Liečba obezity Iba prekážky namiesto pomoci obéznym ľuďom
Lenzen-Schulte, Martina
Pred bariatrickým chirurgickým zákrokom by sa mali vyčerpať konzervatívne terapie. Dobré programy na to však nie sú široko dostupné alebo nie sú adekvátne zaplatené. Vzniká tak začarovaný kruh, ktorý prelomí čoraz viac kliník: fungujú bez prísľubu nákladov - so zreteľným úspechom.
Nové usmernenie S3 o bariatrickej chirurgii bolo zverejnené začiatkom februára (1). Určuje, kedy je indikovaný bariatrický metabolický postup. Lekárska služba Ústredného združenia zdravotných poisťovacích ústavov (MDS) predtým zrevidovala svoje pokyny na posudzovanie žiadostí o bariatrickú chirurgiu (2). Reguluje, kedy sú náklady hradené zo zákonného zdravotného poistenia. V bariatrickej chirurgii sa stalo zaužívanou praxou, že pacienti si vopred dohodnú náklady.
Podľa pokynov MDS by zdravotné poistenie malo vždy schvaľovať zákrok až ako poslednú možnosť a spájať prísľub s rozsiahlymi podmienkami. Ak tieto nebudú splnené, predpoklad nákladov nebude schválený - a bez toho nebude fungovať. Takýto prístup sa čoraz viac vykladá nielen v Nemecku, ale aj na medzinárodnej úrovni ako taktika prokrastinácie a odmietnutia - čo je prax, ktorej právny zmysel je tiež spochybňovaný a čoraz viac stráca pozíciu (3, 4).
Kto plní to, čo neexistuje?
Pretože pokyny MDS podmieňujú to, čo nie je k dispozícii na mnohých miestach. Sľubná konzervatívna terapia obezity nie je pre postihnutých často platená alebo iba čiastočne a nie je vždy k dispozícii v primeranej vzdialenosti.
Ale je to práve ten, kto vyžaduje, aby si pacient najskôr vyskúšal všetko na chudnutie pomocou nechirurgických terapií. Pokyny MDS si tiež prajú, aby bol optimálny multimodálny konzervatívny program chudnutia, ktorý sa skladá zo zložiek výživy, cvičenia a psychoterapie. Za týmto účelom vyvinula Spolková asociácia nemeckých odborníkov na výživu (BDEM) program Doc Weight spolu s Asociáciou diétnych asistentov VDD, športovými vedcami a psychológmi (www.docweight.de).
V súčasnosti je to jediný uznávaný multimodálny program pre vysoko obéznych ambulantných pacientov. Doc Weight je špeciálne navrhnutý pre interdisciplinárne tímy v praxi nutričnej medicíny, pretože odborník na výživu pracuje spolu s lekárom a je obklopený sieťou psychológov a pohybových terapeutov.
Multimodálny program Doc Weight však nie je ponúkaný na celoštátnej úrovni ani sa zaň neplatí všade. Rozširuje sa na viac ako 1 rok, stojí 1 705 eur a na celom svete ho uznáva Techniker Krankenkasse, ale spoločnosť Barmer refunduje iba časť sumy (685 eur), AOK v Bavorsku a Bádensku-Württembersku nič. AOK to však vybavujú úplne odlišne v závislosti od krajiny. Napríklad AOK Hessen a AOK Nordwest znášajú 80% nákladov.
Náhrada preto závisí iba od miesta bydliska, nie od diagnózy. „Skutočnosť, že nie sú dostatočné ponuky dodávok pre pacientov s výrazným tukom, už varovalo niekoľko zdravotných poisťovní,“ pripúšťa MDS na otázku. Čoraz viac zdravotných poisťovní sa snaží podľa MDS „umožniť prístup k multimodálnym terapiám“. Posúdil Doc Weight a schválil obsah, čo však neviedlo k odporúčaniu prevzatia nákladov.
