Liečba indukovaná diabetická neuropatia (TIND) - Fórum pre svojpomoc pri polyneuropatii
Liečba vyvolaná diabetická neuropatia:
Rýchle zníženie hladiny glukózy ako spúšťača
Mechanizmus, ktorým zmeny hladiny cukru v krvi môžu viesť k poškodeniu a dysfunkcii nervov, je stále záhadou.
Aby sa zabránilo neskorým komplikáciám diabetes mellitus, je nevyhnutná optimálna metabolická kontrola. Pri cukrovke typu 1 možno riziko diabetickej neuropatie znížiť znížením kontroly hladiny cukru v krvi (1). Optimalizovaná kontrola hladiny cukru v krvi na profylaxiu neuropatie sa tiež odporúča pri cukrovke typu 2, aj keď dôkazy sú tu menej prísne. O to viac prekvapuje, že existuje aj forma diabetickej neuropatie, ktorá sa vyskytuje iba počas liečby cukrovky alebo sa môže výrazne zhoršiť.
Táto diabetom podmienená diabetická neuropatia (TIND vyvolaná neuropatiou pri liečbe cukrovky) je jednou zo zriedkavých a málo známych foriem diabetických neuropatií. Na toto ochorenie sa zamerala nedávno zverejnená štúdia, v ktorej sa hodnotili údaje všetkých pacientov vyšetrených v diabetologickom centre na prítomnosť diabetickej neuropatie (n = 910). TIND sa zistil u 10,9 percenta
Aj keď má štúdia nejaké slabiny - napríklad pacienti boli prijímaní iba do špecializovaného centra - z toho možno vyvodiť dôležité závery. Údaje naznačujú, že tento podtyp diabetickej neuropatie nie je taký zriedkavý, ako sa pôvodne predpokladalo, a preto by sa mu v každodennej klinickej praxi malo venovať viac pozornosti - najmä preto, že ide o preventabilnú formu diabetickej polyneuropatie.
TIND prvýkrát opísala Carvati v roku 1933 v kazuistike diabetika s necitlivosťou, mravenčením v parestézii a bolesťou pri streľbe štyri týždne po začiatku inzulínovej liečby. Pretože sa príznaky zlepšili po ukončení podávania inzulínu a príznaky sa znovu objavili po opätovnom začatí liečby, bolo najskôr podozrenie na zápalovú reakciu a bol zavedený termín „inzulínová neuritída“.
Ako spoznať?
TIND sa vyskytuje pri rýchlom zlepšení kontroly hladiny cukru v krvi, najmä u diabetikov liečených inzulínom, ale príležitostne aj pri rýchlej optimalizácii cukru v krvi pri perorálnych antidiabetikách alebo diéte.
Na rozdiel od väčšiny ostatných foriem diabetickej neuropatie, najmä bežnejšej distálne-symetrickej diabetickej polyneuropatie, sa TIND zvyčajne začína subakútne - zvyčajne do niekoľkých týždňov po optimalizácii kontroly hladiny cukru v krvi. Hlavnými príznakmi sú pálenie a vystreľovanie bolesti a v niektorých prípadoch výrazná ortostatická hypotenzia so synkopou.
Tento podtyp diabetickej neuropatie je obvykle neuropatia s malými vláknami, čo znamená, že poškodenie tenko myelinizovaných A-delta- alebo nemyelinizovaných C-vlákien vedie k príznakom podráždenia a zlyhania, ako je bolesť alebo zhoršenie vnímania teploty na Koža . Neurograficky sú výsledky často normálne, pretože sa zaznamenávajú iba rýchlo vodivé vlákna A-beta. Avšak kožné biopsie ukazujú zníženie intraepidermálnej hustoty nervových vlákien ako znak poškodenia malých nervových vlákien. .
Pri klinicko-neurologickom vyšetrení sa okrem narušeného pocitu tepla/chladu a bolesti často vyskytuje alodýnia alebo hyperalgézia. Distribučný model závisí hlavne od dĺžky, hlavne s distálnymi sťažnosťami
Zapojenie autonómnych nervových vlákien spôsobuje príznaky autonómnej neuropatie, ako je synkopa alebo problémy s trávením .
