LIEČBA GASTRO-ЦSOFÁŽNEJ REFLUXNEJ CHOROBY - telegram arznei
Asi 5% dospelých trpí príznakmi refluxu pravidelne, t.j. niekoľkokrát za mesiac.1 Ak prevládajú typické príznaky ako pálenie záhy a regurgitácia kyseliny, diagnóza je ľahká.2 Menej charakteristické sťažnosti na bolesť na hrudi, chrapot alebo kašeľ vyžadujú diferenciálnu diagnostickú diferenciáciu, napríklad od ochorenia koronárnych artérií. Ťažkosti s prehĺtaním a opakované zvracanie alebo hemateméza naznačujú závažný priebeh ochorenia alebo komplikácie.
Ak žalúdočný obsah prúdi späť do pažeráka, žalúdočná kyselina, pepsín a žlčová šťava poškodzujú sliznicu. Zlyhanie dolného zvierača pažeráka je spojené hlavne s častými fázami relaxácie a zriedkavejšie so zníženým pokojovým tónom. U niektorých postihnutých sa kyselina, ktorá sa vrátila, do žalúdka vyprázdňuje iba pomaly.3 Ploché ležanie v polohe na chrbte, lisovanie, nadváha a posuvná hiátová kýla, ako aj bohaté neskoré jedlá, nikotín, alkohol, káva, ovocné džúsy a korenie, to všetko podporuje príznaky. Choroba trvá roky s epizódami spontánneho zlepšenia a relapsmi. Bez terapie sa nemusí nevyhnutne zhoršiť.1
Závažnosť poškodenia sliznice sa zvyčajne delí na 5 úrovní podľa endoskopických nálezov od 0 (bez rozpoznateľného poškodenia) po 4 (chronické lézie až po pažerák BARRETT, pri ktorých je dlaždicový epitel dolného pažeráka nahradený stĺpcovým epitelom typickým pre žalúdok; pozri tabuľku). Pacienti s pažerákom BARRETT-u majú až 40-násobne vyššie riziko malígnych nádorov.4 Intenzita symptómov neposkytuje spoľahlivé informácie o stupni lézií. Menej ako dve tretiny pacientov s refluxnými príznakmi vyšetrených na klinike majú endoskopické dôkazy o ezofagitíde.1
Liečba by mala zmierniť príznaky, zabrániť relapsom a zabrániť komplikáciám (stenózy, krvácanie, degenerácia). Po úspešnej liekovej terapii možno očakávať 50% až 80% recidív do jedného roka, pretože základné poruchy motility sa trvale nezlepšujú.5
NELIEČIVÉ OPATRENIA: Menej výrazné príznaky sa zlepšia, keď sa zníži obezita, keď v noci spali s vyvýšenou hornou časťou tela a zdržali sa neskorého jedla a fajčenia. Je potrebné sa vyhnúť užívaniu liekov, ktoré znižujú tonus dolného pažerákového zvierača: benzodiazepíny, blokátory kalciových kanálov, β-adrenergné látky, anticholinergné látky atď.
„Antirefluxná operácia“, napríklad manžetové šitie dolného pažeráka žalúdočným fundusom (fundoplikácia podľa NISSENU), sa musí zvážiť oproti možným rokom liečby blokátormi kyseliny, najmä v prípade častých relapsov a progresívneho zápalu. Postup zmierňuje príznaky refluxu u deviatich z desiatich pacientov.1.6 Existujúci pažerák BARRETT môže čiastočne alebo úplne ustúpiť.7.
LIEČEBNÁ TERAPIA: Antacidá sa používajú hlavne pri samoliečbe. Niektoré štúdie preukazujú účinnosť činidiel tlmiacich kyseliny na príznaky a hojenie, zatiaľ čo v niekoľkých kontrolovaných štúdiách nefungujú lepšie ako placebo.8.
Hlavnými rušivými účinkami sú hnačky (antacidá horčíka) a zápcha (doplnky hliníka a vápnika). Antacidá obsahujúce hliník podporujú rozvoj encefalopatie u dialyzovaných pacientov. Kvôli riziku anémie a osteopatie by sa nemali brať nepretržite dlhšie ako osem týždňov (a-t 2 [1996], 20).