Otázkou zostáva: Čo ponúkajú zdravotné poistenia tým, pre ktorých je Doc Weight príliš drahý alebo nie je ponúkaný v blízkom okolí? „3 hodiny poradenstva v oblasti výživy sa rozložia na 5 stretnutí v trvaní jednej a 4 pol hodiny,“ sumarizuje Dipl. Oec. trofej. Carmen Brehler, členka vedeckého poradného výboru Nemeckej spoločnosti kvalifikovaných výživových terapeutov a výživových poradcov (QUETHEB). To je smiešne krátky čas, hodnotí špecialista a zdôrazňuje: „Nezačíname s 8 menovaniami, pretože cieľom by malo byť v konečnom dôsledku vyhnúť sa operácii.“
Doplatok za pacienta však potom predstavuje niekoľko 100 eur. Problémom je podľa Brehlera neadekvátne vymedzenie pokynov, pokiaľ ide o výživové poradenstvo. „Tu je definované iba obdobie pol roka, nie však počet a trvanie potrebných konzultácií,“ sťažuje sa. Z tohto dôvodu sa počas financovaného obdobia čerpá 5 stretnutí s pokladňou, ktoré majú spolu 3 hodiny.
Nie je prekvapujúce, že by sa potom dalo povedať: „Poradenstvo v oblasti výživy neprináša na operačnú sálu nič“. Poradenstvo by bolo podporované výlučne na základe § 43 SGB V ako doplnkovej dávky k rehabilitácii, ale to sa iba skromne a úplne líši od fondu k fondu: TK a BEK platili maximálne 165 eur, DAK a KKH 127 eur, každý BKK opäť iný.
Ak obézny pacient absolvoval časť venovanú výžive, musí doložiť aj nejaký druh pohybovej terapie a psychoterapie alebo psychologický posudok. „Chýbajú tiež odborné ponuky na cvičebnú terapiu. Len chodiť do posilňovne nestačí. Tu napríklad nemôžu obézni pacienti používať veľa prístrojov, “hovorí o sťažnostiach svojich klientov Birgit Blumenschein, asistentka stravovania a liečebná pedagogička v Münsteri. Rovnako nedostatočné sú programy ponúkané zdravotnými poisťovňami, na ktoré sa často odvolávajú chorí. Väčšinou sa jedná o skupinové kurzy primárnej prevencie vhodné pre pacientov s nadváhou, v žiadnom prípade však nie pre extrémne obéznych pacientov.
Získať psychoterapeutickú pomoc je tiež ťažké. Na otázku sa MDS odvoláva na „ponuky prevencie alebo odbornej prípravy“ zdravotných poisťovní, ktoré zahŕňajú aj „kognitívno-behaviorálne terapeutické metódy“. Samotná obezita neodôvodňuje smerodajnú psychoterapiu, usmernenia tiež zdôrazňujú. Vyžaduje si to ďalšiu diagnózu, napríklad depresiu alebo poruchu stravovania. To zase sťažuje operáciu alebo bráni účasti na Doc Weight.
Zoči-voči týmto ťažkostiam mnoho pacientov zlyháva. DR. med. Klaus Winckler, viceprezident BDEM, upozorňuje na ďalšie deficity. Chýba tiež štruktúrovaná príprava na operácie obezity. Takzvaná vec ponúka takzvaný kruh BMI (bariatrický, multimodálny informačný a vzdelávací program). Je však ponúkaná iba na 10 miestach po celej krajine.
Následná starostlivosť je podfinancovaná
Lekár so sídlom vo Frankfurte sa sťažuje, že existuje podobná slabosť v oblasti následnej starostlivosti, ktorú je ťažké implementovať v oblasti zákonného zdravotného poistenia. V neposlednom rade to zahŕňalo dôležité, ale často drahé laboratórne testy po operácii, aby bolo možné diagnostikovať nedostatok starostlivosti o pacienta. Obyvatelia sa zdráhali to urobiť, pretože by potom mohli prísť o „laboratórny“ bonus ziskovosti v rámci rozpočtu laboratória.
