Liečba osteoporózy u starších pacientov
Najväčším rizikovým faktorom pre osteoporózu je proces starnutia. Medzi vekovo špecifické rizikové faktory patrí zhoršená biomechanická adaptácia, znížená schopnosť regenerácie a tiež väčšinou klesajúca fyzická aktivita.
Od Dr. Christine Starostzik Zverejnené: 7. októbra 2015, 6:45
Chronické zápalové ochorenia tiež podporujú úbytok kostnej hmoty v starobe.
WÜRZBURG. Napriek chronickému priebehu osteoporóza často nespôsobuje po dlhú dobu žiadne príznaky. Zlomené rebro po záchvate kašľa alebo prudkom objatí je často prvým varovným signálom choroby, ktorá dlhodobo postupuje (CME 2015/1-2).
Pri prvej zlomenine stavca sa zvyčajne prejaví bolesť chrbta. V pokročilých štádiách osteoporózy môže prejsť do chronickej formy.
Najväčším rizikovým faktorom pre osteoporózu je proces starnutia, píše profesor Franz Jakob z ortopedickej kliniky na univerzite vo Würzburgu a kolegovia (Der Internist 2014; 7: 755-761).
Medzi vekovo špecifické rizikové faktory osteoporózy patrí zhoršená biomechanická adaptácia, znížená schopnosť regenerácie a väčšinou klesajúca fyzická aktivita.
Dôsledky: klesá kostná hmota a kvalita, zmenšuje sa odolnosť proti zlomeninám.
Môže sa vyvinúť sekundárna hyperparatyreóza
S vekom sa tiež znižuje schopnosť pokožky produkovať vitamín D. Pokles produkcie žalúdočnej kyseliny a znížená absorpčná kapacita tenkého čreva zároveň znamenajú, že sa môže vstrebávať menej vápniku.
Ak sa zníži prísun vápnika a dôjde k nedostatku vitamínu D, môže sa vyvinúť sekundárna hyperparatyreóza, ktorá spôsobí chronické odvápnenie kostry a podporí zlomeniny.
Chronické zápalové ochorenia, ako je nedostatočne liečiteľná reumatoidná artritída alebo závažná chronická obštrukčná choroba pľúc (COPD), ako aj chronické prozápalové ochorenie, ktoré podporuje starnutie, tiež podporuje úbytok kostnej hmoty.
To sa deje aktiváciou osteoklastov a inhibíciou tvorby a regenerácie kostí.
Sekundárna osteoporóza častá
V súvislosti so spoločnou multimorbiditou starších ľudí sú čoraz dôležitejšie sekundárne osteoporózy. Sú uprednostňované chorobami alebo farmakoterapiou, predovšetkým glukokortikoidmi.
Glitazóny, inhibítory protónovej pumpy, psychotropné lieky, lieky proti bolesti a diuretiká môžu tiež inhibovať regeneráciu kostí, urýchľovať rozpad alebo zvyšovať sklon k pádu. Okrem toho majú na kostný metabolizmus negatívny vplyv chronické ochorenia, ako sú zlyhanie obličiek, dlhodobý diabetes alebo ťažká ateroskleróza.
Nielen oslabenie svalov a zlé koordinačné schopnosti zvyšujú riziko pádu u starých ľudí, ale aj príznaky závratov a kognitívnych problémov. Napríklad zlomeniny bedrového kĺbu sa vo veku od 50 do 90 rokov zvyšujú dvakrát až štyrikrát za desaťročie a výskyt zlomenín tiel stavcov sa každých desať rokov zdvojnásobuje.
Podľa definície zastrešujúcej organizácie pre osteológiu (DVO) sa riziko zlomeniny zvyšuje o viac ako šesťnásobok, ak sa po 50 rokoch bez vážnejšej traumy vyskytli jednotlivé zlomeniny stavcového tela druhého a tretieho stupňa, viacnásobné zlomeniny stavcov alebo najmenej tri nevertebrálne zlomeniny.
V súčasnej metaanalýze je možné preukázať, že potvrdená osteoporóza u staršej osoby predstavuje najvyššie riziko druhej zlomeniny bedrového kĺbu (pomer šancí, OR 10,02).
Na druhom mieste v hodnotení rizika bola Parkinsonova choroba s OR 2,9, po ktorej nasledovali problémy so zrakom (OR 2,09), pľúcne choroby (OR 1,97), demencia (1,89) a kardiovaskulárne choroby (OR 1, 32).