Existuje len málo dôkazov o výhodách Sukralfát (ULCOGANT a kol.). Mal by fungovať rovnako dobre ako antagonisty H2.9 Kombinácia oboch aktívnych látok neprináša výhody.
Sucralfát často spôsobuje zápchu. Pre ochranný prostriedok sliznice obsahujúci hliník platia podobné výhrady ako pre antacidá obsahujúce hliník.
Prokinetika zvýšiť tlak v dolnom zvierači pažeráka, zvýšiť peristaltiku a urýchliť vyprázdňovanie žalúdka. Metoklopramid (PASPERTIN a kol.) A domperidón (MOTILIUM a kol.) Môže zlepšiť mierne príznaky refluxu, ale neprispieva k hojeniu lézií.10 Na druhej strane, s 10 mg cisapridu (ALIMIX, PROPULSIN) štyrikrát denne sa mierny až stredne závažný zápal (stupeň 1-2) lieči rovnako dobre ako s H2 antagonistami.11 Kombinácia oboch účinných látok vedie k vyššej úspešnosti ako samotné H2 blokátory (70% oproti 46%).12 Nie sú dôkazy o účinnosti prokinetiky pri závažnom zápale (stupeň 3-4).
Cisaprid spôsobuje hlavne hnačky a bolesti brucha. Extrapyramídové poruchy hybnosti sú menej časté ako pri liečbe metoklopramidom. Azolové antimykotiká ako ketokonazol (NIZORAL) inhibujú rozklad cisapridu s rizikom život ohrozujúcich komorových arytmií (a-t 3 [1995], 25).
Iné Antagonisty H2 sa nelíšia v účinnosti. Požitie v niekoľkých jednotlivých dávkach denne má zabezpečiť trvalé potlačenie kyslosti po dobu 24 hodín.1 Uspokojivé výsledky možno dosiahnuť pri dávkach obvyklých pri liečbe peptických vredov pri ľahkej ezofagitíde. Pomocou 300 mg ranitidínu (ZANTIC a kol.) Denne sa vylieči 88% pacientov s ezofagitídou 1. stupňa do 12 týždňov.13 V prípade silného zápalu pomôžu aj vysoké dávky iba mierne.
S blokátormi H2 receptorov možno očakávať poruchy centrálneho nervového systému, ako sú bolesti hlavy alebo únava, a gastrointestinálne poruchy, ako je hnačka, a tiež ? hlavne s cimetidínom (TAGAMET atď.) ? s gynekomastiou a interakciami s mnohými inými liekmi.
Blokátory protónovej pumpy potlačiť sekréciu kyselín vo väčšej miere a vytrvalejšie a priniesť lepšie výsledky ako blokátory H2-receptorov pri akútnej liečbe, ako aj pri profylaxii relapsu. Zvyčajne stačí 20 mg omeprazolu (ANTRA, GASTROLOC) jedenkrát denne.14 Ak zlyhá, dvojnásobná dávka môže byť stále liečbou.15 30 mg lanzoprazolu (AGOPTON) účinkuje lepšie ako 15 mg.16 Vyššie dávky oboch blokátorov nemajú ďalšiu výhodu. Blandné zápaly (stupeň 1) sa uzdravia do jedného mesiaca u 90% pacientov so 40 mg omeprazolu denne v porovnaní s 55% s 300 mg ranitidínu denne. Dva lieky na vredy dosiahli podobnú mieru hojenia pre zápal vyššieho stupňa (stupeň 2-3) po 12 týždňoch (91%, respektíve 55%).13 U 9 (69%) z 13 ľudí s refluxnou chorobou 4. stupňa sa 40 mg omeprazolu vyliečilo do veľkej miery počas ôsmich týždňov.17 Sťažnosti, ktoré sú odolné voči H2 antagonistom, môžu stále reagovať na inhibítory protónovej pumpy.17
Najbežnejšie poruchy sú bolesti hlavy a hnačky. Blokátory protónovej pumpy zriedka spôsobujú poruchy zraku až po slepotu a stratu sluchu (a-t 7 [1993], 74; 11 [1994], 110).