Navyše výživové doplnky, ktoré pacienti po určitých bariatrických výkonoch nevyhnutne potrebujú, zdravotné poisťovne pravidelne neplatia. „Pre dlhodobý úspech chirurgického zákroku je však následná starostlivosť rozhodujúca,“ zdôrazňuje Winckler. Podľa odborníka rastúci počet operačných sál problém v budúcnosti ešte prehĺbi. Ak sa nebude implementovať doživotná následná starostlivosť, komplikácií bude nevyhnutne pribúdať.
Pre spoločnosť Winckler „je o obéznych pacientov v Nemecku v mnohých ohľadoch postarané absolútne nedostatočne“. Pokus reformovať terapiu obezity pomocou podpory z inovačného fondu práve zlyhal. Program „SAVe“ (Safe Obesity Care), ktorý vyvinul BDEM, chcel prepojiť konzervatívnu a chirurgickú terapiu a bol vytvorený v spolupráci s mnohými projektovými partnermi na základe skúseností v špecializovaných postupoch pre výživovú medicínu. Čo sa stane s ambicióznym záväzkom, je nejasné.
Mnohé z týchto návrhov sú zjavne nepáčivé, v neposlednom rade preto, že tiež stoja peniaze. „Ukážte nám, že dokážeme ušetriť peniaze“ - toto je kritérium pre zástupcov zdravotných poisťovní, keď im majú predstavovať koncepty, tvrdí Winckler.
To by však znamenalo podhodnotenie predchádzajúceho minima: V roku 2015 bolo podľa DAK iba 0,025% poistencov s preukázanou diagnózou obezity preplatených nákladov na multimodálny program a iba 1% z nich preplatené za výživové poradenstvo (5).
Zdravotné poisťovne sú preto mimoriadne kritické voči zvyšovaniu nákladov na bariatrické intervencie (6). Ale: „Koniec koncov, všetko je drahšie ako to, čo nič nestojí,“ hovorí profesor Dr. med. Dieter Birk, na druhej strane, riaditeľ kliniky pre všeobecnú a vnútornú chirurgiu v nemocnici v Bietigheime a predseda pracovnej skupiny pre bariatrickú chirurgiu (CAADIP). Nemecko je dokonca - a nielen v európskom porovnaní - na konci, pokiaľ ide o počet bariatrických intervencií vo vzťahu k populácii (obrázok 2). To nie je prekvapujúce. Pretože konzervatívne terapie nie je možné primerane vyčerpať podľa „správy o obezite“, nemôžu byť použité ani chirurgické terapie, pretože v príručke je jedna vec predpokladom pre druhú (7).
To takmer ponecháva mnohých pacientov v zúfalstve: „Nechcete ma liečiť ani vy?“ - vzhľadom na obmedzenia sa ich pýta dosť alebo viac ľudí, hovorí Anja HдuЯlerová, asistentka pre výživu v Centre pre výživovú kompetenciu v bavorskom Sendene. Nicole Glenn z Montrealskej univerzity pôsobivo popisuje, ako ponížení sa pacienti cítia (8). Príjemné správanie pred operáciou sa cíti ako istý druh pôžitkárskeho obchodu. Aj v Kanade je pre mnohých pacientov ťažké splniť požiadavky. Tam čakáte priemerne 5 rokov na bariatrickú operáciu, čo je 5-krát dlhšie ako ďalšie najdlhšie čakanie na ďalšie operácie.
Nemecká spoločnosť pre obezitu a CAADIP preto kritizujú pokyny pre hodnotenie MDS za opätovné vyvolanie obrazu pacienta ako zlyhania „zlej“ terapie. Toto usmernenie, bohužiaľ, kričí v rozpore medzi konzervatívnou a chirurgickou terapiou obezity a núti pacientov pokrývať moduly konzervatívnej terapie IGeL (9).