Patomechanizmus
Patomechanizmus TIND je stále do veľkej miery nejasný. Na zvieracom modeli a v nervoch postihnutých pacientov bolo možné nájsť viac arteriovenóznych skratov epineurálnych ciev, čo by mohlo viesť k poškodeniu nervov zníženým prísunom výživných látok do nervov alebo ischémiou v zmysle účinku na krádež. Ako príčina sa opakovane hovorí aj o hypoglykémii .
Hypoglykemická neuropatia, ktorá je tiež dosť zriedkavá, primárne ovplyvňuje motorické vlákna, a tým sa klinicky líši od diabetickej neuropatie vyvolanej liečbou. Diskutuje sa aj o patogenetickej súvislosti s neuropatiou po bariatrickom chirurgickom zákroku, ktorá sa považuje za príčinu nedostatku vitamínov, zhoršeného prísunu živín a zápalových zložiek. .
Jedným z vysvetlení bolestivosti TIND môžu byť výboje ektopických nervov v dôsledku regenerácie vlákien. Podľa toho bolo možné v biopsiách suralu od pacientov s TIND zistiť degeneráciu a regeneráciu aktívnych vlákien
Ako zabrániť?
Neexistujú kontrolované štúdie o vývoji TIND, ale ukázalo sa, že riziko jeho vývoja súvisí s rýchlosťou, akou klesá HbA1c; podľa toho existuje korelácia medzi rozsahom zníženia HbA1c za jednotku času a frekvenciou neuropatie a závažnosťou neuropatickej bolesti a autonómnou dysfunkciou. .
Riziko výskytu TIND pri znížení HbA1c o tri percentuálne body do troch mesiacov bolo okolo 20 percent, pri znížení o päť percentuálnych bodov to bolo viac ako 90 percent. Nezáležalo na tom, aký liek sa použil na zníženie hladiny cukru v krvi.
Gibbons a kol. odporúčame preto opatrne pristupovať k metabolickej kontrole u pacientov s TIND a znížiť HbA1c maximálne o dva percentuálne body do troch mesiacov. To platí najmä pre pacientov s vysokou východiskovou hodnotou HbA1c a chudnutím v anamnéze .
Čo robiť v prípade podozrenia?
V prvom rade je dôležité myslieť na TIND.
Zatiaľ neexistujú žiadne kontrolované štúdie, ktoré by objasnili otázku, či by sa malo proti TIND bojovať menej prísnou kontrolou hladiny cukru v krvi a zvýšením HbA1c. .
Pretože TIND je v zásade reverzibilný a príznaky sa často zlepšia po niekoľkých mesiacoch aj pri konštantne nízkom HbA1c, má zmysel najskôr počkať na spontánny priebeh a neuropatickú bolesť a autonómne príznaky liečiť symptomaticky. .
Odozva na lieky a opioidy špeciálne zamerané na neuropatickú bolesť je horšia ako odpoveď na distálne symetrickú diabetickú polyneuropatiu .
Neexistujú štúdie o liečbe bolesti špeciálne pre TIND. Najlepšie je postupovať ako pri iných bolestivých neuropatiách. V kazuistike bol popísaný dobrý terapeutický úspech venlafaxínu .
TIND sa často vyskytuje spolu s diabetickou kachexiou, t. J. Nežiaducim úbytkom hmotnosti u diabetikov s inzulínovou terapiou alebo bez nej, a diabetickou anorexiou, zámerným úbytkom hmotnosti. To podporuje hypotézu o poruche prísunu výživných látok do nervov ako príčiny neuropatie.
Aj pri diabetickej retinopatii bolo popísané zhoršenie po rýchlej optimalizácii cukru v krvi. Gibbons a kol. preukázali zvýšený výskyt a progresiu diabetickej retinopatie a mikroalbuminúrie u pacientov s TIND .
V súhrne možno povedať, že je dôležité brať do úvahy TIND pri starostlivosti o pacientov s diabetes mellitus, pretože novšie štúdie ukázali, že sa vyskytuje častejšie, ako sa doteraz myslelo, a dá sa mu vyhnúť pomalšou optimalizáciou cukru v krvi. Na vytvorenie optimálneho terapeutického režimu na prevenciu a liečbu tejto veľmi bolestivej formy diabetickej neuropatie sú potrebné kontrolované prospektívne štúdie. ▄
Prof. Dr. med. Claudia Sommer
Neurologická klinika, Fakultná nemocnica Würzburg