LIEČBA VYSOKÉHO KRVNÉHO TLAKU V TEHOTNOSTI - telegram arznei
Až 9% vysoký krvný tlak je najčastejšou komplikáciou v tehotenstve. Hodnoty nad 140/90 mm Hg sa považujú za zvýšené a diastolický tlak 110 mm Hg a viac sa považuje za ťažkú hypertenziu. 1% až 2% žien už trpí vysokým krvným tlakom pred tehotenstvom alebo 20. týždňom a tiež po pôrode, čo sa preto označuje ako „chronické“. Skutočná tehotenská hypertenzia (neskorá gestóza) sa zvyčajne prejaví po 20. týždni a zmizne po narodení dieťaťa. Postihnuté sú 4% až 5% tehotných žien. Ďalším špecifickým ochorením v druhej polovici tehotenstva je preeklampsia, ktorú charakterizuje hypertenzia a proteinúria, z ktorých asi 2% trpia najmä prvorodičky.1
Pokiaľ vysoký tlak zostáva mierny až stredný (RR pod 160/110 mm Hg), matku a dieťa predstavuje malé riziko.2.3 Avšak ženy s chronickou hypertenziou majú zvýšené riziko preeklampsie (štepovej gestózy).3.4 Hypertenzia v tehotenstve môže byť prvým príznakom tohto niekedy život ohrozujúceho systémového vaskulárneho ochorenia.3 Tehotná žena s preeklampsiou je ohrozená mozgovým krvácaním, záchvatmi (eklampsia), pľúcnym edémom, poruchou zrážania krvi, zlyhaním pečene alebo obličiek. Jedinou kauzálnou terapiou je pôrod. U plodu môže mať placentárna nedostatočnosť za následok nedostatok kyslíka a spomalený rast. Zvyšuje sa riziko odlúčenia placenty a predčasného pôrodu.
NELIEČIVÉ OPATRENIA: Tehotné ženy s vysokým krvným tlakom by to mali mať ľahké. Prísny odpočinok v posteli sa vyžaduje zriedka.2 Nemá priaznivý vplyv na priebeh preeklampsie.1.3 Diéta s nízkym obsahom soli sa neodporúča. Nedostatok solí znižuje plazmatický objem, ktorý je už znížený u tehotných žien s hypertenziou.2.4 Počas tehotenstva sa tiež neodporúčajú nízkokalorické diéty na chudnutie. Ženy s preeklampsiou by mali byť hospitalizované.1
INDIKÁCIA A CIEĽ LIEČIVEJ TERAPIE: Uvidí sa, či tehotná žena s miernou hypertenziou bude mať z liečby úžitok.4 V roku 1990 americká konsenzusná správa odporúčala liečbu začínajúcu pri diastolickom tlaku 100 mm Hg.2 Iní autori považujú antihypertenzíva za indikované iba na diastolickej úrovni 105 až 110 mm Hg.5 Aby nedošlo k ohrozeniu prívodu krvi do rutinnej jednotky, nesmie sa tlak príliš znižovať. Pri preeklampsii by mali byť zamerané na diastolické hodnoty okolo 100 mm Hg.1 U žien s ochorením obličiek alebo s hypertrofiou ľavej komory sa treba vyhnúť hodnotám nad 90 až 95 mm Hg.1.5
Liečba je zameraná na prevenciu orgánových komplikácií, ako je cerebrálne krvácanie u matky. Terapeutický cieľ je odvodený z vysokotlakovej liečby u bežnej populácie a zo retrospektívnych štúdií s tehotnými ženami.4.5 Nie sú k dispozícii dostatočné dôkazy o tom, že dostupné antihypertenzíva môžu priaznivo ovplyvniť prívod krvi do plodu a rast plodu, zabrániť preeklampsii, zabrániť zhoršeniu preeklampsie alebo zabrániť predčasným pôrodom.1
VÝBER KOMPONENTOV VYSOKÉHO TLAKU: Väčšina skúseností a randomizované štúdie o chronickej hypertenzii u tehotných žien sú založené na centrálnom alfa blokátore, ktorý sa pri liečbe vysokým tlakom používa zriedka. Metyldopa (PRESINOL a kol.).4 Nie sú popísané účinky na ovocie. Metyldopa je jediný hypertenzívny liek, ktorého potenciálne dlhodobé účinky na deti boli skúmané v štúdiách. Do siedmich rokov veku sa nezistia žiadne nežiaduce účinky.5.10
Používatelia metyldopy však často pociťujú únavu, závraty a sucho v ústach. Ak ste v minulosti mali depresiu, je potrebné sa pôvodcovi vyhnúť. Je možné očakávať ohrozenie imunogénnou interferenciou, ako je hemolytická anémia, hepatitída, vaskulitída a ochorenia podobné lupus erythematosus. Priamy test COOMBS je pozitívny u 20% používateľov. Metyldopa sa stále považuje za liek voľby pri chronickej hypertenzii u tehotných žien alebo na dlhodobú liečbu preeklampsie, najmä v anglicky hovoriacich krajinách.5
Široko používaný pri vysokotlakovej liečbe pre tehotné ženy Beta-blokátory. Teratogénne účinky na ľudí neboli opísané.1 U novorodenca môže liečba matkou vyvolať bradykardiu, pokles krvného tlaku, hypoglykémiu a útlm dýchania. Pôrodníci a pediatri by mali byť informovaní o liekoch.10 Dieťa musí byť starostlivo sledované.