Mnoho zmätených pacientov hľadá podporu na internete a dostáva tipy, vrátane pomoci s formulovaním žiadosti pre zdravotnú poisťovňu (10). Svojpomocné skupiny poskytujú rady, ako postupovať po odmietnutí: „Čo robiť, ak zdravotná poisťovňa povie„ nie “?“ (11). Niektorí si myslia, že je nutná 12-týždňová psychoterapia, iní dostanú príslušné správy po 90 minútach, ďalší zjavne vôbec nepotrebujú „psychosvedčenie“, varujú však: „To však nie je záruka. je pre každého iný “(12). Udalosti sa postihnutým často zdajú nevypočítateľné. Táto svojvôľa sa odráža v neposlednom rade v úplne odlišnej miere bariatrických intervencií v jednotlivých spolkových krajinách (obrázok 1).
Nemocnica Bad Cannstatt na klinike v Stuttgarte je jednou z kliník, ktoré sa už nechcú zúčastňovať. Prísľub nákladov zdravotnej poisťovne už dva roky nie je požiadavkou na bariatrickú operáciu. Namiesto čakania na takéto predchádzajúce schválenie je na lekárovi, aby podľa indikácie rozhodol o indikácii operácie. Klinika radí pacientom, vopred odporúča, čo by mali robiť, a rozhodne, či a kedy budú operovaní.
Britta Dietrich-Lorenz z oddelenia lekárskej kontroly na stuttgartskej klinike je teraz v súvislosti s touto praxou celkom uvoľnená: „Existujú zdravotné poisťovne, ktoré po fakturácii odmietajú uhradiť náklady,“ pripúšťa. Ale teraz sú to skôr tí, ktorí to veľmi nepoznajú.
„Väčšina z nich vie, že v prípade súdneho sporu majú len ťažko šancu.“ Doterajšie skúsenosti to potvrdzujú, pretože až doteraz bez výnimky všetko konanie skončilo v prospech kliniky.
Pomoc právnika pre obezitu
V roku 2016 vykonala klinika bez predchádzajúceho súhlasu zdravotných poisťovní 330 bariatrických zákrokov, v roku 2017 to bolo okolo 500, pričom väčšina z nich bola bez problémov uhradená. Kto odmietol, v niektorých prípadoch stačilo prvé varovanie alebo telefonát. „Ale najneskôr po prijatí sťažnosti sa zdravotné poisťovne, ktoré pôvodne nechcú platiť, vzdajú a pred procesom sa dospeje k dohode,“ uvádza Dietrich-Lorenz.
Pretože klinika ešte neutrpela porážku, zdravotné poisťovne tiež museli pravidelne platiť vzniknuté právne náklady. V Stuttgarte sa čaká na ďalšie pochopenie: „Máme podozrenie, že sa to dostane do povedomia a postupne sa čoraz viac finančných prostriedkov vzdáva odporu.“ Tridsaťdvaročná komora mníchovského sociálneho súdu vydala priekopnícky verdikt. V tomto sudcovia objasňujú, že zdravotná poisťovňa je povinná platiť po ošetrení, ak to bolo nevyhnutné v súlade s § 39 ods. 1 vetou 2 knihy zákonníka sociálneho zabezpečenia V - podľa lekárskych kritérií. „Nezávisí to od predchádzajúceho schválenia liečby,“ píše sa doslova v rozsudku.
Pokiaľ ide o to, čo je medicínsky indikované, je smernicou S3 rozhodujúce kritérium, hovorí právnik Tim C. Werner. To, čo MDS formuloval vo svojom usmernení, je v tejto súvislosti „úplne irelevantné“ a vždy to odporúča ignorovať. Právnik špecialista na sociálne právo vo svojich esejach už dlho žiada, aby sa oprávnenia platiteľov už nestali nevyhnutným predpokladom operácie (13).
