Liečba klastrovej bolesti hlavy (klastrová bolesť hlavy)

Klastrová bolesť hlavy alebo klastrová bolesť hlavy je neurologický stav charakterizovaný silnou, jednostrannou bolesťou hlavy spojenou s autonómnymi ipsilaterálnymi príznakmi. Farmakologická liečba klastrovej bolesti hlavy sa týka akútnej/symptomatickej liečby každého jednotlivého záchvatu, krátkodobej preventívnej liečby (ktorá sa podáva na začiatku klastrového obdobia s cieľom znížiť frekvenciu záchvatov) a dlhodobej preventívnej/profylaktickej liečby (používa sa v očakávanom bolestivom období znížiť frekvenciu, trvanie a závažnosť jednotlivých klastrových útokov). Intervenčný a chirurgický manažment je založený hlavne na neuromodulačných postupoch, je však vyhradený pre pacientov, ktorí nereagujú na v súčasnosti dostupné lieky.

Čo je to bolesť hlavy klastra

Klastrová bolesť hlavy patrí do skupiny idiopatických bolestí hlavy a je najbežnejšou z trigeminálnych vegetatívnych bolestí hlavy [1]. Ovplyvňuje 0,1% populácie [2].

Diagnostické kritériá vyvinuté Medzinárodnou spoločnosťou pre bolesti hlavy [1] sú:

Najmenej 5 útokov, ktoré spĺňajú kritériá B - D;
Silné alebo veľmi silné bolesti hlavy, striktne jednostranné orbitálne alebo supraorbitálne a/alebo časové s trvaním 15 - 180 minút;
Bolesť hlavy je spojená s najmenej jedným z ipsilaterálnych znakov alebo symptómov: preťaženie a/alebo slzenie spojovky, upchatie nosa a/alebo výtok z nosa, edém očných viečok, čelné potenie, potenie tváre, mióza a/alebo ptóza očných viečok, nepokoj alebo nepokoj;
Frekvencia útokov je 1 až 2 dni až 8 útokov denne;
Nepripisuje sa iným poruchám.

Epizodické bolesti hlavy a chronické bolesti hlavy

Klastrová bolesť hlavy je rozdelená na epizodickú a chronickú bolesť hlavy v závislosti od dĺžky trvania záchvatov. Pacienti s klastrovými bolesťami hlavy majú záchvaty, ktoré majú tendenciu trvať 7 dní až 1 rok, s viacerými záchvatmi na jar alebo na jeseň. U pacientov sa predpokladá, že majú epizodické klastrové bolesti hlavy, ak majú najmenej dve klastrové periódy trvajúce 7 dní až 1 rok oddelené prestávkami trvajúcimi najmenej 3 mesiace bez preventívnej liečby. Pacienti s prestávkami kratšími ako 3 mesiace medzi záchvatmi sa považujú za pacientov s chronickou bolesťou hlavy [1]. Táto klasifikácia je dôležitá pre manažment.

Počas záchvatov môžu byť bolesti hlavy vyvolané alkoholom (najmä červeným vínom), potravinami obsahujúcimi dusitany (repa, cesnak, mäso, tmavá čokoláda), silným zápachom, ako je olej, farby, parfumy a laky na nechty.

Správa bolesti hlavy klastra

Je založená predovšetkým na zmenách životného štýlu, ako je vyhýbanie sa vyššie uvedeným spúšťačom alebo dodržiavanie spánkového plánu s vedomím, že poruchy spánkového cyklu môžu vyvolať záchvaty bolesti hlavy. Útoky môžu spôsobiť aj silné emócie a nadmerná fyzická aktivita. Pacienti, ktorí potrebujú nitroglycerín, by si mali uvedomiť, že môže vyvolať záchvaty, a pokiaľ je to možné, treba sa im vyhnúť. Fajčenie môže spomaliť reakciu na liečbu drogami a podávanie opioidov môže urýchliť transformáciu epizodickej klastrovej bolesti hlavy na chronickú klastrovú bolesť hlavy.

Farmakologický manažment

Týka sa to akútnej/symptomatickej liečby každého jednotlivého záchvatu, krátkodobej preventívnej liečby (ktorá sa podáva na začiatku obdobia klastra s cieľom znížiť frekvenciu záchvatov) a dlhodobej preventívnej/profylaktickej liečby (používa sa v očakávanom bolestivom období na znižuje frekvenciu, trvanie a závažnosť jednotlivých útokov klastrov).

