Liečba porúch srdcovej chlopne; Chlopňové ochorenie srdca; Choroby; Internisti na nete
Pred začatím liečby je potrebné objasniť tieto otázky:
• Ako dlho môžete čakať pred zákrokom alebo operáciou v prípade poruchy srdcovej chlopne?
• Je chirurgický zákrok alebo rekonštrukcia alebo intervenčný katéter najlepším riešením?
• Biologický alebo mechanický ventil?
Čo sa dá dosiahnuť pomocou liekov?
Porucha srdcovej chlopne je v zásade mechanickým problémom a nemožno ju zlepšiť alebo zvrátiť pomocou liekovej terapie. Lieky však môžu zmierniť príznaky poruchy srdcovej chlopne. Napríklad, ak máte dýchavičnosť (dýchavičnosť), používajú sa tablety na odvodnenie (diuretiká). Ak sa čerpacia kapacita zníži a srdcové komory sa zväčšia, možno zvážiť ACE inhibítory, AT1 antagonisty, inhibítory neprilyzínových receptorov angiotenzínu, beta blokátory a antagonisty aldosterónu. Na spomalenie srdcovej frekvencie pri fibrilácii predsiení sa používajú betablokátory alebo prípadne antagonisty vápnika typu verapamilu. V prípade fibrilácie predsiení je tiež nevyhnutná inhibícia zrážania krvi antagonistami vitamínu K alebo novými antikoagulanciami, aby sa zabránilo tvorbe krvných zrazenín. Uvedené lieky sa samozrejme užívajú aj po operácii a podľa potreby.
Rekonštrukcia ventilov
Operácia na zachovanie chlopne (rekonštrukcia) je teraz zameraná predovšetkým na defekty mitrálnej chlopne. Účinkuje asi u 80% pacientov s mitrálnou regurgitáciou. Rekonštrukcia mitrálnej chlopne sa čoraz viac vykonáva ako minimálne invazívny zákrok. Kožný rez je malý a otvorenie hrudníka je menej rozsiahle, aby sa lepšie zachovala stabilita hrudníka. Pacienti sa po operácii zvyčajne zotavujú rýchlejšie. Z dôvodu obmedzeného otvorenia hrudníka však nie sú viditeľné iné oblasti srdca; kombinované operácie srdcových chlopní a koronárnych artérií (bypass) nie sú možné.
Výmena srdcovej chlopne
Mechanické srdcové chlopne: Mechanické srdcové chlopne, ktoré sú dnes k dispozícii, sú vyrobené z veľmi odolného high-tech materiálu (napr. Uhlík) a sú veľmi odolné. Najčastejšie používanými modelmi sú protézy sklopných diskov a dvojkrídlové ventily. Každý pacient s umelou srdcovou chlopňou musí celoživotne užívať antikoagulačné lieky, aby sa zabránilo tvorbe krvných zrazenín.
Biologické srdcové chlopne: Ako alternatíva k mechanickým srdcovým chlopniam sa veľmi často používajú biologické chlopne, najmä u starších pacientov. Majú výhodu v tom, že antikoagulancium nie je z dlhodobého hľadiska potrebné (za predpokladu, že nedochádza k fibrilácii predsiení) a že mlčia. Biologické chlopne sa vyrábajú hlavne zo zvieracieho tkaniva, t. J. Z bravčových chlopní (ošetrených glutaraldehydom) alebo z perikardu hovädzieho srdca.
Biologický alebo mechanický ventil?
Pretože biologické chlopne majú obmedzenú trvanlivosť (životnosť) 10 - 15 rokov, odporúča sa u pacientov mladších ako 60-65 rokov mechanická srdcová chlopňa s neobmedzenou trvanlivosťou. Ak je antikoagulácia s antagonistami vitamínu K problematická - napríklad počas tehotenstva alebo pri prácach so zvýšeným rizikom úrazu - mladším pacientom sa tiež odporúča používať biologickú chlopňovú protézu.
Intervenčná terapia srdcových chlopní
Predpokladom terapeutických metód podporovaných katétrom sú podrobné rady pacientov a diskusia v interdisciplinárnom srdcovom tíme zloženom z intervenčných kardiológov a kardiochirurgov.
