerapia, priama transkraniálna stimulácia, stimulácia blúdivého nervu atď. Farmakoterapia je dôležitou možnosťou, najmä pri stredne ťažkých až ťažkých formách ochorenia. Ako doplnková liečba sa často, najmä v počiatočnej fáze liečby, používajú benzodiazepíny. V prípade rezistentných foriem ochorenia môže kombinácia antidepresív, ako je lítium alebo aripripazol, s režimom zvýšiť účinnosť antidepresívnej liečby.