Liekom znižujúcim hladinu cholesterolu evolokumabom sa dosahuje regresia koronárnych artérií
Piatok 18. novembra 2016
Adelaid - Agresívne zníženie LDL cholesterolu inhibítorom PCSK9 evolokumabom viedlo v randomizovanej klinickej štúdii k čiastočnej regresii koronárnych plakov do 18 mesiacov. Výsledky boli prezentované na výročnom stretnutí American Heart Association v New Orleans a zverejnené v USA Дrteblatt (JAMA 2016; doi: 10.1001/jama.2016.16951).
Monoklonálna protilátka evolokumab môže (rovnako ako jej konkurenčný alirokumab) významne znížiť hladinu LDL cholesterolu. To platí aj pre pacientov, ktorí už pri liečbe statínmi dosahujú priaznivé výsledky. Účastníci štúdie GLAGOV (Globálne hodnotenie plakovej regresie s protilátkou PCSK9 meranou intravaskulárnym ultrazvukom) mali na začiatku štúdie priemerný LDL cholesterol 92 mg/dl.
Podľa kritérií platných v Európe by pre ne nebolo potrebné zintenzívňovať liečbu. Štúdia však požadovala, aby polovica pacientov dostávala okrem statínu aj subkutánnu injekciu evolokumabu v štandardnej dávke 420 mg každé štyri týždne. Ostatní pacienti boli liečení iba statínom. Subkutánne injekcie obsahovali iba soľný roztok. Štúdie sa zúčastnilo 968 pacientov v 197 centrách po celom svete (vrátane niektorých v Nemecku), u ktorých bola naplánovaná koronárna angiografia kvôli srdcovým príznakom.
Už po prvej injekcii evolokumabu došlo k významnému poklesu LDL cholesterolu, ktorý sa zachoval po ďalších injekciách. Priemerný LDL cholesterol bol 36,6 mg/dl. Podľa Stephena Nichollsa z South Australian Health and Medical Research Institute v Adelaide a spolupracovníkov ide o zatiaľ najnižšiu hodnotu skúmanú vo väčšej klinickej štúdii.
Cieľom agresívneho znižovania hladiny cholesterolu bola regresia koronárnych plakov. Preto sa pred začiatkom liečby a po 78 týždňoch uskutočnilo intravaskulárne ultrazvukové vyšetrenie. Ide o koronárnu angiografiu so špeciálnym srdcovým katétrom, ktorý je vybavený ultrazvukovou sondou a prijímačom. V obidvoch štúdiách sa objem plaku (ateróm) meral v rovnakom bode.
Zatiaľ čo exkluzívne ošetrenie statínmi (pri ktorom sa udržiavala počiatočná hladina LDL cholesterolu) došlo k miernemu zvýšeniu objemu aterómu o 0,05 percenta, plaky sa znížili o 0,95 percenta pri intenzívnom znižovaní cholesterolu. Rozdiel 1,0 percentuálneho bodu bol štatisticky významný s 95-percentným intervalom spoľahlivosti 0,64 až 1,8 percentuálneho bodu.
Účinok však nebol u všetkých pacientov rovnaký. Zmenšenie veľkosti sa dosiahlo u 64,3 percenta pacientov s evolokumabom. Len pri liečbe statínmi to bolo 47,3 percenta. Rozdiel 17,0 percentuálnych bodov bol tiež štatisticky významný s 95-percentným intervalom spoľahlivosti 10,4 až 23,6 percentuálnych bodov.
Štúdia ukazuje, že agresívne znižovanie LDL cholesterolu zvyšuje pravdepodobnosť regresie povlaku. Zdá sa, že regresia je väčšia, čím sú cieľové hodnoty nižšie. Pri hladinách LDL cholesterolu pod 20 mg/dl ustúpilo 81,2 percenta pacientov.
Najdôležitejšou otázkou teraz zostáva, či sú extrémne nízke hladiny cholesterolu z dlhodobého hľadiska bezpečné. To je prípad ľudí narodených s poruchou génu PCSK9, ktorí majú celoživotne nízke hladiny LDL cholesterolu. Zostáva zistiť, či to platí aj pre starších ľudí s poškodenými krvnými cievami. Skúsenosti zo štúdie sú pozitívne.
U pacientov sa nevyskytli žiadne myalgie ani zvýšenie pečeňových enzýmov alebo cukrovka typu 2, možné následky liečby statínmi. V súčasnosti nevyhnutným vedľajším účinkom však boli vysoké náklady na liek. Maloobchodná cena lekárne v Nemecku je viac ako 2 100 eur, čo je zhruba stonásobok ceny liečby statínmi.