Deriváty ergot-dihydroergotamínu pri intravenóznom podaní poskytujú rýchlu úľavu do 15 minút, zatiaľ čo intramuskulárne a subkutánne podanie nie je také účinné z dôvodu biologickej dostupnosti a času potrebného na dosiahnutie maximálnej koncentrácie. Podané intranazálne malo výrazný vplyv na intenzitu útoku, ale zlyhalo z hľadiska trvania a frekvencie útoku [6].
Lidokaín je užitočný ako doplnková liečba, ale nie ako liečba prvej voľby. Aplikuje sa do ipsilaterálnej nosovej dierky s hlavou naklonenou o 45 stupňov a rotuje smerom k postihnutej časti o 30-40 stupňov.
Aplikácia kapsaicínu na nosovú sliznicu viedla k klinicky významnému zníženiu počtu záchvatov a závažnosti klastrových bolestí hlavy. Najbežnejším vedľajším účinkom bol výtok z nosa.

Krátkodobá profylaktická liečba

Kortikosteroidy sa odporúčajú na krátke obdobie 2 - 3 týždňov, keď je potrebná rýchla kontrola útokov. Prednison sa môže odporúčať v dávkach 60 - 100 mg jedenkrát denne najmenej 5 dní, po ktorých nasleduje zníženie dávky o 10 mg/deň. Podanie 500 mg metylprednizolónu intravenózne počas približne 5 dní môže byť ešte účinnejšie.

Aby sa zabránilo kumulatívnym vedľajším účinkom kortikosteroidov, niektorí autori uprednostňujú jednostrannú veľkú anestéziu okcipitálneho nervu s použitím 80 mg metylprednizolónu spolu s 2 ml 2% lidokaínu [7,8,9]. To znižuje frekvenciu a závažnosť bolesti hlavy, niekedy dosť počas klastrov.

Dlhodobá profylaktická liečba

Verapamil je akceptovaný ako prvá línia preventívnej liečby pri klastrových bolestiach hlavy. Začína sa zvyčajne dávkou 80 mg trikrát denne a po dvoch týždňoch, ak je test EKG normálny, sa zvyšuje o 80 mg, zvýšenie o 80 mg každé dva týždne môže byť až maximálne 320 mg trikrát/deň [7]. U jedného z piatich pacientov užívajúcich Verapamil sa vyvinie srdcová arytmia, bradykardia alebo predĺženie PR intervalu, čo zahŕňa vykonanie EKG v 12 zvodoch na začiatku liečby a potom každých 10 dní po každom zvýšení dávky. Po dosiahnutí stabilnej dávky sa má EKG opakovať každé 1 - 2 mesiace a potom každých 6 mesiacov. Ďalšími vedľajšími účinkami Verapamilu sú periférny edém, gastrointestinálne ťažkosti, zápcha a bolesti hlavy.
Lítium sa odporúča pri chronických klastrových bolestiach hlavy a len vtedy, keď sú iné lieky neúčinné alebo kontraindikované. Začnite s dávkou 300 mg dvakrát denne a po 7 dňoch zvyšujte dávku na 300 mg trikrát denne [3]. Môže sa zvýšiť na maximálnu dávku 1 200 mg/deň, ale dávka sa zvyšuje až po skontrolovaní sérovej koncentrácie lítia, keď je pacient liečený 900 mg lítia/deň. Sérová koncentrácia by sa mala udržiavať medzi 0,4 a 1,2 mmol/l kvôli možnému riziku štítnej žľazy, obličiek (zlyhanie obličiek) alebo pečene. Najlepšie je kontrolovať sérovú koncentráciu 12 hodín po podaní a po ustálení dávky a kontrole útokov je potrebné kontrolovať sérovú koncentráciu lítia každé 1 - 2 mesiace.
V otvorených štúdiách sa preukázalo, že topiramát je účinný pri znižovaní frekvencie záchvatov bolesti hlavy v klastroch. Zvyčajná dávka je 100 mg/deň, s úvodnou dávkou 25 mg/deň, ale zdá sa, že existuje terapeutické okno, v ktorom niektorí pacienti hlásia zhoršujúce sa záchvaty, keď sa dávka zvýši nad určitú hranicu, a zlepšia sa, keď sa dávka zníži z nový [10].
Aj keď sa nepreukázala úplná účinnosť kyseliny valproovej, je možné ju testovať na klastrové bolesti hlavy v denných dávkach medzi 5 a 20 mg/kg telesnej hmotnosti [11].
Melatonín v dávke 10 mg/deň môže byť účinný u pacientov s epizodickými klastrovými bolesťami hlavy [12], ale je menej účinný pri chronických klastrových bolestiach hlavy [13]. Je to bezpečná a dobre tolerovaná možnosť liečby.
Galcanezumab je monoklonálna protilátka namierená proti peptidu spojenému s génom kalcitonínu, ktorá získala schválenie od Food and Drug Administration pre liečbu epizodickej klastrovej bolesti hlavy u dospelých [14]. Odporúča sa nasycovacia dávka 300 mg s.c. (3 po sebe nasledujúce dávky 100 mg s.c.) nasledované 300 mg s.c. za mesiac do konca obdobia klastra.
V malých štúdiách sa ukázali byť účinné aj iné lieky, ako je levetiracetam (500 mg dvakrát denne) [15,16], gabapentín (900 - 3600 mg) [17, 18] a baklofén (30 - 60 mg) [19]. považovať za možnosť liečby u refraktérnych pacientov.