Atenolol sa neodporúča.5 To platí aj pre Propranolol (DOCITON a kol.). Neselektívny betablokátor bol okrem iného spájaný s nízkou pôrodnou hmotnosťou a zvýšenou perinatálnou úmrtnosťou.5
Škandinávsky workshop odporúča neselektívny beta blokátor Pindolol, ktorý má tlmiť srdcovú frekvenciu a objem cievnej mozgovej príhody menej kvôli vnútornej stimulačnej aktivite (ISA).1 Zdá sa, že blokátor, ktorý sa v tejto krajine používa zriedka, nemá podľa doterajších poznatkov nepriaznivý vplyv na plod. Neexistujú však rozsiahlejšie štúdie s pindololom alebo údaje o dlhodobom používaní v tehotenstve.
V anglicky hovoriacich a severských krajinách sa používa aj blokátor alfa a beta, ktorý už v Nemecku nie je k dispozícii Labetalol (Švajčiarsko: TRANDATE) odporúčané. Po užití chronickej hypertenzie od konca prvého trimestra nie je žiadny rozdiel od metyldopy. Po použití pri preeklampsii však štúdia odhalila zníženú hmotnosť novorodencov v porovnaní s kontrolnou skupinou, ktorá je prijatá iba do nemocnice.5
Dihydralazín (NEPRESOL a ďalšie), aj v iných krajinách Hydralazín (v TREPRESS), sa používa hlavne na parenterálnu akútnu liečbu výraznej hypertenzie počas tehotenstva, najmä pri preeklampsii.5 Vďaka rozsiahlym skúsenostiam sa tieto vazodilatanciá stále považujú za prostriedok voľby. Aby sa zabránilo prudkému poklesu krvného tlaku so zhoršením uteroplacentárneho prietoku krvi, je dávkovanie veľmi pomalé alebo kontrolované perfuzorom. Z dôvodu mutagénnych účinkov sa (di-) hydralazín nemá používať v prvom trimestri. Nie sú dôkazy o teratogénnych účinkoch na ľudí pri užívaní dihydralazínu počas organogenézy.10 Dlhodobé požitie per os je dnes pre tehotné ženy menej časté z dôvodu častejších rušivých účinkov. Bolesť hlavy a zvracanie môžu napodobňovať hroziacu eklampsiu.3.5 Zvýšenie prietoku krvi do maternice a placenty pozorované v predchádzajúcich štúdiách s dihydralazínom nebolo možné neskôr potvrdiť.10
Blokátory vápnikových kanálov nie sú vhodné pre prvý trimester gravidity z dôvodu teratogénnych účinkov pri pokusoch na zvieratách a nedostatočnej dokumentácie u ľudí.1.10 Jeden z najlepšie študovaných Nifedipín (ADALAT a kol.). Nezdá sa, že by blokátor kalciového kanála tlmil uteroplacentárny prietok krvi.5 Pri akútnej liečbe závažnej hypertenzie účinkuje neretardovaný nifedipín podobne ako parenterálny (di-) hydralazín v niekoľkých štúdiách.4.12.13 Avšak kvôli slabej ovládateľnosti poklesu krvného tlaku s možnými život ohrozujúcimi kardiovaskulárnymi následkami sa kapsuly nifedipínu už neodporúčajú pre krízy vysokého tlaku (porovnaj a-t 10 [1995], 97).14 Pri dlhodobom užívaní dihydropyridínov by sa mali používať formy s predĺženým uvoľňovaním. U žien s preeklampsiou, ktoré užívajú horčík na profylaxiu kŕčov, sa vyžaduje opatrnosť: Súčasný príjem blokátorov kalciových kanálov môže spôsobiť prudký pokles krvného tlaku1 (vrátane zápchy až po ileus). Dlhodobé údaje o liečbe chronickej hypertenzie retardovaným nifedipínom chýbajú.5 V neposlednom rade z dôvodu podozrenia na karcinogenitu (a-t 12 [1997], 128) považujeme antagonisty vápnika za rezervný prostriedok aj počas tehotenstva.