Výskyt regurgitácie mitrálnej chlopne a trikuspidálnej chlopne stúpa s vekom. Počet operácií mitrálnej chlopne sa medzi rokmi 1995 a 2015 zvýšil o 117%; asi dve tretiny z nich boli vykonané spôsobom chrániacim ventily (Der Kardiologe 02/2018). V roku 2016 bolo na mitrálnej chlopni v Nemecku vykonaných 5 600 transvenóznych zákrokov, hlavne pomocou postupu MitraClip. Katetrizačné zákroky na trikuspidálnej chlopni sa doteraz uskutočňovali iba u menšieho počtu pacientov.
Za prítomnosti primárnej (degeneratívnej) mitrálnej regurgitácie je chirurgická rekonštrukcia naďalej štandardom liečby. Sekundárna, funkčná regurgitácia mitrálnej chlopne so zníženou funkciou ľavej komory je v súčasnosti najbežnejšou indikáciou pre implantáciu MitraClipu v klinickej praxi (Der Kardiologe 02/2018).
Po liečbe MitraClipom majú byť pacienti bez liekov na riedenie krvi (perorálna antikoagulácia) liečení aspirínom (ASA 100 mg) najmenej šesť mesiacov a navyše majú byť klopidogrelom (75 mg/deň) podávaní prvý mesiac. U pacientov s indikáciou antikoagulácie (napr. Fibrilácia predsiení) sa odporúča jeden mesiac kombinovaná liečba perorálnymi antikoagulanciami a ASA alebo klopidogrelom, po ktorej nasleduje liečba samotným antikoagulanciom. Profylaxia endokarditídy sa tiež odporúča najmenej 6 mesiacov.
Novšie metódy intervenčnej terapie vyvíjané na funkčnú regurgitáciu mitrálnej chlopne sú priama anuloplastika a nepriama anuloplastika, čo sú metódy, ktoré sa koncepčne podobajú chirurgickému zhromaždeniu chlopňového prstenca. Implantácia mitrálnej chlopne na báze katétra je stále v začiatkoch v porovnaní s implantáciou aortálnej chlopne na základe katétra (TAVI). Terapeutické možnosti symptomatickej regurgitácie trikuspidálnej chlopne sa doteraz obmedzovali na lekárske a chirurgické zákroky. Prvé skúsenosti s katétrom sa už uskutočnili, ale ich význam sa ukáže až v najbližších niekoľkých rokoch.
TAVI (implantácia transcatheterovej aortálnej chlopne)
Ako alternatíva k chirurgickej výmene srdcovej chlopne získal v posledných rokoch význam rýchlo TAVI. Pri tejto metóde je nová srdcová chlopňa všitá do stentu (malá kostra). V zloženom stave sa to zavedie katétrom do polohy buď cez inguinálnu artériu, alebo dnes chirurgicky cez vrchol srdca v chorej aortálnej chlopni.
TAVI je zlatým štandardom pre pacientov so závažnou stenózou aortálnej chlopne a kontraindikáciami pre operáciu, ako aj pre pacientov s veľmi vysokým rizikom výmeny srdcovej aortálnej chlopne. Posledné štúdie tiež ukázali, že TAVI je prinajmenšom rovnocenný chirurgickému zákroku na otvorenom srdci, a to aj u pacientov s iba miernym operačným rizikom. Napriek výrazne vyššiemu rizikovému profilu celej skupiny pacientov s TAVI bola úmrtnosť v nemocnici v roku 2016 prvýkrát nižšia ako po výmene chirurgickej chlopne. Rozšírenie indikácie TAVI sa tiež dá očakávať u pacientov s nižším rizikovým profilom. Aby sa optimalizoval výber postupu - otvorená operácia srdca alebo TAVI - u pacientov so stredným rizikom, mal by tím Heart vykonať hodnotenie s prihliadnutím na anatomické a funkčné kritériá, ako aj na vek pacienta.
Na liečbu nedostatočnosti aortálnej chlopne je stále indikovaná chirurgická liečba. TAVI tu hrá iba podradnú úlohu. V určitých prípadoch však môže tím Heart prediskutovať možnosť rekonštrukcie aortálnej chlopne. Nevyhnutným predpokladom je vysoká úroveň znalostí v oblasti chirurgickej rekonštrukcie aortálnej chlopne.
Odborník: Vedecké poradenstvo a spracovanie: Prof. Dr. med. Wolfram Delius, Münc