Všeobecne sa odporúča základná diagnostika
Podľa súčasných pokynov DVO sa základná diagnóza všeobecne odporúča ženám vo veku 70 rokov a viac a mužom vo veku 80 rokov a viac, ak by diagnóza mohla mať terapeutické následky. Podrobná anamnéza je obzvlášť dôležitá, pokiaľ ide o rizikové faktory prítomné vo vyššom veku.
Je potrebné podrobne prediskutovať aj stravu. Od 70 rokov by sa mala zaznamenávať každoročná anamnéza pádu a pomocou vhodných testovacích metód by sa mala skontrolovať sila a rovnováha. Ak dôjde k dvom alebo viac poklesom za rok, odporúča sa komplexné geriatrické hodnotenie.
V laboratóriu nie je možné vylúčiť iba sekundárnu osteoporózu, možno identifikovať aj rizikové faktory špecifické pre vek, ako je hyponatrémia alebo anémia. V rámci plánovania terapie sa musí skontrolovať a vziať do úvahy aj možná renálna insuficiencia.
Aj keď meranie kostnej denzity poskytuje informácie o existujúcom riziku osteoporózy u starších pacientov, je pre ženy nad 75 rokov a mužov nad 85 rokov zbytočné, ak existujú typické klinické príznaky pre indikáciu liečby.
Cieleným silovým tréningom je možné znížiť sklon k pádu
Ak je osteoporóza už zjavná, klinické vyšetrenie odhalí kyfózu hrudnej chrbtice a jav jedle na koži, ako aj zmenšenie veľkosti tela o viac ako päť centimetrov. Bez MRI alebo CT diagnostiky môžu byť zlomeniny nedostatočnosti spôsobené nedostatkom vitamínu D dlho nezistené.
Ciele adekvátnej terapie sú udržanie kvality života, mobility a nezávislosti, schopnosť zvládať každodenný život, sociálna účasť a znižovanie bolesti. Multimodálne tréningové programy prispôsobené veku a komorbiditám znižujú riziko pádov a zlomenín.
Cieleným silovým tréningom možno posilniť silu a výkonnosť svalov a znížiť sklon k pádu. Koordinačné školenie ako tai-či tiež znižuje riziko pádov a zlepšuje nervovosvalovú koordináciu.
Súčasťou základnej terapie je dostatočný prísun vitamínu D a vápnika. O optimálnom dávkovaní doplnku vitamínu D sa v súčasnosti stále vedú horúce diskusie. Podľa súčasných pokynov sa zdá, že koncentrácia 25-hydroxy-vitamínu D3 v sére vysoko nad 20 ng/ml nemá žiadny ďalší prínos v prevencii pádov.
Podľa niekoľkých štúdií príjem 800 - 1 000 IU vitamínu D3 denne znižuje mieru poklesu u starších mužov a žien. Ak je málo vystavené slnečnému žiareniu a existuje vysoké riziko pádov a/alebo zlomenín, až na niekoľko výnimiek sa odporúča suplementácia v tomto dávkovaní.
Podľa Jakoba a kolegov sa u krehkých starších pacientov odporúčajú vyššie cieľové hladiny okolo 30 ng/ml a suplementácia za kontrolovaných podmienok až do 4 000 U/deň.
Špecifická terapia aj v starobe
Vápnik by sa mal podľa možnosti prijímať v dostatočnom množstve prostredníctvom potravy. Dopĺňanie vápnika sa odporúča iba v prípade problémov s prirodzeným prísunom minerálu.
Súčasné pokyny pre osteoporózu odporúčajú postmenopauzálnym ženám a mužom od 60 rokov bez špecifickej liečby osteoporózy celkový denný príjem asi 1 000 mg (maximálne 2 000 mg) vápnika.
Pre špecifickú medikamentóznu liečbu osteoporózy sú všetky antiresorpčné a stimulačné alebo anabolické látky v zásade schválené aj v starobe. Ak je desaťročné riziko zlomenín u žien starších ako 75 rokov a u mužov starších ako 85 rokov vyššie ako 30 percent, je indikovaná lieková terapia aj bez merania kostnej denzity.
To znižuje mieru zlomenín v priemere o 50 percent. Bolesť sa dá navyše znížiť o 30 percent.
Ak sa pozorujú kontraindikácie, lieky špecifické pre osteoporózu sú účinné a bezpečné aj u starších ľudí. Avšak obličková nedostatočnosť, ktorá sa zvyšuje s vekom, môže obmedziť jej použitie.
Prečo je osteoporóza spojená so zvýšenou úmrtnosťou, ešte nebolo podrobne objasnené. Zistilo sa však, že adekvátna lieková terapia môže po troch rokoch znížiť úmrtnosť až o 30 percent.