SPORENÉ A KONTRAINDIKOVANÉ PROSTRIEDKY: Diuretiká nie sú teratogénne.1 Teoretické záujmy - zníženie objemu plazmy - hovoria proti ich použitiu. Metaanalýza randomizovaných štúdií s celkovo viac ako 7 000 ženami nezistila pred desiatimi rokmi žiadne nepriaznivé účinky na plody.2 Chýbajú aktuálne údaje.1 Ak je krvný tlak pred tehotenstvom dobre kontrolovaný diuretikami pri chronickej hypertenzii, je možné liečbu pokračovať.4.5 Málokedy existujú dôvody na nábor počas tehotenstva (napr. Pľúcny edém). Pri preeklampsii a intrauterinnej retardácii rastu sa diuretiká považujú za kontraindikované.
Z dôvodu oligohydramniónu je zlyhanie obličiek u novorodencov a vrodené vývojové chyby zakázané ACE inhibítory počas tehotenstva.4 Ženy, ktoré otehotnejú počas jeho užívania, by mali byť okamžite prevedené na iné lieky na hypertenziu. Na základe skúseností s ACE inhibítormi tiež platí Antagonisty angiotenzínu II ako kontraindikované.5 Údaje o Alfa blokátory zatiaľ nestačí na odporúčania.
Po menších štúdiách a metaanalýzach to tak bolo vápnik (CALCIUM SANDOZ et al.) Propagované per os ako prevencia preeklampsie. V randomizovanej klinickej štúdii s viac ako 4 500 zdravými prvorodičkami nechránili 2 g vápnika denne pred tehotenskou hypertenziou, preeklampsiou alebo pôrodnými komplikáciami.17 Aj profylaxia Kyselina acetylsalicylová (ASPIRIN a kol.) Zlyhanie v dvoch veľkých randomizovaných štúdiách (porovnaj a-t 9 [1993], 90).4 horčík per os (MAGNESIUM VERLA atď.) sa tiež neodporúča na ochranu pred preeklampsiou (a-t 6 [1991], 51).1 V prípade manifestnej eklampsie sa však na tlmenie záchvatov na periférii parenterálne používa síran horečnatý (MG 5-SULFÁT atď.) (A-t 6 [1995], 57).
ZÁVER: Pri vysokotlakovej liečbe tehotných žien sa uprednostňujú dva inak zriedka používané staré lieky: metyldopa (PRESINOL atď.) Per os pre dlhodobý príjem a dihydralazín (NEPRESOL atď.) I.v. na akútnu terapiu. Metyldopa, ktorá sa osvedčila z hľadiska vývoja plodu, má nevýhodu častejších a - hoci len zriedka - potenciálne nebezpečných rušivých účinkov pre matku. Existujú protichodné odporúčania pre betablokátory, ktoré sú znesiteľnejšie pre tehotné ženy. Údaje o vplyve na uteroplacentárny prietok krvi a vývoj plodu sú nekonzistentné alebo chýbajú. Krátkodobé užívanie metoprololu (BELOC et al.) Vyzerá bezpečne. Škandinávska pracovná skupina odporúča pindolol (VISKEN a kol.). Atenolol (TENORMIN atď.) Sa neodporúča. Pri dlhodobom používaní pri chronickej hypertenzii je možné za rezervu po metyldope považovať aj relatívne dobre preštudovaný alfa a beta blokátor labetalol (Švajčiarsko: TRANDATE). Teratogénny účinok zatiaľ nebol preukázaný u žiadneho z antihypertenzív, ktoré sa dnes bežne používajú, takže náhodné požitie nie je známkou prerušenia tehotenstva.
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.