Dlhodobé užívanie inhibítorov protónovej pumpy, v niektorých prípadoch výrazne zvýšené hladiny gastrínu, vyvoláva obavy. Ak sa omeprazol užíva nepretržite, žľazový parenchým žalúdka zmizne. U 18 (30%) z 59 pacientov, ktorí užívajú omeprazol 20 až 40 mg denne priemerne päť rokov na refluxnú ezofagitídu a sú infikovaní H. pylori, sa vyvinie chronická atrofická gastritída spojená s malígnou degeneráciou. Naproti tomu po zašití pažeráka (fundoplikácia) nemá žiadny zo 72 ľudí s alebo bez infekcie H. pylori atrofickú gastritídu.18 Podľa dlhodobých pozorovaní, ktoré sú doposiaľ k dispozícii, sa zdá, že incidencia endokrinných nádorov nie je zvýšená.19
SPOĽAHLIVÁ PROFYLAXIA: Ak dôjde k výraznému zápalu, dlhodobá terapia pomôže zabrániť opakovaniu. Frekvencia relapsu závisí od závažnosti počiatočných nálezov. Ezofagitída, ktorá sa lieči iba inhibítormi protónovej pumpy po neúspešnej liečbe inými látkami, sa rýchlo obnoví.1.10 Po ukončení liečby možno do šiestich mesiacov očakávať recidívu až 80% pacientov. Antagonisty H2 v terapeutických dávkach po dobu pol roka zabraňujú relapsom asi o 60%. Udržiavacia liečba nižšou dávkou nie je dostatočná. Relapsu ľahkej ezofagitídy je možné zabrániť približne rovnakým úspechom pri liečbe 20 mg cisapridu dvakrát denne.1 450 mg ranitidínu plus 30 mg cisapridu denne poskytuje výrazne lepšiu ochranu ako samotný ranitidín.20 Kombinácia sa ponúka so stredne silným zápalom ako ? preťažený množstvom tabletov ? Alternatíva k inhibítorom protónovej pumpy.
Blokátory protónovej pumpy, napríklad 20 mg omeprazolu denne, zabraňujú relapsom spoľahlivejšie ako antagonisty H2,21. deň ale zostávajú vyhradené pre ťažkú ezofagitídu s endoskopicky dokázanými léziami kvôli riziku atrofickej gastritídy. Udržiavacia liečba nízkymi dávkami 10 mg omeprazolu denne zlyháva v stupni 3-4.22 Inhibítor protónovej pumpy je schválený na použitie maximálne na jeden rok. Neexistujú dlhšie kontrolované štúdie. Ak je neúspešná, možno zvážiť kombináciu inhibítora protónovej pumpy a prokinetika.
Nie je stanovené, či lieková terapia bráni prechodu z ťažkej ezofagitídy na BARRETTOV syndróm. Pri dlhodobom používaní omeprazolu sa dilatácia striktúr vyžaduje menej často.23 Čakajú sa na porovnávacie štúdie medzi dlhodobým používaním inhibítorov protónovej pumpy a chirurgickým zákrokom.
ZÁVER: Ak sa u pacientov objavia príznaky refluxu po prvýkrát, odporúča sa pokus o liečbu antacidami alebo prokinetikami, ako je cisaprid (ALIMIX, PROPULSIN), v spojení so sprievodnými opatreniami, ako je redukcia obezity a spánok so zvýšenou hornou časťou tela. Ak nebude úspech úspešný, je vhodné nálezy endoskopicky objasniť. Miernu ezofagitídu (stupeň 1 - 2) možno uspokojivo liečiť antagonistami H2. Závažný zápal (stupeň 3-4) oprávňuje použitie inhibítorov protónovej pumpy.
Až štyria z piatich pacientov trpia po ukončení liečby relapsom, takže môže byť nevyhnutná dlhodobá liečba. U ľahších foriem je možné zvážiť pokus s H2 antagonistom alebo prokinetikom, prípadne tiež kombinovať. Dlhodobé užívanie inhibítorov protónovej pumpy by sa malo obmedziť na silný zápal z dôvodu rizika atrofickej gastritídy a ďalších škodlivých účinkov. Ak je neúspešný, môže pomôcť ďalší prokinetikum. Antirefluxná chirurgia musí byť zvážená oproti dlhodobému používaniu inhibítorov protónovej pumpy, najmä u mladších pacientov so komplikovaným priebehom.
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.