"Lekárska služba to môže potom skontrolovať, ale nemôže vopred urobiť žiadne recepty." Právny vzťah existuje iba medzi zdravotnou poisťovňou a pacientom, MDK je úplne mimo rovnice, “uviedol Werner, ktorý si ako prvý sám označil za„ obézneho právnika “a je členom nemeckej spoločnosti pre obezitu.
Werner vidí jasný zvrat trendu: „S výnimkou Bavorska súdy vo väčšine spolkových krajín takmer dôsledne súhlasia s pacientmi.“ Okrem toho vidno, že čoraz viac kliník sa odváži liečiť pacientov podľa pokynov bez toho, aby prijali predchádzajúci prísľub nákladov. existujú: „Je to skutočná vlna,“ poznamenáva. Už asi dva roky radí čoraz viac nemocníc v takýchto sporoch. „Považujem to za jediný správny spôsob, pretože nie je na pacientovi, aby za liečbu musel bojovať s právnou pomocou,“ uvádza sa v jeho zhrnutí.
V neposlednom rade chýbajú vedecké dôkazy o užitočnosti usmernení, napríklad tých, ktoré vypracoval MDS. V nedávno publikovanej recenzii Dr. Julie J. Kim z Harvardskej lekárskej fakulty v Bostone dospela k záveru, že povinný predoperačný program chudnutia nie je prínosom pre postihnutých.
To nepomáha ani z hľadiska následného chudnutia, ani z dlhodobého úspechu. Nanajvýš - ale tu si údaje protirečia - pooperačné komplikácie sa dajú týmto spôsobom zmierniť (14). Nutkanie na chudnutie tiež nesie riziko, že až 50% pacientov zlyhá a nepodstúpi operáciu (15). Pre postihnutých sa to môže stať osudným. V skupine 463 pacientov, ktorí boli naplánovaní na chirurgický zákrok, bolo prisľúbených 363, ostatní nie (16). Z 363 operovaných osôb 7 (1,8%) zomrelo v priebehu sledovania 113 mesiacov, zatiaľ čo 6 zo 100 neoperovaných osôb (6%).
Nemecko pozná také prípady. V Mníchove zomrel vo veku 27 rokov (BMI 54) muž predtým, ako o veci rozhodol súd (17). Lekári urgentne odporúčali bariatrickú operáciu. AOK Bayern roky odmietal platiť trovy a pacientku odporúčal ku konzervatívnej liečbe.
DR. med. Martina Lenzen-Schulte
Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit1118
alebo cez QR kód.
Súčasný diskurz o obezite v Nemecku sa vyznačuje akýmsi zanedbávaním. Aj keď každý vie, že je nevyhnutné konať, nič sa nedeje. Dve tretiny mužov (67%) a polovica žien (53%) v Nemecku má nadváhu. Štvrtina všetkých dospelých (23% mužov a 24% žien) už trpí obezitou s BMI> 30 kg/m 2 (18). Iba 1,6 milióna Nemcov má v súčasnosti BMI> 40 kg/m 2. Vedci z univerzity v Hamburgu vypočítali, ako nákladne to vyjde pre zdravotný systém, zrozumiteľným a veľmi presným spôsobom na základe zákonných údajov o zdravotnom poistení: Ročné náklady by preto mali predstavovať 63 miliárd eur (19). Zahŕňa to priame náklady na lekárske terapie vo výške takmer 30 miliárd, ale aj dobrých 33 miliárd nepriamych nákladov, napríklad za stratu práce alebo predčasný dôchodok. To znamená, že priame náklady sú zhruba porovnateľné s nákladmi spôsobenými fajčením a výrazne vyššie ako náklady spôsobené nadmerným požívaním alkoholu. Nikdy predtým neboli náklady také extenzívne vypočítané. Ďaleko presahujú všetky predchádzajúce predpoklady.