Intervenčné a chirurgické zvládnutie bolesti hlavy klastra

Anestetický blok veľkého okcipitálneho nervu viedol k významnému zníženiu záchvatov bolesti hlavy. Hlboká mozgová stimulácia postero-dolného hypotalamu s implantáciou stimulačných elektród pod ipsilaterálnym stereotaktickým vedením je účinná pri prevencii, ale nie pri odstraňovaní záchvatov bolesti hlavy klastrového typu. Táto technika je invazívna a je spojená s významným rizikom komplikácií vrátane mozgového krvácania [20], subkutánnej infekcie, post-močovej synkopy a prechodnej straty vedomia [21].

Zariadenie GammaCore

Zariadenie GammaCore (nVNS) používané na neinvazívnu stimuláciu blúdivého nervu preukázalo v otvorenej štúdii účinnosť použitia troch ipsilaterálnych stimulov po dobu 2 minút krčnej vetvy blúdivého nervu pri akútnej liečbe záchvatov bolesti hlavy. 22] a preukázali účinnosť pri akútnej liečbe epizodickej klastrovej bolesti hlavy v dvoch randomizovaných, dvojito zaslepených, falošne kontrolovaných štúdiách [23]. Preventívny účinok GammaCore sa preukázal v prospektívnej observačnej štúdii, v ktorej takmer 75% pacientov preukázalo celkové zlepšenie [24]. Podobné výsledky boli zaznamenané pri chronickej klastrovej bolesti hlavy v randomizovanej otvorenej štúdii, v ktorej sa ako doplnková liečba používala GammaCore s použitím troch jednostranných stimulov v trvaní 2 minút, dvakrát denne [25].

Stimulácia okcipitálneho nervu

Stimulácia okcipitálneho nervu je invazívnou, ale nedeštruktívnou možnosťou pre neliečiteľné prípady klastrovej bolesti hlavy. V randomizovanej, dvojito zaslepenej, randomizovanej kontrolovanej štúdii zameranej na chronickú klastrovú bolesť hlavy refraktérnu na liečbu liekom sa preukázalo, že malý implantovateľný stimulátor fosílie pterygopalatiny je účinný pri zastavovaní akútnych záchvatov bolesti hlavy [26].

Boli vyskúšané rôzne metódy na prevenciu bolesti hlavy, ako je injekcia glycerolu alebo lokálnych anestetík do trigeminálnej cysty Gasserovho gangliu, rádiofrekvenčná rizotómia alebo gama-nožová rádiochirurgia Gasserovho gangliu alebo trigeminálneho nervu, mikrovaskulárna dekompresia anestézie, resekcia kamenný povrch alebo ganglio sphenopalatiny, ale k chirurgickým zákrokom treba pristupovať veľmi opatrne, pretože môžu spôsobiť neuralgiu trojklaného nervu alebo bolestivú anestéziu [11].

závery

Na záver možno povedať, že klastrová bolesť hlavy je deaktivujúca bolesť hlavy, ktorá si vyžaduje rýchlu diagnostiku a liečbu na zníženie postihnutia. Všetci pacienti by mali mať adekvátnu akútnu liečbu. Mnoho pacientov vyžaduje preventívnu liečbu, najmä u tých, ktorí majú chronické bolesti hlavy, alebo môžu potrebovať akútnu, krátkodobú a dlhodobú profylaktickú liečbu, niekedy súčasne. Invazívne zákroky by mali byť vyhradené pre pacientov, ktorí nereagujú na v súčasnosti dostupné lieky